Трепетание предсердий

Выражение «трепетание предсердий» впервые введено в клинику Джолли и Ричи; оно означает такое патологическое состояние, при котором происходит резкое учащение ритмических, координированных сокращений предсердий. Трепетание предсердий, воспроизведенное экспериментально Мек Уиллямом в 1887 году, теперь встречается в клинике, как нередкое заболевание. Временные приступы трепетания предсердий, по-видимому, составляют громадное большинство случаев пароксизмальной тахикардии с правильным ритмом или с pulsus alternans.

Сущность трепетании предсердий. Как уже было сказано, сокращения предсердии очень часты — от 180 до 380, чаще всего от 280- 300 в минуту. Желудочки сокращаются в разных случаях с различной скоростью, зависящей, с одной стороны, от частоты сокращений предсердий, а с другой — от способности атрио-вентрикулярного пучка получать и передавать импульсы, посылаемые предсердием. За редкими исключениями желудочек сокращается в ответ на стимул, получаемый от предсердия совершенно нормальным путем; полная блокада сердца, как в первом случае, сообщенном Джолли и Ричи, наблюдается редко. В большинстве случаев, однако, желудочек не отвечает на каждое сокращение предсердия — имеется частичная блокада. Соотношение между ритмом предсердий и желудочков обычно бывает однообразное и неизменяющееся, варьируя в пределах 5:1=2:1, может быть и 3:1 или 4:1. Ho иногда наблюдается внезапное и быстрое изменение одного соотношения на другое. В некоторых случаях желудочек в ответ на сокращение предсердий сокращается все время через неправильные промежутки — это вызывает неправильный ритм пульса. Появляется и прекращается трепетание предсердий быстро, внезапно» Продолжительность самого заболевания у различных лиц, равно как длительность отдельных приступов у одного и того же больного колеблется в довольно широких пределах. Заболевание может продолжаться лишь очень короткое время и никогда больше не повториться, но может продолжаться много часов, дней, недель и даже несколько лет, прекращаясь и вновь появляясь через некоторые промежутки времени; иногда трепетание предсердий сменяется нормальным ритмом, с последующим появлением мерцания предсердий, что я иногда наблюдал в результате лечения наперстянкой, но может быть и независимо от последней. Таким образом, может возникнуть чередование мерцания предсердий, нормального ритма и трепетания предсердий, причем смена одного состояния на другое происходит внезапно и очень быстро и совершается изо дня в день или даже через несколько мгновений, но в конце концов прочно устанавливается то или иное патологическое состояние. Иногда в случае трепетания предсердий в результате одновременно существующей частичной блокады сердца число сокращений желудочков находят уменьшенным — это бывает при лечении наперстянкой, но может быть и без нее.

Влияние, оказываемое трепетанием предсердий на сердца. Это влияние находится в зависимости от частоты ритма желудочков и от неповрежденности миокарда. При учащенном ритме желудочков и значительном поражении сердечной мышцы трепетание предсердий сильно угнетает функциональную способность сердца, способствуя часто появлению расширения сердца, отеков и других признаков сердечной недостаточности.

Этиология. Еще слишком рано с уверенностью говорить об этнологии заболевания; возможно, что здесь почти такая же, как и при мерцании предсердий. Хотя трепетание предсердий и наблюдалось в очень раннем возрасте, например, у пятилетнего ребенка, но обычно оно встречается во второй половине жизни, чаще всего у мужчин и, по-видимому, в большинстве случаев связано с дегенеративными изменениями миокарда.

Симптомы. Вслед за возникновением трепетания предсердий симптомы развиваются медленно и постепенно или наступают сразу, причем больной может замечать наступившее изменение в деятельности сердца, но может его и не чувствовать. He считая жалоб на сердцебиение, симптомы вообще могут совершенно отсутствовать, что зависит от ритма желудочков, состояния неповрежденности сердечной мышцы и от продолжительности болезненного состояния. Если миокард находится в сравнительно хорошем состоянии и нет резкого учащения ритма желудочков, то в течение известного периода времени лишь отмечается умеренная одышка или другие явления сердечной недостаточности, наступающие при физических напряжениях; при сильном же учащении деятельности желудочков сильно страдает функциональная способность сердца; ecли это учащение значительно и в сердечной мышце имеются патологические изменения, то появляются уже такие признаки недостаточности сердца, как расширение его границ и отеки.

В большинстве случаев, где трепетание предсердий наблюдается уже некоторое время, отмечаются симптомы сердечной недостаточности; если последние наблюдались и раньше, то с наступлением трепетания предсердий они усиливаются, пока наконец, не появляются признаки тяжелых форм сердечной несостоятельности. При резком учащении ритма желудочков, в виду того, что из желудочка с каждой систолой поступает недостаточное количество крови, иногда наблюдаются симптомы анемии головного мозга: появляется головокружение, время от времени бывают приступы слабости и даже полная потеря сознания. При длительном существовании трепетания предсердий нередкое явление представляет и Чейн-Стоксово дыхание. Частота и ритм артериального пульса в различных случаях трепетания предсердий и даже в разное время у одного и того же больного подвержены большим колебаниям. Когда желудочек отвечает на каждое сокращение предсердия, то получается чрезмерное учащение ритма желудочков, так что для определения его необходимо прибегать к графическим методам регистрации. В преобладающем числе случаев, однако, имеется частичная блокада сердца и при обычном соотношении ритмов 2:1 определяют частоту сокращений желудочков в 140—150 в минуту. В некоторой части случаев с парциальной блокадой число сокращений желудочков увеличено не так сильно и при соотношении 4:1 может быть даже брадикардия, как при полной блокаде сердца. Если соотношение между ритмом предсердий и желудочков постоянно и однообразно, то ритм артериального пульса бывает правильным, но, если частота сокращений желудочков превышает 150 в минуту, может быть pulsus alternans. Если желудочек в ответ на сокращение предсердий сокращается, как это нередко бывает, через неодинаковые промежутки времени, то и ритм пульса будет неправильный; эта неправильность ритма иногда бывает резко выраженной, так что сфигмограмма получается сходной со случаем мерцания предсердий, и для дифференциального диагноза приходится тщательно изучать полученные кривые.

