Острый перикардит

Этиология. Чаще всего поражаются дети мужского пола на втором десятилетии жизни. Самой обычной причиной перикардита, особенно у молодых людей является ревматизм, включая и хорею, причем воспаление перикарда происходит главным образом в конце первой или в начале второй недели заболевания ревматизмом. Далее, наблюдается острый перикардит в конечных стадиях Брайтовой болезни, особенно при хроническом интерстициальном нефрите и при пневмонии, главным образом — левосторонней; в последнем случае инфекция передается кровяным током пли путем непосредственного перехода на наружную оболочку сердца. Из других причин перикардита можно назвать туберкулез, скарлатину, тяжелые формы кори, оспу, брюшной тиф, инфлюэнцу, дифтерию, гоноррею и другие острые инфекции; конституциональные болезни, как подагра, диабет; болезни сосудистой системы и крови, относящиеся к геморрагическому диатезу — лейкемия, лимфаденома, purpura, скорбут; новообразования; патологические процессы в соседних частях — плевре, легких, средостении, ребрах, позвоночнике, брюшине — могут также вызвать воспаление перикарда путем простого перехода с пораженного места на наружную оболочку сердца; наконец, перикардит может образоваться в связи с миокардитом. Воспаление перикарда, образующееся на почве Брайтовой болезни, имеет наклонность проявляться в виде гнойного геморрагического или хронического слипчивого перикардита. Перикардит, вызванный злокачественным новообразованием, обычно имеет хроническую форму, и сопровождается образованием жидкости, которая в большинстве случаев бывает геморрагической, но может быть гнойной или серозной. Гнойная форма перикардита, главным образом, обусловливается анэмией, септицемией при высыпных инфекциях или же нагноением по соседству с перикардом, как это наблюдается при эмпиэме или вскрытии легочного абсцесса . Встречается гнойный перикардит также при Брайтовой болезни и при туберкулезе. Среди микробов, встречающихся при гнойной форме, находят страфилококков, стрептококков, пневмококков и гонококков. Геморрагическая форма перикардита чаще всего бывает у стариков, при нефрите, при острых инфекционных болезнях (как оспа), при туберкулезе, скорбуте, purpura, при злокачественных опухолях, при ранениях сердца и разрыве аневризмы.

Патология. Перикардит бывает диффузным, разлитым и местным; в последнем случае, как общее правило, патологические изменения отмечаются преимущественно у основания сердца вблизи крупных сосудов. При сухом, фибринозном перикардите свободная поверхность перикарда становится гиперемированной, теряет свой гладкий блестящий вид, делается мутной — вследствие пропотевания лимфы, с последующим образованием фибринозных свертков, которые могут с течением времени распространиться на всю внутреннюю поверхность полости, выстилаемой висцеральным и пристеночным листками перикарда, иногда достигая толщины 0,3—0,4 см. В большинстве случаев фибринозные наслоения легко отделяются от подлежащих частей, часто оставляя на поверхности сердца следы фибринозных свертков, располагающихся в виде сотовых ячеек или сетки, иногда вся поверхность сердца сплошь бывает покрыта слоем фибринозных ворсинок, придающих сердцу своеобразный вид «cor villosum». При фибринозном перикардите жидкости в перикардиальной полости не бывает совсем или бывает очень мало. При серозно-фибринозной форме всегда образуется большее или меньшее количество серозной жидкости в перикардиальном мешке, но и в этом случае выпот может рассосаться, и фибринозные отложения исчезнуть, так что не остается никаких следов бывшего воспаления перикарда. Если же рассасывание происходит медленно, как это и бывает в большинстве случаев серозно-фибринозного перикардита, то имеет место процесс организации. На поверхности перикарда возникают беловатые плотные бляшки в виде так называемых капель «молока» или же происходит склеивание обоих листков перикарда, благодаря образованию прочных фибринозных спаек; в последнем случае получается хронический адгезивный или слипчивый перикардит. При гнойном перикардите гной редко перфорирует наружную оболочку сердца; известны, правда, немногочисленные случаи, когда гной рассасывался, оставляя после себя размягченные массы.

