Кровяное давление

Под кровяным давлением понимают то давление, которое кровь, оказывает на стенки сосуда, в котором она заключена. Следовательно понятие это включает в себя внутрисердечное давление, артериальное, капиллярное и венозное давление. Мы займемся здесь только артериальным кровяным давлением. Это последнее находится в зависимости: 1) от силы сокращения левого желудочка, 2) от объема крови, выбрасываемой левым желудочком в уже наполненные артерии, 3) от эластичности среднего слоя крупных сосудов и 4) от сопротивления со стороны периферических сосудов. Усиление работы сердца вызывает повышение кровяного давления, если только артериолы остаются неизменными; однако, само по себе усиление деятельности сердца не дает увеличения кровяного давления. Колебания в объеме крови не представляют значительного фактора, поскольку они уравновешиваются вазомоторной системой; значение венесекции при высоком кровяном давлении, следовательно, гораздо меньше, чем можно было ожидать, так как наступающее при этом падение кровяного давления быстро проходит, как только кровеносные сосуды сократятся, приспособляясь таким путем к изменившемуся объему заключенной в них крови. Желтого цвета эластическая ткань, входящая в состав среднего слоя крупных артерий, испытывает при каждой систоле растяжение, а при каждой диастоле — спадение. Это спадение стенки превращает прерывистую силу в непрерывно действующую, в результате чего кровь непрерывно течет по сосудам; таким образом, эластичность стенки сосудов обусловливает выравнивание давления во время систолы и диастолы; потеря эластичности влечет за собой более значительное колебание кровяного давления. Эластичность сосудистых стенок резче всего выражена при нормальном кровяном давлении, уменьшаясь с нарастанием давления. Сопротивление со стороны периферических сосудов, главным образом, обусловливается сокращением мышечного слоя мелких артерий, находящихся под контролем центральной нервной системы. Обилие мышечных элементов в мелких артериях представляет очень важный фактор в регулировании артериального кровяного давления, и в связи с этим нужно отметить, что наиболее значительное влияние на общее кровяное давление оказывает область живота.

Как общее кровяное давление, так и местное кровеснабжение регулируются вазомоторной системой. Эти функции выполняют: 1) расположенный на дне четвертого желудочка вазомоторный центр вместе с предполагаемыми вспомогательными центрами в сером веществе спинного мозга; 2) центробежные нервы, обладающие способностью вызывать сужение или расширение сосудов; 3) центростремительные нервы, посылающие импульсы вазомоторному центру с требованием общего повышения или понижения кровяного давления. Возможно, что на просвет сосудов могут оказывать влияние и химические воздействия, и в настоящее время считают, что в начальной стадии повышенного кровяного давления не обязательно наличие структурных изменений в сосудистой стенке. Регулирование диастолического давления происходит, главным образом, за счет сопротивления со стороны периферических сосудов.

Артериальное давление, синхроничное с систолой желудочка, называется систолическим кровяным давлением, синхроничное с диастолой —диастолическим кровяным давлением, а разница между ними — пульсовым давлением. Среднее артериальное давление есть среднее математическое между систолическим и диастолическим давлением.

Для суждения о состоянии артериального кровяного давления у человека существует три способа определения: 1) при помощи пальцев руки, 2) путем сфигмографических кривых и 3) посредством специальных приборов, называемых сфигмоманометрами. С первыми двумя мы уже познакомились ранее.

Сфигмоманометрический способ. Введение в клинику сфигмоманометра значительно повысило интерес к области кровяного давления и оказалось весьма ценным для клинической медицины. В результате практический врач имеет возможность получать более верные данные и, действительно, нередко находят случаи повышенного кровяного давления, которые без сфигмоманометра были бы пропущены; кроме того, полученные данные можно выражать математической формулой, что всегда предпочтительнее, и таким путем можно сравнивать получаемые данные во время лечения больного с целью, например, понизить давление.

Следует, однако, заметить, что сфигмоманометр может давать погрешности и имеет некоторые недостатки, так что не следует преувеличивать его значение в клинике, считая только его показания признаком болезненного состояния больного: цифры кровяного давления нужно рассматривать в связи с другими клиническими данными; другими словами, нельзя делать прочного заключения на основании только цифр кровяного давления. В нормальном состоянии кровяное давление, по-видимому, колеблется в более широких пределах, чем это обычно считают и потому нужно каждый раз с осторожностью решать вопрос, являются ли найденные цифры кровяного давления признаками болезненного состояния, если они превышают пределы, считающиеся нормальными. В то же время нужно помнить, что своевременное нахождение повышенного кровяного давления в ранней стадии практически очень важно, так как именно в этой стадии терапевтические мероприятия могут быть успешны. При решении вопроса, является ли найденное повышенное давление нормальным или патологическим для данного лица, очень важно произвести обследование в четырех направлениях: 1) каково было до этого обычное кровяное давление, 2) есть ли какие-либо другие симптомы, помимо предполагаемого ненормального давления (как головокружение), 3) каково состояние сердца, артерий и почек и 4) каков результат лечения. Если при этом отмечается падение давления вместе с улучшением общего состояния, то найденное нами повышенное раньше давление нужно рассматривать, как патологическое для данного больного.

