Перкуссия сердца

Перкуссией сердца мы можем определить положение и величину органа, размеры неприкрытой легкими части его, а также можем определить наличие или отсутствие патологических изменений в непосредственном соседстве с сердцем или с крупными сосудами. Я обычно применяю не прямой метод, пользуясь в качестве плессиметра средней фалангой указательного пальца левой руки и кончиком среднего (третьего) пальца правой руки в качестве молоточка. Здесь нужно указать основные правила, которых всегда следует придерживаться, применяя перкуссию. Плессиметр должен быть плотно прижат к грудной стенке; перкуссия производится при помощи движений суставов ручной кисти и пальца, но не движениями локтя; перкутирующий палец ударяет по плессиметру на коротком расстоянии под прямым углом. Определяя границы между резонирующими и слабо или совсем не резонирующими органами, перкутируют до направлению от первых к последним. Кроме того, длинная ось плессиметра должна располагаться параллельно краю органа, границу которого определяют, а направление перкуссии должно быть перпендикулярным к этой границе, Во время перкуссии следует всегда сравнивать ребро с ребром, межреберье — с межреберьем и замечать оба звука и ощущение сопротивления, получаемое в обоих случаях. Перкутируя по направлению к сердцу, отмечают, в каком месте начинает уменьшаться легочный звук. Эта область называется областью глубокой или относительной сердечной тупости; контур ее довольно точно дает представление о положении и размерах сердца; при этом следует применять сильную перкуссию.

Существуют некоторые трудности при определении верхней границы глубокой или относительной тупости, в виду того, что начало крупных сосудов у основания сердца также приглушает легочный звук, так что трудно разграничить, что относится к корню сосудов и что к самому сердцу. Возможно тем не менее определить ту часть верхней границы, которая находится влево от корня сосудов, если избрать вертикальную линию, находящуюся на достаточном расстоянии от средней плоскости, но не заходящую за левую границу сердца. Этому требованию удовлетворяет левая парастернальная линия или лучше, — линия, расположенная чуть ближе кнутри. При определении правой границы сердца необходимо прежде всего установить верхнюю границу относительной тупости печени, а затем перкутировать над ней справа налево, цока не достигнем относительной тупости сердца. В случае увеличения объема легких бывает невозможно установить место приглушения звука вправо от грудины и нельзя совершенно полагаться на перкуторный звук, получаемый над грудиной, так как она действует, как дека музыкального инструмента. Определяя левую границу, перкутируют слева направо в четвертом межреберьи; применять при этом следует слабую перкуссию.

Очень важно тщательно перкутировать левую границу относительной тупости в случаях, когда верхушечный толчок ослаблен или отсутствует. Я видел несколько случаев, в которых не было распознано расширение сердца, связанное с дегенерацией миокарда вследствие сделанного упущения в этом смысле. Мы не можем перкуссией определить нижнюю границу сердца потому, что оно находится над печенью, и оба органа дают одинаковый перкуторный звук. Граница между ними может быть установлена следующим образом: найдя верхнюю границу относительной тупости печени, а также определив правую и левую границы сердца, проводят от места соединения относительной тупости печени с правой границей сердца прямую линию по направлению к верхушке сердца.

В среднем, у здоровых людей верхняя граница относительной тупости находится по левой парастернальной линии на уровне третьего ребра или верхнего края третьего межреберного промежутка; правая граница — на уровне четвертого ребра, тотчас вправо от правой стернальной линии, на расстоянии около 3,75 см от средины грудины, в то время, как левая граница на уровне четвертого ребра находится тотчас кнутри от левой маммилярной линии или на расстоянии около 9 см от средины грудной кости. Линия верхней границы относительной тупости идет слегка наклонно вниз от левой парастернальной линии через грудину, все более и более изгибаясь Вправо, пока не достигает, как указано выше, точки, находящейся на расстоянии 3,75 см от средины грудной кости на уровне четвертого правого реберного хряща. Левая граница от отмеченной верхней точки идет кнаружи и вниз в виде серповидно-загнутой линии, пока не достигает пункта, находящегося на расстоянии около 9 см от средней линии на уровне четвертого ребра.

Часть сердца, не прикрытая легкими и прилегающая непосредственно к грудной клетке, составляет так называемую область поверхностной или абсолютной сердечной тупости; при определении ее следует применять слабую перкуссию. Верхнюю границу абсолютной тупости определяют, перкутируя сверху вниз между левой стернальной и парастернальной линиями. Перкутируя на уровне четвертого межреберья или пятого ребра, определяют правую и левую границы абсолютной тупости, причем, устанавливая правую границу, начинают перкутировать справа от грудины, определяя левую — идут от левой маммилярной линии, в обоих случаях по направлению к средней линии. У здоровых лиц с нормальной грудной клеткой поверхностная сердечная тупость имеет приблизительно форму треугольника, левая сторона которого имеет выпуклость, обращенную кнаружи. При ровном и спокойном дыхании верхний край тупости лежит на уровне верхнего края четвертого реберного хряща. Левая граница, начинаясь от этого же пункта, идет кнаружи и вниз, пересекает четвертый межреберный промежуток и соответствующее ребро и спускается в пятое межреберье, затем, слегка заворачивая внутрь, достигает четвертого ребра, в каковом пункте поверхностная сердечная тупость сливается с тупостью печени. Левая граница поверхностной сердечной тупости сверху отстоит на расстоянии несколько больше 1,25 см кнутри от глубокой сердечной тупости в то время, как по направлению книзу обе границы приближаются друг к другу и у верхушечного толчка почти сливаются. Правая граница поверхностной сердечной тупости совпадает со средней стернальной линией, но точно не может быть определена из-за грудной кости, которая действует, как дека музыкального инструмента иди большой плессиметр, так что нельзя с уверенностью отметить разницу в перкуторном звуке, пока не достигнем левой (латеральной) стернальной линии, где тупость простирается от четвертого до шестого реберного хряща.

