Хронические болезни сердечной мышцы

Из различных форм хронических заболеваний миокарда наиболее часто встречаются: жировая инфильтрация (Lipomatosis cordis), жировая дегенерация и хронический интерстициальный миокардит. Последняя форма раньше была известна под различными другими названиями, как хронический миокардит, фиброзный миокардит, склеротический миокардит, кардиосклероз, фиброзная инфильтрация и фиброзная дегенерация. Жировая дегенерация и фиброзное перерождение часто поражают сердце одновременно, поэтому последнему заболеванию иногда дают название «фиброзно-жирового перерождения сердца».

Жировая инфильтрация

Под жировой инфильтрацией сердца понимают избыточное количество жира в тех местах, где он в небольшом количестве находится и в нормальных условиях, и отложение его в промежутках между пучками самих мышечных волокон.

Этиология. Наследственность, несомненно, играет известную роль. Болезнь чаще всего встречается у мужчин среднего и более пожилого возраста, редко наблюдается у детей и сравнительно редко у молодых взрослых людей; обычно находится в связи с общим ожирением, чрезмерным аппетитом, недостатком движений или упражнений при малом пользовании свежим воздухом. Расспрашивая больного об его обычном пищевом режиме, можно отметить злоупотребление пищей, особенно в отношении углеводов, жиров, алкогольных напитков, преимущественно пивом и сладкими винами, при этом, конечно, нарушается и общий метаболизм. Жировой инфильтрации также подвержены лица, страдающие такими болезнями легких, которые вызывают Нарушения со стороны легочного круга кровообращения, как эмфизема, цирроз легких, хронический фиброзный туберкулез легких.

Патологии. Патологический процесс располагается, главным образом, по разветвлениям сосудов, часто вызывая путем сдавления атрофию мышечных волокон. Обычно он резче всего выражен на правом желудочке. Отложение жира в начале происходит под эпикардом, а затем может дойти до суб-эндокардиальной ткани; в некоторых случаях мышечные волокна вследствие нарушения питания подвергаются настоящему жировому перерождению. При жировой инфильтрации обычно находят некоторые полости сердца расширенными, а часто также и гипертрофированными.

Симптомы. При жировой инфильтрации мы обычно имеем дело с тучным, мало подвижным субъектом, жалобы которого указывают на то, что имеется слабость сердечно-сосудистой системы. Физическое напряжение часто вызывает у него одышку, легкий цианоз, ощущение сдавления в груди, в то же время он легко потеет; появление одышки вместе с цианозом — один из наиболее постоянных отличительных признаков болезни. Больной легко устает после физических или умственных напряжений, часто при этом бывает головокружение и сильная слабость. Пищеварительные функции, как правило, мало нарушены, хотя, исследуя больного, можно иногда найти у него расширение желудка или увеличение печени. Отмечаются в некоторых случаях явления нервного характера или, наоборот, сонливое состояние, ослабление памяти, головная боль, В редких случаях наблюдается Чейн-Стоксово дыхание. Моча может выделяться в большом количестве, она бледной окраски, низкого удельного веса. Пульс бывает довольно характерным: почти всегда он учащенный, слабого наполнения, легко сжимаем, сосудистая стенка не уплотнена. Ho, с другой стороны, может иногда отмечаться и обратное — хорошее наполнение пульса, повышенное кровяное давление, уплотнение сосудистой стенки. Обычно пульс бывает правильным, хотя в некоторых случаях наблюдают то или иное нарушение ритма. Если нет гипертрофии, сердечный толчок ослаблен, в противном случае он имеет распространенный диффузный характер и усилен, при этом можно заметить пульсацию на шее. В результате дилятации или гипертрофии область сердечной тупости вообще бывает увеличенной. При аускультации находят тоны сердца глухими, низкого тона и ослабленными, особенно первый тон, который при дальнейшем развитии болезни может стать еле доступным выслушиванию; объясняется это обстоятельство не только слабостью левого желудочка, но и чрезмерным утолщением грудной стенки, почти всегда наблюдаемым в таких случаях. Шумы обычно не отмечаются, но иногда выслушивается нежный шумок на митральном или трехстворчатом клапане, образующийся вследствие расширения сердца. В дальнейшем, с прогрессированием болезни, могут появиться симптомы отека легких, обнаруживаются отеки на нижних конечностях, мочи становится мало, она насыщенножелтого цвета, содержит белок.

Диагноз. Жировую инфильтрацию можно распознавать на основании признаков недостаточности сердечно-сосудистой системы при слабом толчке и ослаблении сердечных тонов, обнаруживаемых у субъекта с общим ожирением.