Отметим здесь же, что перикардит всегда сопровождается некоторым поражением миокарда.

Симптомы. При остром перикардите прежде всего имеются явлен? я общего заболевания. Самый же перикардит проявляется в виде различных симптомов, обнаруживающих большое разнообразие как но своему характеру, так и по степени тяжести. В некоторых случаях субъективные явления на протяжении всей болезни могут даже отсутствовать, но при выслушивании обычно находят шум трения перикарда.

Начало поражения перикарда в некоторых случаях проявляется нeбольшим усилением уже имеющейся лихорадки, в других — подъем температуры не отмечается, а, по некоторым наблюдениям, происходит даже небольшое понижение ее. Если образуется выпот, то, как правило, температура не повышается и, если до этого было значительное повышение ее, то с появлением выпота она имеет тенденцию к понижению. Иногда начало болезни отмечается ознобом.

Больной обычно имеет бледное лицо, иногда с цианотическим оттеком; с образованием выпота в полости перикарда эти признаки болезни становятся еще более заметными, лицо приобретает беспокойное выражение. Часто бывает чувство стеснения в области сердца и даже боль; последняя может ощущаться также в epigastrium’е, левой лопатке или же между лопатками и представляет большое разнообразие в смысле характера и интенсивности; она бывает то постоянной, тупой, то проявляется в виде повторных приступов — острого колотья в сердце, но настоящие ангинозные припадки наблюдаются редко.

При наличии боли обычно можно констатировать гиперэстезию некоторых участков кожной поверхности. Временами больной жалуется на сердцебиение, одышку, слабость. Дыхание становится учащенным, может наблюдаться сердечная астма или Чейн-Стоксово дыхание.

С появлением перикардиального выпота дыхание нарушается еще больше, одышка усиливается, нередко бывает сухой кашель. Дисфагия чаще наблюдается при выпотном перикардите; она проявляется болезненными спазматическими приступами при глотании пищи. В случае прижатия экссудатом гортанного возвратного нерва отмечаются изменения голоса больного; если сдавливается п. phrenicus, то появляется упорная икота.

В некоторых случаях отмечается головная боль, бессонница, конвульсивные движения, бред но ночам, в других, более редких случаях, наоборот,—бывает буйный бред, ступор и даже коматозное состояние. Сравнительно часто отмечают увеличение печени и отек; последний обычно бывает общим, но более заметен на нижних конечностях. Иногда наступает отек легких. Моча может отделяться в скудном количестве и содержать белок. Пульс становится учащенным, меньшего наполнения, чем в норме.

Спустя некоторое время после начала болезни кровяное давление понижается. Верхушечный толчок вначале может быть значительно усиленным, но в дальнейшем течении болезни слабеет, принимает характер похлопывания и смещается кнаружи. При ощупывании иногда в случае фибринозного перикардита можно ощущать трение перикарда. Область его максимальной интенсивности совершенно не соответствует тому дрожанию, которое бывает при болезнях клапанов. Как правило, трение сопровождает как систолу, так и диастолу желудочков, имея двухфазным характер, т. е. проявляется как движение взад и вперед, но иногда ощущается только во время систолы; в некоторых случаях трение перикарда не вполне совпадает с каждой систолой или диастолой. При ощупывании рукой получается впечатление, что это трение поверхностного происхождения. При перкуссии, спустя некоторое время после начала болезни, можно обнаружить увеличение сердечной тупости влево, вверх и вправо.