При наружном осмотре шеи яремные вены бывают расширены и не обнаруживают никаких заметных пульсаций; иногда же можно видеть на них чрезвычайно быстрые колебательные движения. Сердечная тупость может быть увеличена, что указывает на расширение сердца. Если до возникновения трепетания у верхушки сердца был митрального происхождения шум, то он часто ослабевает и становится почти неслышным— при сильно учащенной деятельности желудочков; это относится главным образом к пресистолическому шуму при стенозе левого венозного отверстия. В зависимости от того, отвечает ли желудочек на каждое сокращение предсердия и смотря по степени сердечной блокады, кривая пульса яремной вены имеет различный внешний вид. В первом случае обычно имеется одиночная волна (рис. 130). Если же ответные сокращения желудочка происходят с альтернациями, то желудочек то отвечает на сокращение предсердия, то нет, то на каждое сокращение желудочка приходятся две волны в пределах одного сокращения (рис. 131 и 132).

При ритме 3:1 пульс яремной вены может иметь вид, сходный с нормальной деятельностью сердца, и в этом случае для установки диагноза обязательно требуется электрокардиографическое исследование. Как уже отмечалось, полная блокада сердца редко встречается при трепетании предсердий.

Диагноз. Диагноз, основанный на обнаружении чрезвычайно частых сокращений предсердий, часто бывает невозможно установить без полиграфа или электрокардиографа; в некоторых же случаях одного полиграфа для точного распознавания недостаточно, необходима электрокардиограмма. Предположение о наличии трепетания предсердий должно возникать всякий раз, когда больной жалуется на появляющиеся внезапно без видимых причин приступы сердцебиений или быстро наступающую при напряжениях одышку и другие явления сердечной недостаточности, особенно, если при этом пульс сохраняет правильный ритм.

Трепетание предсердий нужно отличать от тахикардии с нормальным ритмом. В последнем случае на флебограмме волна а ложится на волну v предыдущего сердечного цикла, благодаря тому, что вследствие сильного учащения деятельности сердца происходит укорочение диастолы желудочка; если в этих случаях выслушивался раньше вызываемый систолой предсердий пресистолический шум, то он обыкновенно исчезает с наступлением тахикардии; однако, нужно помнить, что при сильно учащенной деятельности сердца резкая пульсация яремных вен и исчезновение митрального происхождения пресистодического шума не указывает обязательно на возникновение неправильного ритма сердечной деятельности.

Если тахикардия обязана своим возникновением неправильному ритму сердца и ритм желудочков при этом регулярный, то данный случай, по всей вероятности, относится к трепетанию предсердий; если же деятельность желудочков нерегулярна, то это может быть или мерцание предсердий или экстрасистолы. Hужно в этом отношении отметить, что в случае трепетания предсердий при внимательном изучении сфигмограмм и, несмотря даже на заметно неправильный ритм желудочков, всегда находят, что пульсовые удары состоят из групп одинаковой продолжительности, чего никогда не бывает при мерцании и предсердий.

Для дифференциального диагноза в указанных случаях полиграф и электрокардиограф оказывают существенную помощь. Нужно также стараться не смешивать с трепетанием такие случаи мерцания предсердий с резкой учащенной деятельностью желудочков, где, однако, неправильность ритма последних лишь слабо выражена.

Легко упустить те случаи трепетания предсердий, где соотношение ритмов постоянно равно 3:1=4:1, где, следовательно, если и имеется учащение деятельности желудочков, то лишь небольшое — здесь нельзя обойтись без полиграфа или электрокардиографа.

Прогноз. Предсказание при трепетании предсердий находится в зависимости от частоты и продолжительности приступов, от скорости сокращений желудочков, состояния миокарда, клапанов и сосудов, а также от эффекта действия на болезнь наперстянки и хинидина. Если уже появилось трепетание предсердий, то оно имеет наклонность время от времени повторно возобновляться Как уже было указано, влияние болезни на сердце находится в зависимости, с одной стороны, от состояния сердечной мышцы, а, с другой, от частоты сокращений желудочка. Приступы с потерей сознания всегда опасны, особенно у больных с резко выраженной недостаточностью сердца.

Лечение. Подвергается анализу этнология случая. Если приступы преходящи, временны, то лечение такое же, как и пароксизмальной тахикардии. Если же припадки продолжительны или болезнь установилась прочно, прибегают к тем или иным мерам из обычно применяемых к различным формам сердечных расстройств. Помимо этого, лечение сводится к назначению наперстянки или других средств ее группы и хинидина. В последнее время из находящихся под моим наблюдением больных я в шести случаях с успехом проводил лечение наперстянкой по способу, описанному ранее, которого я и придерживаюсь в настоящее время. Если бы он не дал результата, можно применять наперстянку по какому-либо другому методу. Если все-таки не получается желанного эффекта, то назначают хинидин.