Прогноз. При решении вопроса о прогнозе нужно обращать внимание на семейное предрасположение ожирению, возраст больного, его личные привычки, а также на его готовность подвергнуться надлежащему лечению. При выполнении больным соответствующих терапевтических предписаний прогноз вообще благоприятный, тогда как в противном случае болезнь склонна к прогрессированию. Внезапная смерть вследствие паралича или разрыва сердца хотя и реже наблюдается, чем при жировой дегенерации, но все же случается, что фатальный исход может наступить также во время какого-либо острого заболевания или же в результате хирургической операции при хлороформировании. Как уже было указано, при длительном наблюдении жировой инфильтрации может развиться жировая дегенерация.

Лечение. Лечение, главным образом, состоит в назначении соответствующей диэты, в правильном опорожнении кишечника, в то же время больному предписывают широко пользоваться свежим воздухом, заниматься гимнастикой по тщательно выработанному плану, применяют также и другие мероприятия, имеющие целью избавить больного от избытка жира. Количество потребляемой пищи следует уменьшить до известной степени, сладкие и содержащие крахмал, а равно мучные блюда сократить до минимума, соответственным образом ограничивают потребление хлеба; пища должна быть по преимуществу азотистой; есть больной должен не спеша, тщательно разжевывая пищу. За время приема пищи запрещают пить много жидкости, разрешая ее в ограниченном количестве в промежутках между приемами пищи. Я обычно в таких случаях рекомендую выпивать медленно глотками один стакан теплой воды утром натощак, за час до завтрака, второй стакан — на ночь, перед сном и, пожалуй, еще один стакан за час до обеда. Алкоголя лучше совсем избегать, если же это по чему-либо невозможно, то дают больному небольшие количества хлебной или виноградной водки; вместо пива рекомендуются умеренные количества красного вина или портвейна. Очень полезны регулярные упражнения на открытом воздухе: прогулка пешком, верховая езда, катание на велосипеде, а также некоторые неутомительные подвижные игры. Как подспорье к ним, можно советовать больному дома заниматься гимнастикой с помощью гантелей небольшого веса (2—3 фунта). Систематические регулярные упражнения особенно полезны в случаях незначительной слабости сердца, обусловленной жировой инфильтрацией. По-моему, обыкновенные простые движения, по крайней мере в большинстве случаев, лучше действуют, чем применяемая в Наугейме гимнастика с сопротивлением. Из различных систем я лично предпочитаю шведскую гимнастику. Некоторые формы гимнастических упражнений в известных случаях можно разрешать даже больному, находящемуся в постели. Лучше всего, если больной проделывает упражнения на открытом воздухе. В отношении различных форм физических упражнений нужно следить прежде всего за тем, чтобы они не требовали большого напряжения со стороны больного, затем, чтобы они совершались с постепенным, последовательным нарастанием и, наконец, чтобы больной прекращал их тотчас, как только заметит какие-либо признаки сердечного расстройства. В некоторых случаях приносит пользу общий массаж, иногда полезна пребыванье на курорте с углекислыми источниками.

Жировая дегенерация

При жировой дегенерации мышечные волокна в большей или меньшей степени замещаются жировой тканью.

Этиология. Болезнь чаще наблюдается у мужчин, причем наследственность играет известную роль. Хотя заболевание может встречаться в любом возрасте, но обычно бывает у людей среднего и пожилого возраста. Жировую дегенерацию сердца находят при болезнях крови, особенно при пернициозной анемии и лейкемии, иногда при скорбуте, гемофилии и диабете. Причиной ее. могут быть также химические яды, особенно алкоголь, фосфор, мышьяк, сурьма, свинец, острые инфекции — тиф сыпной, брюшной, дифтерия, рожа, оспа, ceптицемия, пневмония, инфлюэнца, так же, как и кахектические состояния, как последствие рака, туберкулеза, длительных нагноений и других истощающих болезней. Из других этиологических моментов можно указать на подагру и хронический нефрит (аутоинтоксикация продуктами, задерживающимися в организме), хронический венозный застой при митральных поражениях и тех легочных заболеваниях, какие нарушают легочное кровообращение, долго существующий порок с дилятацией сердца. Заметим, что фосфор даже в малых количествах уже в течение нескольких дней может вызвать дегенерацию сердечной мышцы.