При выслушивании обнаруживается самый характерный и надежный признак — шум трения перикарда. Он может сопровождать каждую фазу сердечного цикла. Как общее правило, он выслушивается во время систолы и диастолы желудочков, имеет характер движения взад и вперед с короткой паузой между двумя своими составными частями. Иногда шум трения бывает только во время систолы желудочков, в других же случаях, когда воспалительный процесс поражает и предсердную часть перикарда, он может сопровождать систолу предсердий, систолу и диастолу желудочков, обнаруживая таким образом тройной ритм. В иных случаях выслушиваемый шум трения перикарда не совпадает ни с сердечным ритмом вообще, ни с отдельными фазами деятельности сердца — отдельные порции слышатся позднее соответствующей сердечной фазы или захватывают протяжение большее, чем одного периода сердечного цикла. Вначале шум трения перикарда обычно можно слышать у основании сердца, но и дальнейшем он выслушивается на всем протяжении сердечной области. Отличительной чертой его является то, что он или совсем не проводится или же ограничивается небольшим расстоянием от места своего образования, кроме того, здесь нет определенного направления, в каком он преимущественно может распространяться. Шум имеет характер трения то нежного, то более грубого, скребущего оттенка; он поверхностный, при выслушивании получается впечатление, что он возникает непосредственно под стетоскопом, при надавливании последнего шум трения усиливается. Он лучше слышен при сидячем положении больного и, в отличие от плеврального трения, во время вдыхания становится громче.

Тоны сердца обычно выслушиваются. Может отмечаться раздвоение первого тона у верхушки с образованием тройного ритма, нередко выслушивается систолический шум на двустворке, вызванный или одновременно существующим эндокардитом или дилятацией сердца.

По мере рассасывания экссудата шум трения перикарда постепенно исчезает, но обычно еще продолжает оставаться, если только нет большого выпота, но даже в этом случае шум трения может еще наблюдаться, что составляет резкое отличие от трения при экссудативном плеврите. Если шум трения перикарда продолжает оставаться, то он выслушивается несколько выше, чем раньше.

Когда острый перикардит развивается вторично, на почве плеврита или пневмонии, то находят плевро-перикардиальный шум трения вдоль левого края сердца, где плевра соприкасается с наружной сердечной оболочкой. То же самое наблюдается в тех случаях перикардита, когда поражена наружная поверхность перикарда и прилежащая к ней поверхность плевры. При серозно-фибринозном перикардите начальные физические признаки обычно те же самые, что и при фибринозной форме.

Пульс становится еще более учащенным, слабого наполнения, кровяное давление понижается, иногда пульс имеет характер быстрого спадения, может наблюдаться парадоксальный пульс.

Нередко отмечается выступание сердечной области; межреберные промежутки расширяются и могут несколько выдаваться, так же, как и ребра; иногда бывает некоторое выпячивание подложечной области. Верхушечный толчок часто оказывается смещенным вверх и обычно определяется в четвертом, иногда в третьем межреберьи; в этом случае верхушка сердца не определяется на своем обычном месте, а имеется лишь вблизи основания сердца участок, обнаруживающий толчок — более разлитого характера, чем нормально; этот пункт может находиться влево от сосковой линии и временами обнаруживает большую подвижность (при перемене положения), чем нормальный верхушечный толчок, но обычно он слабее и имеет более диффузный характер; он яснее выражен в лежачем положении больного, чем в сидячем, вследствие того, что при горизонтальном положении больного жидкость в силу стремления занять наиболее низкое положение перемещается кзади, а при вертикальном положении — кпереди. По мере накопления экссудата верхушечный толчок становится все менее и менее ощутимым, пока, наконец, его совсем нельзя определить. Шум трения бывает и при серозно-фибринозном перикардите, но обычно не так резко выражен, как при фибринозном перикардите.

Наиболее характерные физические признаки получаются при перкуссии. Область поверхностной и глубокой сердечной тупости увеличена, иногда значительно; увеличение происходит по всем направлениям и притом прогрессивно нарастает.

