Экстрасистолы

Экстрасистолой называется преждевременное сокращение предсердий (предсердная, аурикулярная экстрасистола) или желудочков (желудочковая, вентрикулярная экстрасистола) или сразу и предсердий и желудочков (аурикуло-вентрикулярная или узловая экстрасистола), причем в большинстве случаев основной или синусовый ритм сохранен. Обычно за экстрасистолой следует продолжительная пауза (компенсаторная пауза). Редко преждевременное сокращение происходит между двумя нормальными ударами (интерполированная экстрасистола). Может быть так, что два или больше сокращений предсердий или желудочков следуют одно за другим (множественная экстрасистола). Уже указывалось, что в нормальных условиях стимул к сокращению возникает в синусовой части предсердия, но если какая-нибудь область остатка первичной сердечной трубки становится более возбудимой, то стимул к сокращению образуется в этом месте; на этом основании различные части сердца способны самостоятельно сокращаться. При патологических условиях предсердие, некоторые части атриовентрикулярной специфической ткани — или атрио-вентрикулярный узел, или атрио-вентрикулярный пучок выше его разделения на две ветви или, наконец, желудочек ниже деления пучка — могут временно стать более возбудимыми, чем синус; в таком случае стимул к сокращению возникает в одном из указанных пунктов, и сокращение имеет место раньше положенного времени.

Если стимул возникает в предсердии, то происходит преждевременное сокращение предсердия; если в атрио-вентрикулярной специфической ткани, то раньше времени сокращаются одновременно и предсердие и желудочек, если же возбуждение происходит в желудочке, то имеет место преждевременное сокращение желудочка. В каждом из этих случаев синусовый основной ритм остается неизменным. Таким образом становится очевидным, что определенная часть сердца ниже синуса стала на время более возбудимой, чем синус. Экстрасистолы могут появляться через большие или меньшие неправильные промежутки или же регулярно после каждого нормального сокращения, или после двух-трех (рис. 78) и больше нормальных сокращений, могут проявляться также в виде приступов — последний вид представляет одну из форм пароксизмальной тахикардии. Из трех видов экстрасистол с клинической стороны наиболее важны — предсердная (аурикулярная) и желудочковая (вентрикулярная) экстрасистолы; желудочковая экстрасистола наиболее частая; все виды экстрасистол, однако, могут быть у одного и того же больного.

Вентрикулярные экстрасистолы. Этот вид экстрасистол может служить хорошим примером для объяснения самого механизма их образования.

В то время как все отделы сердца сокращаются нормально, происходит преждевременное сокращение желудочка, независимо от стимула со стороны предсердия, которое сохраняет свой обычный ритм и сокращается, получая нормальный стимул от синуса. Что касается точного момента преждевременного сокращения желудочка, то это происходит или непосредственно перед систолой предсердия (рис. 79) пли, как обычно бывает, одновременно с нею (рис.80—82), или же после нее, ново всяком случае раньше того момента, когда желудочек должен был бы сократиться в ответ на стимул, полученный нормальным путем от предсердия (рис. 83).

Последующий импульс, идущий от предсердия, в большинстве случаев не может вызывать сокращения желудочка, по всей вероятности, потому, что достигает желудочка в момент его сокращения или, во время рефракторного периода, наступившего вслед за сокращением, или же вследствие того, что атрио-вентрикулярный пучок не в состоянии передать импульс, благодаря чему желудочек сокращается только по получении следующего нормального импульса со стороны предсердия; поэтому пауза, следующая вслед за экстрасистолой, необычно продолжительна — так называемая компенсаторная пауза. Если удлиненная диастола, т. е. компенсаторная пауза, вместе с предыдущей укороченной диастолой равняется по занимаемому времени двум нормальным сердечным циклам, то говорят, что компенсаторная пауза полная. Так как за время удлиненной компенсаторной паузы желудочек имеет более чем достаточный срок для наполнения кровью и возобновления запаса энергии, то пульсовой удар непосредственно за компенсаторной паузой часто достигает большей амплитуды. Иногда, особенно при замедленном сердечном ритме, вентрикулярная энстрасистола происходит так рано в сердечном цикле, что очередной нормальный импульс успевает передаться от предсердия к желудочку, который и дает сокращение непосредственно за экстрасистолой; таким образом, экстрасистола вставлена между двумя нормальными сокращениями. Такая акстрасистола называется интерполированной (рис. 84).

