Прогноз при болезнях сердца

Предсказание при поражениях сердца имеет огромное значение, но часто представляет большие трудности. Естественно, что сам больной и его близкие беспокоятся по поводу болезни и вправе ожидать основанного на всестороннем обсуждении случая ответа на ряд существенных вопросов, как, например, о вероятной продолжительности жизни, о возможности для больного в дальнейшем вести более или менее нормальное существование, а также о его способности к труду. Это вполне естественное желание иметь верные данные об исходе болезни должно быть по возможности удовлетворено, иначе могут возникнуть последствия, вредно отражающиеся и на самочувствии больного и даже на общем состоянии его здоровья. К сожалению, в массе существует стремление считать, что все решительно заболевания сердца имеют очень серьезное значение, в результате чего во многих случаях возникает совершенно напрасная тревога.

Стремясь получить более или менее надежные данные для прогноза, в каждом случае сердечного заболевания необходимо обращать внимание, помимо других, также и на следующие пункты: анамнестические данные о родственниках, возраст, пол, профессия, образ жизни, социальные условия, локализация, характер, распространение и способ происхождения страдания, его продолжительность, состояние миокарда; затем необходимо выяснить, прогрессирует ли болезнь, какова степень слабости сердца, возможна ли внезапная смерть, чем вызван настоящий болезненный приступ, сколько было раньше приступов, каково общее состояние здоровья больного, есть ли какие-либо осложнения основного заболевания и, наконец, как больной реагирует на лечение.

В отношении семенного анамнеза следует особенно отмечать, не страдали ли другие члены семьи какими-либо сердечно-сосудистыми расстройствами, затем нужно также выяснить среднюю продолжительность жизни в семье и конституциональные особенности. Возраст больного имеет большое значение: при сердечном заболевании у пожилых лиц, а также в раннем периоде жизни прогноз менее благоприятный, чем в среднем возрасте. У сердечных больных детей это объясняется тем, что в период активного роста сердце обладает пониженной способностью подвергаться компенсаторным изменениям, так как некоторые формы сердечных болезней оказывают вредное влияние на общее как физическое, так л умственное развитие; кроме того, ревматического происхождения эндокардит, нередко сопровождающийся перикардитом, также создает опасность повторного поражения сердца. Внезапная смерть, однако, в раннем возрасте наблюдается очень редко. У пожилых лиц компенсаторная приспособляемость сердца значительно уменьшена; к тому же здесь нередки дегенеративные процессы, а также присоединяющиеся заболевания других органов. Рассматривая в общем все случаи сердечных поражений, нужно сказать, что прогноз у женщин лучше, чем у мужчин. Объясняется это, между прочим, тем, что женщины меньше подвергаются физическому и умственному напряжению, у них относительно чаще наблюдаются митральные, а не аортальные поражения, кроме того, у них сравнительно редко бывает дегенерация сердечной мышцы и поражение венечных сосудов. Ho, с другой стороны, у женщин чаще встречается стеноз левого венозного отверстия, общие явления у них при наступлении половой зрелости выражены резче, чем у мужчин, кроме того, нужно принять также во внимание опасности для сердца, связанные с беременностью и родами. Некоторые профессии, а также определенный образ жизни, связанный с очень большим физическим или умственным напряжением, на ряду с нездоровыми привычками как чрезмерная еда или питье ухудшают прогноз. Точно также прогноз становится гораздо менее благоприятным, если больной, когда это признано необходимым, не может переменить вредную профессию на более подходящую, пли, если он вынужден жить в плохих гигиенических условиях в отношении питания, свежего воздуха, надлежащего отдыха, столь необходимого для сердечного больного; или же, если больной после проведенного курса лечения снова возвращается в неблагоприятную обстановку. По-видимому, не подлежит сомнению, что при аортальных поражениях предсказание менее благоприятно, чем при митральных поражениях, а при болезнях, захватывающих два клапана, — хуже, чем при поражении одного. Нелегко, конечно, расположить в порядке относительной тяжести различные заболевания, поражающие разные клапаны но, насколько мне это позволяют мои наблюдения над четырьмя видами хронических болезней клапанного аппарата, я считаю возможным расположить их по степени тяжести в таком порядке: недостаточность полулунных клапанов аорты, сужение левого венозного отверстия, сужение аорты и недостаточность двустворки. В отношении сужения аорты необходимо, однако, оговориться: если сужение аорты является результатом предшествовавшего острого эндокардита, то прогноз благоприятнее, чем при сужении левого венозного отверстия и, наоборот, он серьезнее, если сужение аорты вызывается с самого начала хроническим эндокардитом. На ряду с другими признаками в оценке данного сердечного заболевания имеют значение размеры сердца и изменения в характере пульса. Что касается болевых ощущений, то нужно заметить, что боль в сердечной области не указывает обязательно на природу или тяжесть патологических явлений: она может быть резко выраженной у субъектов с незначительными поражениями и, наоборот, может быть ничтожной при тяжелых заболеваниях сердца.

