Острый, простой или доброкачественный эндокардит

Этиология. Острый простой эндокардит гораздо чаще встречается у детей и молодых людей и редко бывает первичным заболеванием. В огромном большинстве случаев виновником является острый ревматизм, во время которого, приблизительно в конце первой недели, обычно и начинает развиваться эндокардит. Связь, существующая между инфекцией ревматизма и острым эндокардитом, уже рассматривалась в предыдущей главе. Помимо ревматизма, часто причиной поражения эндокарда является хорея и скарлатина, реже — тонзиллит, пнеймония, натуральная оспа, корь, ветряная оспа, дифтерия и другие острые инфекционные болезни; в некоторой части случаев считают, что эндокардит может вызвать также Брайтова болезнь, подагра и легочный туберкулез. Острая форма эндокардита нередко бывает у лиц, страдающих уже хронической или склеротической формой болезни — так называемый endocarditis recurrens.

Патологии. При этой форме эндокардита пораженные части клапанов в результате отека и тканевой пролиферации набухают, на клапанах или на пристеночном эндокарде обнаруживаются различной величины — от булавочной головки до боба — образования, имеющие вид цветной капусты или бородавок, так называемые «разращения». На клапанах эти разращения обычно располагаются не на противоположных краях створок, а в тех местах, где эти последние при закрывании соприкасаются между собой, т. е. на некотором расстоянии от периферических краев. Разращения состоят из кровяных пластинок, лейкоцитов и фибрина. К. Кумс нашел в воспаленных клапанах фокусы, содержащие большие многоядерные клетки. В разращениях находили различных микробов, но их бывает немного при остром простом эндокардите.

От пораженных клапанов могут отрываться кусочки, которые заносятся током крови в отдаленные части тела, и в конце концов может произойти закупорка какого-нибудь сосуда; процесс этот носит название эмболии, а закупоривший сосуд кусочек — эмбола. В результате эмболии нарушается кровообращение данного участка и может последовать: 1) некроз или кровоизлияние или то и другое вместе и образуется инфаркт, или 2) fангрена,если закупорен один из крупных сосудов конечностей. Инфаркт обычно образуется в селезенке и почках, хотя нередко бывает также в головном мозгу и его оболочках, в сетчатке, в легких (при эндокардите правой половины сердца), в кишечнике и в коже. При мозговом инфаркте быстро происходит размягчение соответствующего пораженному сосуду участка мозга а при образовании инфаркта в легких нередким последствием бывает очаговая пнеймония.

Вслед за развитием острого простого эндокардита может произойти: разрешение процесса, что бывает очень редко, организация — самое обычное последствие или, наконец, изъязвление. Если имеет место организация патологических изменений, то в результате происходит образование фиброзной рубцов и ткани имеющей наклонность в дальнейшем сморщиваться, что ведет к различным деформациям клапанов и в конечном итоге образуется прочный постоянный стеноз, недостаточность или же то и другое вместе.

Симптомы. Как уже было отмечено, эндокардит у детей и молодых людей может появляться в острой форме, но часто он протекает подостро и мало заметно.

Субъективные симптомы нередко совершенно отсутствуют, если же некоторые из них и имеются, то часто маскируются другими явлениями, зависящими от основной болезни. По временам происходит повышение температуры выше существовавшей раньше, причем в случае ревматизма подъем температуры не сопровождается усилением болезненных проявлений со стороны суставов; температура обычно не достигает высокого уровня, но иногда дает крутые подъемы. При этом может появляться сыпь на коже в форме крапивницы, многоформной эритемы или Erythema nodosum. Больной иногда жалуется на легкое или более резко выраженное Сердцебиение, одышку и болезненное ощущение в области сердца; одышка не бывает сильной; болезненное ощущение в сердце испытывается больным, как неприятное чувство неудобства и обычно не достигает степени настоящей боли, которая вместе с резкой слабостью и отеками лишь редко появляется — только в далеко зашедших случаях. В случае тяжелого кардита при быстро наступающем значительном расширении сердца уже в самом начале болезни могут развиться симптомы сердечной недостаточности. Пульс бывает учащенный, в некоторых случаях неправильный. Верхушечный толчок часто находят смещенным кнаружи и усиленным, а сердечную тупость увеличенной в поперечнике; эти признаки иногда обнаруживаются уже в начальной стадии болезни. Первый тон в области выслушивания двустворки или аорты — смотря по тому, какой клапан поражен — становится несколько более продолжительным, глухим, нечистым; уже через сутки к нему может присоединиться ясно различаемый шум — нежный, дующего характера, но сердечный тон еще не исчезает. Шум выслушивается на строго ограниченном пространстве. В случае развития недостаточности двустворки второй тон на легочной артерии в дальнейшем приобретает акцент и может обнаружить раздвоение. Если поражены клапаны аорты, изменяется второй тон на аорте и последовательно развивается нежный дующий диастолический шум, который, однако, гораздо реже развивается во время течения основной болезни. Раздвоение первого тона и легкое усиление его у верхушки сердца считаются ранними признаками сужения левого венозного отверстия. Нежный, дующего характера «диастолический шум у верхушки лишь очень редко выслушивается во время течения болезни. Пресистолический шум и короткий резкий первый тон у верхушки обычно появляются спустя некоторое время после начала ревматической инфекции, когда уже произошло стойкое сужение левого венозного отверстия.