Нижняя граница поверхностной сердечной тупости точно не определяется перкуссией и совпадает с действительной нижней границей сердца. В вертикальном направлении поверхностная сердечная тупость простирается от верхнего края четвертого реберного хряща до уровня соединения шестого реберного хряща с грудиной — все расстояние составляет около 5 см, а в ширину, на уровне пятого реберного хряща, имеет 3,75 см. При усиленном вдыхании область поверхностной сердечной тупости уменьшается, а при усиленном выдыхании — увеличивается.

Увеличение области относительной или глубокой сердечной тупости может вызываться болезнью сердца или перикарда, а также и патологическими процессами, происходящими в непосредственном соседстве с ними. Итак, гипертрофия и расширение, особенно последнее, могут быть причиной такого увеличения относительной тупости, причем расширение левой половины сердца изменяет преимущественно вертикальный размер тупости — контур ее приближается к форме конуса, в то время, как расширение правой половины сердца влияет на изменение главным образом поперечника тупости — она приближается к форме четырехугольника. Если относительная тупость заходит за левую маммилярную линию, но не выходит за пределы верхушечного толчка (при условии, что нет смещения сердца в целом и нет заболеваний легких и плевры), можно со всей вероятностью предполагать, что имеется увеличение левого желудочка. Когда относительная тупость сердца смещена вправо, можно сделать заключение о расширении правой половины сердца, если при этом нет заболевания легких или плевры и если можно исключить наличие перикардиальной жидкости. При существовании этой последней, чем бы она ни обусловливалась — выпотным перикардитом, hydro или haemopericardium’oм — область относительной тупости может значительно увеличиваться и притом во всех направлениях; при большом количестве жидкости получается очень характерная форма тупости в виде висящей на стебле груши, причем верхняя граница расположена выше нормальной. Если левая граница относительной тупости заходит влево за верхушечный толчок, то причиной может быть перикардиальная жидкость (если нет патологических явлений со стороны легких или плевры), причем и правая граница значительно перемещается вправо, так что может достигать правой парастернальной линии. Если верхняя граница по левой парастернальной линии определяется выше, во втором межреберьи или еще выше и если мы уверены, что сердце в целом не смещено вверх вследствие давления Co стороны брюшной полости и к тому же можем исключить заболевание легких или плевры, аневризму, новообразование, увеличение желез, — то можно с уверенностью считать, что в этом случае имеется перикардиальная жидкость или большое увеличение правого желудочка. Увеличение относительной тупости сердца может наблюдаться также и при болезнях легких или плевры. При аневризматическом расширении восходящей аорты к сердечной тупости непосредственно присоединяется, располагаясь над ней, область притупления, распространяющаяся кнаружи вправо от грудины, причем перкуторный тон над рукояткой грудины становится менее звучным, доходя иногда до степени тупого. Редко бывает смещение сердца вперед аневризмой или новообразованием в заднем средостении. Область относительной тупости может уменьшаться или даже отсутствовать в случаях, когда сердце необычно мало, а также при эмфиземе, пневмотораксе, пневмоперикардиуме. Если тупость не уменьшена у эмфизематозного субъекта, то значит, что имеется расширение сердца.

Абсолютная или поверхностная сердечная тупость не дает столько ценных данных, как относительная; она больше сообщает о состоянии легких и плевры, чем о состоянии самого сердца; тем не менее она изменяется при некоторых сердечных заболеваниях; при этом на нее оказывают влияние те же самые условия, что и на относительную сердечную тупость. Так, абсолютная тупость часто увеличивается при расширении и гипертрофии сердца, еще больше — при перикардите с большим количеством жидкости. Больше всего, однако, увеличение абсолютной тупости достигает при сморщивании легких или при плевральных сращениях. У детей увеличение размеров тупости может зависеть от присутствия большой зобной железы. Область тупости может уменьшаться при эмфиземе, пневмотораксе, и пневмоперикардиуме.

Наконец, нужно помнить, что область сердечной тупости может изменяться в связи с переменами в положении сердца, что может вызываться смещением его вследствие внешних патологических причин или же пороками развития, как, например, декстрокардия. Плевральная жидкость сдвигает сердце на здоровую сторону, в то время как сморщивание легких — на пораженную сторону. При декстрокардии область притупления представляет зеркальное изображение того, что наблюдается в нормальных условиях.

Область сердечной тупости может располагаться выше, чем обычно, если сердце смещено вверх в случае асцита или большой опухоли живота.