Производя длительные и подробные сфигмоманометрические исследования различных больных в «Mount Vernon Hospital», я нашел, что в немалом числе случаев имеются изо дня в день наблюдающиеся значительные колебания систолического кровяного давления — в одном случае разница доходила до 26 миллиметров ртутного столба. Колебания эти нельзя отнести к изменениям давления, связанным с физиологическими условиями, как психическое состояние, возбуждение или сон, они наблюдаются днем и совершенно независимы от указанных состояний. Отсюда следует, что, между прочим, нужно с осторожностью делать заключение о действии лекарств на кровяное давление у человека, так как доказаны изо дня в день происходящие колебания кровяного давления у нормальных лиц; затем, не следует забывать, что некоторые изменения, наблюдаемые во время или после приема лекарств, могут вызываться естественным ходом болезни. Все же, как правило, не говоря об изменениях кровяного давления физиологического порядка, цифры дневного кровяного давления на практике более или менее постоянны.

При определении кровяного давления сфигмоманометром больной должен лежать совершенно спокойно, с рукой, согнутой в локте; мышцы руки должны быть вполне расслаблены. Наложив на плечо манжетку, рекомендуется прежде чем измерять давление выждать короткое время и ознакомить больного с тем, что намереваются делать, чтобы больной не был захвачен врасплох, так как небольшое волнение может вызвать временное повышение кровяного давления. Важно ежедневные определения у одного и того же субъекта производить в один и тот же час и при тех же самых условиях относительно положения тела, времени приема пищи, физических упражнений. Желательно делать средний вывод из ряда определений, производимых в один сеанс, но с достаточными промежутками. Обычно я ограничиваюсь случаями, где деятельность сердца регулярна или, в случае нарушения последней, исследую лишь те случаи, где имеются периоды регулярной сердечной деятельности достаточно продолжительные, чтобы можно было произвести измерения; когда имеются постоянные изменения промежутков между пульсовыми ударами, невозможно получить сфигмоманометрических данных, точно отвечающих данному патологическому состоянию. Из сфигноманометров наиболее надежны: Мартена, видоизмененный Рива-Роччи, сфигмоманометр Хил и Бернерда, гемоманометр со сжатым воздухом Оливера и сфигмометрический осциллометр Пашона. По-видимому, точны сфигмоманометры Эрленджера, а также Г.А. Гибсона, при помощи которых можно определять и максимальное и минимальное давление; только они более применимы в больничной практике, вследствие своей высокой стоимости и размеров. По моему личному опыту, наиболее простой аппарат для повседневной практики — Мартеновская модификация аппарата Рива-Роччи с ртутным манометром (рис. 41).

На плечо накладывается манжетка шириной не меньше 20 см, содержащая воздушную полость. Резиновая груша с прикрепленным к ней клапаном в виде винта соединена при помощи резиновой трубки с одной стороны с манжеткой, с другой — с ртутным манометром. Ртутный манометр показывает высоту давления внутри опоясывающей плечо воздушной полости; число, указывающее давление, высчитывается по разнице в высоте обоих столбов ртути. Вместо ртутного манометра можно применять анероид, так как им более удобно пользоваться при выездной практике вследствие его малого объема, но он от времени требует проверки путем сравнения с ртутным манометром. Закрыв клапан-винт и ежимая одной рукой резиновую грушу, надувают воздушную полость манжетки, а пальцем другой руки исследуют пульс больного. Нагнетание воздуха в полость манжетки производят до тех пор, пока не исчезнет пульс лучевой артерии. Давление, отмечаемое при исчезновении пульса, считается соответствующим систолическому артериальному давлению. Можно при этом применять два способа: 1) давление в манжетке постепенно повышают до исчезновения пульса лучевой артерии и в этот момент отмечают показания манометра или анероида; 2) давление после исчезновения пульса еще поднимают на 10—12 см выше, а затем, откручивая винт груши, постепенно понижают и отмечают показания манометра в тот момент, когда снова появляются пульсовые удары лучевой артерии. Последний способ дает цифры чуть ниже, но как наиболее точный предпочитается многими исследователями.

Раньше я обычно определял только систолическое давление, сомневаясь в ценности получаемых отметок диастолического давления. Позднейшие работы, особенно Мек Уильяма (Mac William) и Спенсер Мельвина (Spencer Melvin), однако, изменили мое мнение. При поднятии давления внутри манжетки можно заметить колебательные движения ртутного манометра, находящегося в связи с полостью манжетки; эти колебания постепенно увеличиваются вместе с усилением давления, пока не наступит определенный момент, когда размахи ртути, быстро увеличиваясь, достигают максимума; при дальнейшем повышении давления в манжетке колебания ртути уменьшаются в объеме сначала медленно, до тех пор, пока не достигнуто давление, вызывающее прекращение пульса; здесь эти колебания ртути или быстро ослабевают или исчезают совсем. Отмечают наиболее низкий уровень в периоде максимальных ее колебаний; если при понижении давления вновь появляются максимальные колебания, делают вторую отметку и вычисляют среднее из этих двух чисел. Некоторые считают, что это среднее представляет собой диастолическое давление; другие же держатся того мнения, что максимальные колебания выражают среднее давление.