Патология. Болезнь может захватить все сердце или чаще ограничивается определенными участками. И в тем и в другом случае желудочки больше поражаются, чем предсердия, причем левый желудочек чаще правого; процесс захватывает также m. papillares и мышечную ткань непосредственно под эндокардом. Сердце может быть неувеличенным — при чистой дегенерации оно бывает даже меньше нормального. В этом отношении нужно сказать, что жировая дегенерация может наблюдаться одновременно или вслед за дилятацией или гипертрофией сердца, но, с другой стороны, расширение может наступить и после жирового перерождения сердечной мышцы. Сердце приобретает более мягкую консистенцию, становится дряблым, легче разрывается. Цвет его бывает однообразно бледно-желтоватым, светло-желтым или желтовато-бурым — так называемый цвет «увядших листьев» (faded leaf). Так как процесс больше захватывает отдельные участки сердечной мышцы, то, в общем, получается полосатый, пятнистый вид, но сходству получивший название — «грудь дрозда» или «полосатость пестрой кошки» (тигровое сердце). При микроскопическом исследовании срезов, окрашенных осмиевой кислотой, внутри мышечных волокон можно видеть мелкие жировые шарики, оболочка которых от осмиевой кислоты приобретает черный цвет.

Симптомы. В большинстве случаев клиническая картина носит неопределенный, неясный характер, а иногда вся болезнь протекает скрыто, пока не наступит фатальный исход в результате паралича сердца, грудной жабы или какой-либо другой причины. Наружный вид у больного бывает различный и находится в зависимости от основной болезни, например, при пернициозной анемии обращает на себя внимание бледная, восковидная окраска кожи лица, в других случаях, наоборот, отмечается небольшой румянец или даже синюшность; могут наблюдаться складки кожи на лице (arcus senilis), похолодание конечностей, понижение температуры тела. Самыми обычными симптомами являются: одышка, некоторая синюшность лица и, пожалуй, еще головокружение и учащение пульса, появляющиеся прн физическом напряжении, из них одышка при физических усилиях — наиболее ранний и стойкий признак; в некоторых случаях к этим явлениям присоединяются еще неприятные ощущения в области сердца, даже настоящая боль, хотя следуем сказать, что сердечные боли обычно не составляют главной отличительной черты болезни, за исключением только случаев, где жировая дегенерация сердца сопровождается грудной жабой, что бывает довольно редко. Иногда больной жалуется на слабость п общую усталость.

Пищеварение обычно нарушено, что проявляется отсутствием аппетита, давлением под ложечкой после еды, атонией желудка и кишок с образованием газов, вялым пищеварением, иногда катарральным состоянием желудочно-кишечного тракта. Часто обнаруживаются имеющие большое диагностическое значение мозговые симптомы, обязанные своим возникновением недостаточному кровоснабжению головного мозга — в виде легкого, скоропреходящего головокружения, ослабления памяти, быстрого утомления при умственном напряжении; иногда больной жалуется, что он не испытывает освежения после сна или, наоборот, страдает бессонницей, повышенной раздражительностью, могут появляться даже симптомы резкого умственного расстройства.

Наблюдаются даже обморочные состояния или временные эпилентиформные приступы, весьма напоминающие petit mal. Обморочные состояния бывают довольно часто, сопровождаясь в некоторых случаях довольно продолжительной потерей сознания, симулируя апоплектиформный припадок, но без последующего паралича. Во время обморочных или эпилентиформных приступов может наблюдаться одновременно и резкая брадикардия — иными словами, обнаруживается синдром Adams-Stokes’а. Нередко обращают на себя внимание частые вздохи и зевота больного, иногда бывает и Чейн-Стоксово дыхание, встречающееся чаще уже в более поздних стадиях болезни и притом наступающее в большинстве случаев ночью, во время сна. Моча обычно низкого удельного веса, нередко содержит белок и цилиндры.

В иных случаях на нижних конечностях, у лодыжек, отмечаются отеки, но общая водянка вообще бывает редко, если только нет сильной дилятации сердца.

Пульс почти всегда обнаруживает те или иные изменения; частота пульса в различных случаях подвергается большим колебаниям. В более острых формах болезни пульс бывает учащен, в более же хронических случаях, особенно у стариков, наоборот, — наблюдается брадикардия, иногда довольно значительная. Пульс обычно слабый, кровяное давление понижено Ритм пульса может быть вполне правильным, но иногда обнаруживает те или иные уклонения. Сосудистые стенки нормальны в острых случаях или же представляются уплотненными, как это обычно бывает у стариков.

Верхушечный толчок при осмотре нельзя обнаружить, а иногда он и не прощупывается; если он и бывает, то в большинстве случаев очень слабый и при ощупывании рукой получается впечатление легкого, очень слабого удара. Стокс (Stokes) отметил, что иногда толчок можно ощупать вблизи левого края нижнего грудинного конца. Обычно верхушечный толчок оказывается немного смещенным кнаружи. Область сердечной тупости вообще увеличена, но не сильно, если только не произошло значительного расширения сердца и нет гипертрофии.