Хотя полное описание симптомов эмболии и не входит в мои задачи, тем не менее, в виду важности этого осложнения при эндокардите, я вкратце коснусь некоторых из наблюдающихся здесь явлений, находящихся в зависимости от места поражения. Если эмболия произошла в селезенке, то поражение часто остается скрытым; но может появиться внезапная резкая боль, обнаруживается увеличение органа, ощущается обусловленное периспленитом трение. При поражении почек часто также не отмечается никаких явлений, хотя и здесь может быть сильная боль в поясничной области, болезненность при ощупывании, альбуминурия, иногда кровь в моче. При мозговой эмболии чаще всего поражается a. cerebri media (обычно левая) или одна из ее ветвей; при этом наблюдаются: афазия, параличи, бред, кома, словом — разнообразный симптомокомплекс, в зависимости от того, какая область мозга поражена, сходный в общем с явлениями, обнаруживаемыми при мозговом кровоизлиянии, но отличающейся тем, что при эмболии предварительные симптомы отсутствуют, поражение наступает сразу, внезапно, кома не такая глубокая; сознание, как общее правило, не вполне теряется.

Результатом закупорки сосудов сетчатки является потеря зрения, кровоизлияния или neuritis optica. Легочная эмболия может быстро повести к смерти; обычно же в этих случаях наступает резкая одышка, боль в груди, кашель с кровянистой мокротой и внезапный коллапс; если эмболом закупорена одна из мелких ветвей легочной артерии, то явления бывают лишь слабо выражены. При исследовании больного в некоторых случаях находят на ограниченном месте притупление перкуторного звука, отсутствие дыхания, шум трения плевры, иногда обнаруживаются физические признаки пневмонии. При закупорке крупной артерии, снабжающей конечность, наступает внезапно боль, отмечается полное или частичное прекращение пульса и может произойти гангрена пораженной части тела. При эмболии a. mesenterica superior внезапно появляется жестокая коликообразная боль в животе и вздутие его; стул частый, дурного запаха, дегтярного вида, обычно наступает коллапс и смерть в течение нескольких дней.

Кровоизлияние в коже в виде петехий обусловливается мелкими эмболами кожных сосудов. Эмболия венечных артерий бывает редко; симптомы будут указаны ниже.