Некоторые авторы отмечают уже в начале образования выпота приглушение перкуторного звука в пятом правом межреберьи у грудины, в том месте, где имеется угол, образуемый нормально пересечением относительной сердечной тупости с тупостью сердца — симптом Роча (Boch), впервые описанный им в 1878 году.

Если выпот достигает больших размеров, то поручается очень характерная форма сердечной тупости — контуры ее весьма напоминают висящую на стебле грушу. Относительная тупость часто заходит влево за верхушечный толчок и может доходить почти до левой средней аксиллярной линии. Правый край тупости значительно отодвигается вправо от грудины — в некоторых случаях доходит до правой сосковой линии. Точно также тупость распространяется в значительной мере вверх до левой ключицы, причем происходит сжатие верхней доли левого легкого. Нижняя граница может достигать нижнего края шестого ребра. При горизонтальном положении больного границы тупости меньше, чем при вертикальном, вследствие стремления жидкости перемещаться в нервом случае назад, а во втором — вниз

При выслушивании находят, что тона сердца прогрессивно становятся все более нежными, глухими и могут даже исчезнуть, хотя иногда даже и при большом выпоте их можно уловить, главным образом, у основания сердца; то же самое относится и к шуму трения перикарда. Прижатие выпотом легких вызывает заглушение и ослабление дыхательных шумов внизу слева у позвоночника, можно также обнаружить усиленный fremitus pectoralis, эгофонию и бронхиальное дыхание не только под углом левой лопатки, но и по краям легких спереди. При перемене положения больного верхняя граница тупости может подвергаться перемещению. Печень и селезенка могут смещаться книзу. Наконец, могут появиться физические признаки недостаточности трехстворки, включая и набухание печени.

Когда экссудат рассосался, сердечная тупость уменьшается, тоны сердца постепенно возвращаются к норме и может снова вследствие cближения перикардиальных листков появиться шум трения.

Симптомы гнойного перикардита, в общем, те же, что и серозно-фибринозного, с той разницей, что здесь более резко выражен озноб, наблюдается высокая температура с ремиссиями и обильным потом, отмечается большая слабость и бледность больного, резко учащенный пульс, низкое кровяное давление; сердечная тупость не так сильно расширена, шум трения перикарда обычно отсутствует. Следует, однако, отметить, что температура может быть почти нормальной; известны случаи, где она была даже ниже нормы; может быть также лишь небольшое учащение пульса и дыхания. Исследование крови обычно обнаруживает лейкоцитоз. Если гной образуется с самого начала, то субъективные симптомы затушевываются явлениями сопутствующего заболевания, и можно лишь найти физические признаки, указывающие на наличие выпотного перикардита, хотя и здесь бывает, что тупость сердца не увеличена и трения перикарду обнаружить не удается.

Течение болезни. Продолжительность острого перикардита варьирует в широких пределах. В большинстве случаев выздоровление наступает свыше двух недель от начала болезни. Жидкость рассасывается с различной скоростью; в некоторых случаях она исчезает уже через неделю, но обычно — через две — три недели, а в редких случаях выпот продолжает оставаться, и болезнь становится хронической. Если образуются спайки, то лишь время может обнаружить их присутствие.

Диагноз. Выше было уже указано, что важно тщательно наблюдать за больным, имея в виду часто незаметное начало острого перикардита.

Распознавание фибринозного перикардита вообще не представляет особых трудностей и основывается как на субъективных, так и на физических признаках болезни; из них наиболее характерный — описанный выше шум трения, он патогномоничен для фибринозного перикардита или для туберкулезного, ракового и гумозного поражения перикарда; его следует отличать также от эндокардиальных шумов (особенно, если трение не двухфазное, а одиночное) и от плевро-перикардиального трения; дифференциальный диагноз в каждом из этих случаев рассмотрен выше.

Серозно-фибринозный перикардит можно распознать на основании описанных физических признаков, как, например, прогрессивное расширение сердечной тупости одновременно с нарастающим приглушением тонов сердца.