При аускультации первый тон почти всегда бывает коротким, быстрым, несколько ослабленным, а в позднейшем периоде болезни он почти не слышен у верхушки, но может быть обнаружен у левого края нижнего конца грудины. При быстрой деятельности сердца может получиться явление, напоминающее ритм плода. На двустворке и трехстворчатом клапане иногда выслушивается систолический шум — это бывает особенно в тех случаях, когда причиной жировой дегенерации сердца послужила анемия или одна из острых инфекционных (болезней.

Диагноз. Распознать жировую дегенерацию сердца часто бывает чрезвычайно трудно, так как клиническая картина, как уже указывалось, в большинстве случаев довольно неопределенна, а в немногих случаях болезнь все время остается скрытой, пока не наступает фатальный конец. Часто нам приходится лишь высказывать предположение о существовании жировой дегенерации при отсутствии в то же время возможности с уверенностью настаивать на данном диагнозе

Складки кожи на лице — так называемые arcus senilis — сами по себе не имеют никакого диагностического значения, но приобретают некоторую ценность в связи с имеющимися другими симптомами. Чейн-Стоксово дыхание не патогномонично для жировой дегенерации, так как оно встречается также при фиброзной дегенерации, заболеваниях аорты, при уремии и мозговых поражениях. При постановке диагноза имеют существенное значение следующие моменты: этиологический фактор, отсутствие порока сердца, одышка и цианоз при физических напряжениях, симптомы грудной жабы, мозговые явления, особенно обморочные и эпилептиформные состояния, малого объема пульс при низком кровяном давлении, ослабленный сердечный толчок, увеличение сердечной тупости и, наконец, описанные выше изменения сердечных тонов.

По мнению некоторых клиницистов, дифференциальный диагноз между жировой и фиброзной дегенерацией невозможен: добавим к тому же, что оба заболевания часто встречаются вместе. Тем не менее и здесь есть некоторые данные, позволяющие до некоторой степени отличить одно заболевание от другого. Постоянная общая слабость больного, Чейн-Стоксово дыхание, апоплектиформные приступы, общее тяжелое состояние больного, заставляющее думать о печальном исходе и наступающее еще до появления резкой синюхи, общей водянки и других симптомов ослабления правой половины сердца — все это говорит больше за жировую дегенерацию сердца. Кроме того, при фиброзной форме дегенерации миокарда пульс обычно более частый и сильный, кровяное давление нормально или повышено, сосудистые стенки уплотнены, большее расширение границ сердца, второй тон на аорте акцентуирован. С точки зрения дифференциального диагноза не следует упускать из виду, что жировая дегенерация может так же произойти на почве длительной гипертрофии, зависящей от того или иного порока клапана.

При дифференцировании жировой дегенерации от порока с недостаточностью сердца опорой может служить история развития болезни вместе с шумами, характерными для различных поражений клапанов. Например, при митральных пороках гипертрофия более резкая и, если имеется недостаточность сердца, то клиническая картина указывает на хронический венозный застой, что при жировой дегенерации наблюдается сравнительно редко, при этом в первом случае сильнее выражено и расширение сердца.

Прогноз. В общем, предсказание при жировой дегенерации нужно считать плохим, поскольку она является одной из наиболее частых болезней, заканчивающихся внезапной смертью. Тем не менее, продолжательность жизни при ней может варьировать от нескольких месяцев до многих лет. Для решения вопроса о вероятной продолжительности жизни имеют значение, на ряду с прочими, следующие данные, почерпнутые из практики. Если болезнь развивается на почве жировой инфильтрации, то больной может просуществовать много лет. При острых формах жировой дегенерации, вызванных, например, острой инфекцией или анемией, предсказание на ближайшее время нужно считать плохим, особенно, если рано обнаруживается недостаточность сердца, но в конечном итоге прогноз может быть и благоприятным; в случаях дифтерии предсказание обычно неопределенное. При хронических формах ближайший прогноз более благоприятный, но отдаленный, не так хорош, но и в этих случаях больной может прожить еще несколько лет, если может вести строго регулярный образ жизни.

Печальный исход наступает от постепенно нарастающей или быстро развивающейся сердечной недостаточности. В большинстве случаев, однако, наблюдается внезапная смерть больного в зависимости от паралича сердца, грудной жабы или разрыва сердца; последнее, впрочем, чаще встречается не при жировой, а при фиброзной дегенерации сердца.

Лечение. Лечение жировой дегенерации сердца такое же, как и при хроническом интерстициальном миокардите.