Диагноз. Распознавание острого простого эндокардита часто встречает большие трудности. Заподозрить наличие эндокардита следует в тех случаях, когда во время острого ревматизма происходит еще больший подъем температуры без всякого видимого ухудшения со стороны суставов, или, если температура упорно держится без ясных причин, а также в тех случаях, где наблюдается сердцебиение, одышка, ускорение и неправильность пульса, одновременно с появлением шума, раньше не отмечавшихся. Учащение пульса, если могут быть исключены другие причины, имеет большое диагностическое значение. То же самое можно сказать и относительно внезапного появления частичной блокады сердца; таким образом, нужно тщательно следить, нет ли интермиттирующего пульса и, если таковой обнаружится, выяснить, обусловливается ли он экстрасистолами, не доходящими до ручной кисти, или частичной блокадой сердца, так как это последнее нарушение сердечного ритма во время острого инфекционного заболевания есть признак поражения сердечной мышцы, с которым обычно связан эндокардит. Усиленный верхушечный толчок может дать повод предполагать поражение эндокарда или же перикарда, между тем, как смещение толчка кнаружи и увеличение сердечной тупости в поперечнике не указывают обязательно на острый эндокардит, так как в известной степени расширение сердца бывает в большинстве острых лихорадочных заболеваний, как результат токсемии или анемии. Точно такое появление свежего систолического шума у верхушки само по себе не говорит непременно за эндокардит, потому что шум может вызываться анемией или просто дилятацией сердца. Зато констатирование путем аускультации у верхушки сердца или на аорте некоторого удлинения первого тона, который приобретает при этом глухой нечистый характер, сильно подкрепляет предположение о вальвулите, так же, как и раннее появление шума; что касается последнего, то нужно заметить, что шум, обязанный своим происхождением анемии или простой дилятации левого желудочка, обычно не наблюдается в ранних стадиях ревматизма. Аортальный систолический шум не так говорит за эндокардит, как систолический шум у верхушки сердца, а шум на легочной артерии, вообще говоря, имеет еще меньшее значение. Выслушиваемый при остром эндокардите шум ясно ограничивается определенной областью — местом выслушивания двустворки или аорты. Некоторую диагностическую ценность представляет также характер шума: нежный, дующий шум, в противоположность грубому, скорее говорит в пользу эндокардита. Появляющийся в дальнейшем ходе болезни акцент второго тона легочной артерии, на ряду с другими явлениями, указывает на недостаточность двустворки.

Изменения, касающиеся второго тона с последующим образованием диастолического шума на аорте, указывают на поражение ее полулунных клапанов; шум, однако, редко можно слышать во время острой инфекционной болезни, и на практике он никогда не наблюдается в ранней стадии болезни. Дифференциальный диагноз между различными эндокардиальными шумами, так же, как между случайными шумами эндо- и экзокардиального происхождения уже, рассматривался ранее. Нужно не смешивать шум при остром эндокардите с шумом, обусловленным старым клапанным заболеванием. Наличие подкожных узелков, внезапное возникновение частичной блокады сердца (указывающей на одновременно существующий острый миокардит), появление новых и исчезновение старых шумов говорит за новое поражение эндокарда в форме острого простого или инфекционного эндокардита. Эмболия натогномонична исключительно для острого эндокардита она наблюдается и при хроническом поражении клапанов, особенно при стенозе левого венозного отверстия, но при остром эндокардите эмболические явления нередко бывают множественными и повторными захватывая большой круг кровообращения гораздо чаще, чем легочный. Если острый эндокардит наблюдается у человека, уже имеющего старое клапанное заболевание, то выслушиваемый шум обычно не нового происхождения, он выслушивается на довольно значительном пространстве часто, грубый и громкий, при этом можно найти и увеличение сердечной тупости.

Прогноз. Как общее правило, ближайшее предсказание при остром эндокардите довольно благоприятное — смертельный исход редко бывает, хотя и может наступить, особенно, если присоединяется перикардит или тяжелое поражение сердечной мышцы. Что касается окончательного прогноза, то нужно сказать, что полное разрешение процесса, доводимому, бывает чрезвычайно редко, обычный исход — организация, приводящая в конце концов к стойкому стенозу, недостаточности или к тому и другому одновременно. В известном числе случаев появившийся сначала шум может исчезнуть и снова обнаружиться в виде стойкого постоянного шума гораздо позднее, иногда через несколько лет после перенесенного заболевания. Следует заметить, что более отдаленный прогноз при остром простом эндокардите в значительной степени зависит от того, достаточно ли времени в периоде выздоровления было предоставлено больному для полного восстановления сил. В некоторых случаях болезнь эта в результате изъязвления клапана переходит таким образом в язвенный эндокардит.