В тех случаях, где левую границу относительной сердечной тупости определяют за верхушечным толчком, при отсутствии поражения легких и плевры, причиной можно считать перикардиальный выпот, в каком случае правая граница также оказывается значительно смещенной вправо. Если при этом по левой парастернальной линии притупление простирается вверх, захватывая второе межреберье и выше и мы знаем, что сердце не смещено in toto вследствие давления со стороны брюшной полости и, кроме того, можем с уверенностью исключить заболевание легких и плевры, аневризму или новообразование, — то мы вправе считать, что имеем дело с перикардиальным выпотом или же с большим расширением правого желудочка. Ставя диагноз серозно-фибринозного перикардита, следует предварительно путем тщательного анализа исключить расширение сердца, hydro-pericardium, левосторонний выпотной плеврит, инфильтрацию легкого, аневризму, новообразование и абсцесс средостения. В каждом случае детально выясняется причина болезни, ее начало и исследуются подробно все обнаруживаемые у больного физические признаки заболевания.

Иногда бывает затруднительно отличить перикардиальный выпот от значительного расширения сердца, главным образом, правого желудочка.

Нужно помнить, что при перикардите с выпотом заметно выступание сердечной области с одновременным сглаживанием межреберных промежутков, верхушечный толчок расположен кнутри от левой границы сердечной тупости и может смещаться вверх — в четвертое и даже в третье межреберье; тупость доходит иногда до второго левого реберного хряща, часто образуется быстро, и к тому же имеет форму груши, вместо преобладания поперечного диаметра; далее, угол, образуемый сердечной тупостью с тупостью печени (угол Эбштейна), становится вследствие заполнения его жидкостью тупым, в то время как при расширении правой половины сердца он бывает острым или, самое большее, приближается к прямому; при перкуссии звук получается абсолютно тупой и при этом ощущается значительное увеличение резистентности; наконец, бывает

смещение печени и селезенки. При аускультации тоны сердца глухи, тогда как при расширении сердца обнаруживаются описанные в своем месте характерные физические признаки не только в смысле аускультативном, но и во многих других отношениях, что и позволяет обычно поставить правильный диагноз.

Hydro-pericardium можно отличить но наличию определенной причины, отсутствию трения перикардиальных листков; обычно имеется при этом общая водянка, асцит или жидкость в полости плевры.

Точно распознать гнойный перикардит можно на основании результатов пробного прокода,

Прогноз. В большинстве случаев предсказание при остром перикардите не плохое. В этом смысле, наряду с другими моментами, имеет значение возраст больного, причина заболевания, тяжесть субъективных симптомов, количество и характер экссудата, степень поражения миокарда, наличие или отсутствие поражения эндокарда. Более серьезное значение имеет прогноз у стариков и алкоголиков. При ревматическом перикардите предсказание относительно настоящего заболевания обычно можно считать благоприятным, хотя у стариков и здесь иногда наблюдается фатальный исход. При Брайтовой болезни, пневмонии, туберкулезе, острых инфекциях и новообразованиях прогноз плохой; фатальный исход, как правило, следует в результате пневмококковой формы перикардита, почти всегда так же заканчивается и туберкулезное поражение перикарда; наличие новообразования делает, конечно, прогноз безнадежным. В отношении тяжести болезненных явлений нужно сказать, что сильная одышка, цианоз или мозговые симптомы представляют неблагоприятный признак. При наличии серозного умеренного экссудата обычно наступает выздоровление, хотя в результате болезни образуются спайки; при очень большом выпоте может последовать печальный исход; это обычно происходит на второй или третьей неделе болезни. Если экссудат гнойный, а тем более гнилостный, то предсказание безусловно тяжелое; смерть может наступить в течение нескольких дней. То же относится к экссудату геморрагического характера. Смерть происходит вследствие асфиксии, внезапной остановки сердца, особенно при движении, — даже в кровати, реже — от истощения.