Более точным способом определения систолического и диастолического давления является метод выслушивания Короткова, предложенный им впервые в 1905 г. вместо пользования пальцами. Воронка биаурального стетоскопа диаметром не более 25 мм слегка прикладывается к плечевой артерии у изгиба локтя на 1—2 см ниже опоясывающей плечо манжетки. Затем, не переставая, повышают давление в манжетке, пока оно не станет на 10—12 мм выше того пунтка, когда перестает прощупываться пульс и когда не слышно звука на плечевой артерии. Затем, начинают понемногу выпускать воздух и в тот момент, когда понизившееся давление допускает прохождение крови при каждой систоле сердца, начинает слышаться звук, похожий на завывание ветра. Это явление обозначает систолическое давление и начало его отмечается обычно при давлении на 5—10 мм выше того пункта, при котором вновь появляется пульс лучевой артерии. Если выпускать воздух дальше, то звук делается громче и напоминает несколько шум, затем постепенно становится менее громким, пока не наступает момент, когда звук обычно сразу ослабевает и характер его изменяется — из ясного он делается глухим; по мнению некоторых авторов, в том числе Мек Уильяма и Мельвина, изменение звучности и характера указывает на диастолическое давление. Еще дальше звук может внезапно исчезнуть или же продолжает передаваться уху до понижения кровяного давления до 30 мм. По мнению других авторов, исчезновение звука указывает на диастолическое давление. Некоторые авторитетные лица считают, что сфигмоманометрическое показание слагается из двух величин — кровяного давления плюс сопротивление со стороны артериальной стенки, которая может быть уплотнена и кальцифицирована, что, следовательно, должно учитываться; они, кроме того, считают, что показания манометра, отмечаемые при исчезновении пульса за манжеткой, слишком высоки для систолического кровяного давления, так как часть давления идет на сдавливание стенки артерии.

По мнению же других авторов, эластичность сосудистой стенки имеет мало значения, поскольку применяется манжетка достаточной ширины. Следующие цифры систолического давления во время покоя можно принять за средние: у детей до 10 лет — 100 мм, у юношей — 100—125 мм, в среднем возрасте — 125—135 мм, выше 60 лет — 145—150 мм.

Мнение, что, приставив единицу к возрасту субъекта от 15 лет и выше, мы получим нормальное систолическое давление, совершенно неправивильно, особенно по отношению к пожилым людям.

У женщин максимальное давление крови вообще на 10—20 мм ниже, чем у мужчин. Диастолическое или минимальное кровяное давление но методу Короткова у здоровых молодых людей колеблется в пределах 70—90 мм. Мек Уильям и Мельвин нашли его, определяя в сидячем положении, значительно меньшим (50—80 мм). Некоторые считают, что диастолическое кровяное давление составляет приблизительно две трети систолического, другие указывают, что, начиная со среднего возраста жизни эта пропорция составляет три четверти, а затем с возрастом уменьшается и может составлять не больше половины систолического давления.

Колебания кровяного давления под влиянием физиологических условий. Кровяное давление подвергается колебаниям при таких физиологических состояниях, как умственное напряжение, сон, изменение положения тела, прием пищи, физические усилия. Лица нервные, беспокойные, так же, как и те, образ жизни которых требует значительного нервного напряжения, склонны обнаруживать более высокое кровяное давление, особенно в более позднем периоде жизни, в то время как у людей спокойных, уравновешенных и у лиц, ведущих неутомительный образ жизни, наблюдается обратное.

Чувственное возбуждение вызывает подъем артериального давления, главным образом, диастолического. Влияние боли у различных лиц сказывается неодинаково: у некоторых лиц давление повышается, у других — понижается, у третьих же — не отмечается никаких изменений. Если человек, не привыкший к табаку, выкуривает сигару, то артериальное давление у него сперва повышается на 10—25 мм, но затем в течение 15—30 минут падает на 30 и даже 50 мм, если же это курильщик, то отмечается очень слабое повышение давления.

Относительно влияния пищеварения на кровяное давление мнения расходятся: одни считают, что здесь постоянно имеет место повышение кровяного давления, другие говорят о понижении, третьи — не находят никаких изменений. По-видимому, все-таки, максимальное и пульсовое давление при этом повышается, а минимальное — несколько понижается. Это изменение кровяного давления начинается приблизительно спустя четверть часа после еды, достигая максимума через час, после чего постепенно возвращается к норме, каковой и достигает приблизительно через два часа.

Во время упражнений максимальное и минимальное давление повышается, пульс учащается. Непосредственно после упражнений артериальное давление может быть выше нормального, нормальным или даже пониженным; в первом случае понижение давления быстро наступает, обычно раньше диастолическое, а затем уже систолическое; артериальное давление вообще возвращается к норме приблизительно через полчаса; но лучше выждать и производить измерение, по крайней мере, через час после упражнений. Измерение кровяного давления у лиц, занимающихся трудными физическими упражнениями во время, например, тренировки, показывает в состоянии покоя цифры несколько ниже нормальных.