Лечение. При остром простом эндокардите лечение приобретает важное значение, особенно в отношении будущей судьбы больного. Если нет никакого сомнения в ревматическом происхождении поражения сердца, то проводится соответствующее противоревматическое лечение. Я применяю большие дозы салицилового натра, который назначаю внутрь в комбинации с порядочным количеством Natrii bicarbonici и склонен думать, что, судя но полученным результатам, этот способ по сравнению с обычным назначением Natrii salicylici дает лучшие результаты. Существует взгляд, что при имеющемся поражении сердца следует избегать салициловых препаратов, потому что они при длительном применении якобы действуют угнетающим образом на сердце, вызывая дальнейшее его расширение. Я лично не разделяю этого взгляда. Некоторые предпочитают давать йодиды полными дозами в течение продолжительного времени. Если причина поражения сердца не ревматизм, а другая инфекция, например, дифтерия, то применяется соответствующее лечение. Ho какая бы причина ни была, во всех случаях нужно стремиться к тому, чтобы возможно раньше приостановить болезнь и дать сердцу наилучшие шансы для возможно полного восстановления. Больной обязательно должен соблюдать абсолютный покой и постельный режим. В тяжелых случаях полезно приподнять ножной конец кровати на 1/4—1/2 метра. Самым тщательным образом нужно следить за тем, чтобы ничто не нарушало покоя сердца. В большинстве случаев абсолютный постельный режим предписывается больному на три месяца, а иногда и на более продолжительное время, во всяком случае, лежать больной должен по крайней мере в течение еще месяца после прекращения лихорадки. Если же появляется тахикардия, нарушение ритма, указывающее на парциальную блокаду сердца, или мерцание предсердий или отмечается pulsus alternans, то этот период удлиняется еще больше — до трех-четырех месяцев. Все это время ни под каким видом не разрешается больному садиться на постели или вставать с кровати для освобождения кишечника В дальнейшем разрешается постепенно производить некоторые движения. Сначала позволяют сидеть, опираясь на подушки; поворачиваться в постели, меняя положение, затем через некоторое время больной постепенно может уже садиться на кровати. Применяют массаж, сначала легкий, непродолжительный, затем его постепенно усиливают. В дальнейшем больной может уже встать с постели и постепенно совершать небольшие прогулки. По выздоровлении больной в течение еще нескольких месяцев должен избегать малейшего физического утомления; в виду этого полезно дать ему подробные инструкции в отношении всякого рода физических напряжений, так как отсутствие предосторожностей в этих случаях может причинить сердцу непоправимый вред, но, с другой стороны, при известной умеренности, физические движения оказываются весьма полезными. Если же они вызывают у больного сердцебиение, большую усталость, резкое учащение пульса, то они, следовательно, ему не под силу, и должны соответственным образом ограничиваться. Диэта при остром простом эндокардите назначается легкая, не объемистая, но достаточно питательная, предпочтительно в виде твердой пищи; количество выпиваемой за день жидкости уменьшают до одного литра, Иногда применяют вливания физиологического раствора поваренной соли per rectum, а в тяжелых случаях — внутривенно. Большое внимание обращают на отправления кишечника.

В более позднем периоде болезни некоторые назначают внутрь йодистый натрий. Кэтон (Caton) рекомендовал ставить на сердечную область повторно мушки, но я не видел от них пользы. То же можно сказать и о горчичниках. Алкоголь в разных видах можно давать только при резкой слабости, цианозе или сильно учащенном пульсе — в этих случаях применяется также и кислород. Количество алкоголя, конечно, различно в каждом отдельном случае; можно начать с двух-трех рюмок коньяка в день, постепенно увеличивая количество в случае надобности и оставляя затем, по мере выздоровления больного.

Как возбуждающие, применяются эфир, нашатырный спирт; часто назначают также камфору и мускус. Стрихнин приобрел хорошую славу при лечении сердечной слабости в связи с имеющимся острым миокардитом. Его можно назначать при резкой слабости больного, по моим наблюдениям, лучше всего в виде подкожных впрыскиваний — в угрожающих случаях по 0,001—0,002 Strychnini nitr., через каждые два часа. При очень низком кровяном давлении некоторые советуют применять адреналин, спорынью, питуитрин. Средства из группы наперстянки обычно не приносят сколько-нибудь заметной пользы; реакция, если и бывает со стороны сердца, то весьма слабая, притом одинаково, есть ли мерцание предсердий или нет. В подходящих случаях дают хинин, при анемии в периоде выздоровления — мышьяк и железо. Лечение отдельных симптомов в существенных чертах приводилось выше. Здесь только укажем на отдельные детали. При боли и давлении в области сердца можно время от времени прикладывать к сердечной области припарки из льняного семени; если это не дает облегчения, то кладут на более продолжительное время холодный компресс или пузырь со льдом. Внутрь дают Доверов порошок или, в случае необходимости, морфий. При менее сильных болях нередко бывает полезна мушка. Больной, перенесший острый простой эндокардит, должен, по возможности, находиться под врачебным наблюдением и исследоваться периодически через определенные промежутки времени.

В отношении детей всегда следует быть настороже в смысле возможного проявления ревматизма и, как только таковой диагностируется, тотчас же проводится соответствующее лечение.