Что касается окончательного прогноза при перикардите, то для этого необходимо некоторое время, чтобы выяснить впоследствии более точно — не образовались ли сращения и в какой степени и не произошло ли стойкое. поражение миокарда.

Лечение. При остром перикардите обращают прежде всего внимание на причину, вызвавшую поражение перикарда; если это — ревматизм, то применяют меры, указанные выше; в тех случаях, когда, несмотря на назначение салициловых препаратов, лихорадка все же продолжается, то лучше всего можно добиться понижения температуры тепловатыми обтираниями тела с помощью губки, которые в тому же хорошо действуют и на самочувствие больного. Кроме салициловых препаратов, дают больному хинин; некоторые применяют антипирин, фенацетин, антифебрин, но они редко приносят пользу. В септических случаях назначаются препараты серебра и хинин.

Во всех случаях перикардита, каково бы ни было его происхождение, необходимо стремиться к тому, чтобы как можно раньше приостановить болезнь и дать сердцу наибольшие шансы на возможно полное выздоровление. Обязателен абсолютный покой и постельный режим; следует устранять всякого рода беспокойства и волнения. Диэта назначается легкая, в остром периоде болезни лучше придерживаться исключительно молочной диэты. Слабительное назначается в начале болезни, в дальнейшем тщательно следят за правильным очищением кишечника. Некоторые рекомендуют давать внутрь иодиды. При резкой слабости, цианозе, одышке, сильно учащенном пульсе применяют кислород, дают алкоголь в количествах, соответствующих индивидуальным особенностям больного. При острых состояниях сердечной слабости показаны excitantia (камфора, коффеин и другие).

Стрихнин назначают при резкой слабости или истощении больного; но он лучше действует в начальных стадиях болезни, когда имеется обычно возбужденная деятельность сердца.

При ощущении стеснения и болей в сердечной области кладут на сердце горячие припарки из льняного семени или теплые компрессы; если они не помогают, то применяют пузырь со льдом; рекомендуют и другие меры, как сухие банки, горчичники или пьявки на область сердца. В некоторых случаях может потребоваться венесекция. Внутрь можно давать Pulv. Doweri или назначать подкожные впрыскивания морфия. В тех случаях, где боль не такая острая, нередко дает облегчение мушка. Бессонница и другие симптомы требуют применения соответствующих мер.

Eсли экссудат умеренной степени, то продолжают указанное лечение; если же он увеличивается, то показаны местно-раздражающие средства, внутрь дают иодистый калий, слабительные, мочегонные, (производные пурина, салирган) и ограничивают количество выпиваемой жидкости. В том случае, когда экссудат все же не уменьшается или у больного появляется резкая одышка, синюха, слабый учащенный пульс, то необходимо сделать прокол сердечной сорочки и облегчить работу сердца, выпустив достаточное количество жидкости. Прокол можно произвести в нескольких пунктах — нужно только опасаться, не поранить, краев плевры, сердца и в особенности art. и v. mammar. intern., проходящих на 1—2 см в стороне от краев грудины. Его можно сделать в пятом левом межреберьи тотчас же кнутри от сосковой линии или недалеко от края грудины в том же пятом левом межреберьи, или же, по предложению Марфана (Marfan), можно достигнуть перикардиальной полости со стороны нижнего края грудины, продвигая инструмент от угла между мечевидным отростком и левой реберной дугой косо вверх, позади грудины. Раньше пользовались троакаром с резиновой трубкой или отсасывающей иглой; в настоящее время предпочтительнее употреблять аспиратор, специально приспособленный для этой цели.

В периоде выздоровления больной нуждается в таком же внимательном наблюдении и уходе, как и при остром эндокардите.

При гнойном и геморрагическом перикардите лечение заключается в широком разрезе и дренажировании перикардиальной полости, если это позволяет общее состояние больного; в противном случае, делают сначала парацентез и, если наступает улучшение, то в дальнейшем можно уже применить разрез и дренаж.