Рассматривая все заболевания сердца, нужно, в общем, сказать, что с точки зрения прогноза заболевания, обязанные своим происхождением предшествовавшему острому эндокардиту, не так серьезны, как вызываемые с самого начала хроническим эндокардитом, так как и последнем случае сердечное страдание приходится на более поздний период жизни, обычно прогрессирует и сплошь и рядом сопровождается перерождением сердечной мышцы. С другой стороны, не следует забывать, что при поражениях, обусловленных перенесенным острым эндокардитом, последний может возобновляться повторно (endocarditis recurrens), ведя к последующему сморщиванию клапана. Если болезнь существует уже давно и общее состояние больного остается довольно хорошим, то можно с известной осторожностью считать прогноз благоприятным.

При решении вопроса о прогнозе при сердечной болезни важно также определить состояние сердечной мышцы и выяснить вопрос, является ли болезнь стационарной или прогрессирующей.

Степень сердечной слабости, конечно, имеет большое значение; здесь, между прочим, нужно обращать внимание на следующее: характер и тяжесть субъективных симптомов; частоту сокращений сердца — во время покоя и после физического напряжения — объем и силу пульса, силу верхушечного толчка, следует затем выяснить, есть ли вторичная дилятация, каков характер сердечных тонов и шумов, каково число дыханий, объем печени и распространенность отеков.

Считаю нелишним сгруппировать здесь вкратце клинические признаки, соответственно четырем степеням сердечной слабости, именно — легкой, умеренной, тяжелой и чрезвычайной.

Легкая степень слабости сердца. Небольшая одышка, сердцебиение, утомляемость и иногда боли в области сердца при напряжениях, которые раньше производились больным без этих явлений.

Умеренная степень. Одышка, сердцебиение, иногда цианоз при некоторых напряжениях, как быстрая ходьба по ровной поверхности, припухлость у лодыжек к вечеру, некоторое учащение пульса при покойном состоянии, небольшое увеличение печени.

Тяжелая степень. Одышка, наступающая при всяком легком усилии, как ходьба обычным медленным шагом по ровному месту, или даже при перемене положения в постели; цианоз даже и в покойном состоянии; значительные отеки на нижних конечностях — при митральных поражениях и менее выраженные при неосложненных аортальных пороках, значительная тахикардия даже и в покойном состоянии, умеренное увеличение печени, альбуминурия, orthopnoe, сердечная астма.

Крайняя степень. Постоянная одышка, тяжелое dyspnoe при легком усилии; ясно выраженный цианоз даже в покое, общая водянка (в случаях митральных пороков) и значительный отек нижних конечностей (при неосложненных пороках аорты), водянка серозных оболочек, значительное увеличение печени, pulsus alternans при отсутствии резко выраженной тахикардии. При angina pectoris с прогностической точки зрения очень важно выяснить, как легко вызывается боль и наблюдается ли она при покойном состоянии.

Что касается опасности внезапной смерти при болезнях сердца, то фатальный исход наступает обычно при жировой или фиброзной дегенерации сердечной мышцы; нередко — при грудной жабе; при болезнях же клапанного аппарата — чаще всего при недостаточности клапанов аорты. Другая причина внезапной смерти — полное или быстрое закрытие просвета венечной артерии или одной из главных ветвей.

Исследуя больного, с точки зрения прогноза необходимо каждый раз выяснять, вызвано ли настоящее его болезненное состояние какими-либо временными причинами (чрезмерное физическое или умственное напряжение), преходящими заболеваниями (острый бронхит) или же симптомы болезни развивались постепенно без наличия указанных причин; в последнем случае прогноз серьезнее.

Прогноз зависит также от общего состояния здоровья больного и от наличия или отсутствия осложнений, как малокровие, бронхит, повышенное кровяное давление, заболевание почек и др. Наконец, при прогнозе принимается во внимание и то, как больной реагирует на лечение. Например, возьмем случай мерцания предсердий с клиническими признанами тяжелой сердечной слабости. Здесь ничего нельзя сказать о будущем состоянии больного, пока не будет назначен дигиталис в больших дозах.

Рассмотрев здесь различные вопросы, возникающие в связи с прогнозом, нам не нужно будет в дальнейшем возвращаться к тому же предмету при обсуждении прогноза при каждом сердечном заболевании в отдельности.