Недостаточность митрального клапана

Недостаточность двустворки бывает органической и относительной или функциональной.

Этиология. Органическая недостаточность наичаще всего вызывается предшествовавшим острым эндокардитом и лишь сравнительно редко — первичным хроническим поражением эндокарда. Очень редко причиной порока бывает травма, когда разрываются сухожильные нити или отрывается одна из створок клапана. Относительная недостаточность встречается довольно часто — ее может вызвать простое чрезмерное напряжение сердца, затем различные болезни, сопровождающиеся общим истощением, хронические отравления'(алкоголь и свинец) острые лихорадочные заболевания (как пневмония и дифтерия), анемии разного происхождения, болезнь Гревса, острый миокардит, жировое или фиброзное перерождение сердечной мышцы, гипертония, хроническое поражение почек, недостаточность клапанов аорты.

Симптомы. Нередко болезнь Ece время протекает мало заметно, почти без всяких жалоб со стороны больного. При наличии же болезненных проявлений клиническая картина может быть сходной со стеновом левого венозного отверстия, только кровохаркание и эмболические процессы отмечаются гораздо раньше. При слабой степени порока обычно пульс лишь немногим отличается от нормального. При более значительном поражении двустворки на сфигмограмме амплитуда пульса становится ниже нормальной, восходящая часть более крутая, часто отмечается очень значительный дикротизм; при ощупывании пульс обычно легко снимаем, не ощущается в промежутке между двумя ударами; кровяное давление — понижено. В связи с наступлением мерцания предсердий при недостаточности двустворки с сердечной недостаточностью часто находят полную неправильность ритма. В тех случаях, когда недостаточность органического происхождения, иногда (особенно у детей) отмечается некоторое выпячивание передней грудной стенки в области сердца. Верхушечный толчок обычно смещен кнаружи и может достигать передней аксиллярной линии, а так как левый желудочек гипертрофирован, то верхушечный толчок может смещаться еще и книзу, обычно он бывает более распространенным и сильным, чем при норме, и может даже иметь приподымающий характер. Иногда в epigastrium’e наблюдается пульсация, диастолическая по времени, а при резко выраженной гипертрофии правого желудочка в нижней части грудины и в области нижних реберных хрящей отмечается также и приподымающий толчок. По временам можно при осмотре заметить пульсацию во втором и третьем межреберных промежутках, редко ощупывается дрожание, систолическое по времени, с максимальной интенсивностью у верхушки. Сотрясение в виде толчка, сопровождающее второй тон, можно иногда обнаружить, грилежив пальцы к грудной клетке в области второго левого межреберного пространства у грудины. При перкуссии область сердечной тупости оказывается увеличенной в поперечнике — левая граница передвигается кнаружи иногда до передней аксиллярной линии, а правая — на 3,5 см и больше заходит вправо за грудину; верхняя граница тупости находится на втором ребре; направляясь отсюда вниз, в области третьего и четвертого межреберных пространств, она иногда отклоняется больше кнаружи, соответственно расширению левого предсердия.

При аускультации выслушивается систолический шум у верхушки сердца. Обычно он начинается вместе с первым тоном, или вполне его замещая, или только сопровождая — чаще бывает последнее; он может занимать всю короткую паузу и лишь очень редко следует за первым тоном. Имея наибольшую интенсивность у верхушечного толчка или вблизи него, он пpeимущественно распространяется по направлению к подмышечной ямке и к углу левой лопатки. Иногда его можно слышать, на всем протяжении трудной клетки. Область проведения шума, если он небольшой, часто бывает невелика. Систолический шум обычно мягкий» дующий, иногда музыкального характера, сравнительно редко он бывает грубым, резким. При лежании больного шум почти всегда слышится лучше, в стоячем или сидячем положении он становится слабее, поэтому в сомнительных случаях всегда следует выслушивать больного в разных положениях. Второй тон на легочной артерии почти всегда акцентуирован, может быть и раздвоение его.

Когда наступает сердечная несостоятельность, пульс учащается, вместе с тем обнаруживается еще большее расширение левого желудочка — верхушечный толчок делается более разлитым и ослабевает, левая граница сердечной тупости дальше заходит влево, кроме того, происходит расширение правой половины сердца и в результате могут появиться симптомы недостаточности трехстворчатого клапана. При относительной недостаточности двухстворки верхушечный толчок также может сместиться кнаружи, но не вниз, кроме того, он обычно бывает слабее, а не сильнее нормального, как это наблюдается при органическом пороке. Систолический шум при относительной недостаточности, как правило не распространяется дальше средней аксиллярной линии, а акцент, на втором тоне легочной артерии часто отсутствует.

Диагноз. Отметим, прежде всего, что, выслушивая систолический шум у верхушки, нередко ошибочно принимают его за признак органического поражения митрального клапана, тогда как в действительности он функционального характера. Для того чтобы считать шум органическим, следует удостовериться в том, что имеются другие признаки органического порока сердца. Для этой цели рекомендуется обращать внимание па местоположение и характер верхушечного толчка, на направление, в каком шум преимущественно распространяется, и на наличие (или отсутствие) акцента на втором тоне легочной артерии. Если систолический шум органического происхождения, то верхушечный толчок вследствие гипертрофии левого желудочка обычно смещен кнаружи и вниз. При небольшой степени органической недостаточности, где нет заметного смещения толчка книзу, все же можно отметить, что он усиленного характера, в то время как при функциональной недостаточности он слабее нормального. Если шум проводится по направлению к углу лопатки и заходит за среднюю аксиллярную линию, то можно считать, что имеется органическое поражение клапана. Акцент на втором тоне легочной артерии, если он не вызван патологическими изменениями легких, также говорит в пользу органического порока. Различить относительную недостаточность двустворки, вызванную хронической Брайтовой болезнью или заболеванием аорты, от органической бывает часто затруднительно вследствие того, что хронический нефрит, как и поражения аорты, сами но себе также способствуют гипертрофии левого желудочка. В этих случаях большое значение имеет тщательно собранный анамнез.

С точки зрения дифференциального диагноза, помимо перечисленного, следует также иметь в виду анемические и сердечно-легочные шумы, имеющие, впрочем, свои отличительные признаки. Особенно могут ввести в заблуждение сердечно-легочные шумы при наличии у больного левостороннего туберкулеза легких, также при утолщении плевральных листков, сращениях, при фиброзных процессах в легких или при правостороннем плеврите с выпотом, потому что при этих условиях верхушечный толчок также может смещаться кнаружи; новее же смещение вниз бывает очень редко.

Предсказание. При недостаточности двустворки прогноз лучше, чем при недостаточности клапанов и стенозе аорты или стенозе левого венозного отверстия. Если поражение клапана небольшое и условия жизни благоприятны, то больной может прожить долго, не испытывая особых затруднений. Если же, с другой стороны, нарушение, вызываемое пороком клапана, значительное, что выражается большим увеличением границ сердца и если к тому же имеются еще симптомы недостаточности сердечной мышцы (например, застойные явления в легких), то продолжительность жизни сводится лишь к нескольким годам. Нужно, впрочем, сказать, что даже при резко выраженной декомпенсации путем покоя и других терапевтических мер удается добиться того, что больной начинает поправляться и в течение долгого периода времени может находиться в удовлетворительном состоянии в отношении работы сердца. С точки зрения прогноза имеет еще значение частота пульса, степень увеличения сердечной тупости вправо и наличие или отсутствие признаков венозного застоя. Что касается относительной недостаточности митрального клапана, то здесь предсказание зависит от основной причины, вызвавшей ее.