При аускультации в большинстве случаев каждой экстрасистоле соответствуют два сердечных тона, что вместе с двумя тонами предшествующего нормального сокращения составляет группу из четырех тонов. Иногда же экстрасистола наступает в периоде диастолы рано, когда сердечная мышца еще не успела вполне восстановить свою энергию после предшествовавшего сокращения, вследствие чего получается настолько слабое экстрасистолическое сокращение, что оно не в состоянии открыть полулунные клапаны, и потому будет выслушиваться только один первый тон — образуется группа, состоящая из трех сердечных тонов. Очень редко преждевременное сокращение бывает настолько слабым, что не дает ни одного сердечного тона.

Амплитуда пульсовой волны от экстрасистолы не достигает такой величины, как при сокращениях, совершающихся через нормальные промежутки времени, так как сердечная мышца не имеет достаточного времени для того, чтобы оправиться от предыдущего усилия. Чем раньше возникает экстрасистола в периоде диастолы, тем она слабее; она может быть так слаба, что пульсовая волна совсем не достигает ручной кисти, и получается просто удлиненная пауза — в результате мы имеем выпадение пульса — «капельные удары» или pulsus intermittens. Как отмечалось уже раньше, такие экстрасистолы, не достигающие ручной кисти, действительно составляют наиболее частую причину выпадения пульса. Если обычная экстрасистола с последующей компенсаторной паузой бывает регулярно, после каждого нормального сокращения, то получаются парные удары у верхушки сердца, а равно и пульса, такое состояние носит название pulsus bigeminus. Точно также, если обычная зкстрасистола с последующей компенсаторной паузой наступают после каждых двух нормальных сокращений, то верхушечный толчок составляется, как и пульс, из трех ударов, — получается pulsus trigeminus; если, однако, в последнем случае экстрасистолическое сокращение настолько слабо, что пульсовая волна не доходит до периферии, то пульсовые удары получаются парные. Вентрикулярные экстрасистолы часто исчезают с учащением деятельности сердца — под влиянием физических напряжений (рис. 85 и 86), а также после подкожного впрыскивания атропина. При анализе полиграфической записи в случаях вентрикулярных экстрасистол (рис. 79—85) на кривой венного пульса находят, что волна а появляется через правильные промежутки, так как предсердия обычно имеют совершенно нормальный ритм сокращений; за каждой волной а следует волна с, исключая тех моментов, когда происходит экстрасистола — в этом случае волна с или предшествует вполне а или, что чаще бывает, отличается одновременно с ней, при этом соответственно увеличивается и амплитуда волны.

Аурикулярные экстрасистолы. При этой форме экстрасистол стимул возникает в стенке предсердия раньше стимула, исходящего от синуса, и потому происходит преждевременное сокращение предсердия. Обычно это преждевременное сокращение предсердия сопровождается и одновременной преждевременной систолой желудочка, так как возбуждение от предсердия по атрио-вентрикулярному пучку передается желудочку. Нередко при наличии экстрасистолы стимул медленно пробегает от предсердия к желудочку, благодаря чему удлиняется интервал а—с (рис. 87 и 88) и, следовательно, желудочек, хотя и сокращается преждевременно, но не так рано, как предсердие; поэтому компенсаторная пауза укорочена. При некоторых обстоятельствах нормальное сокращение вслед за экстрасистолой наступает гораздо раньше нормального интервала, что, по-видимому, объясняется необычной продолжительностью периода покоя; таким образом еще захватывается часть компенсаторной паузы. При следующей экстрасистоле эго явление не так заметно, и после нескольких сердечных циклов совсем исчезает. Иногда отмечается неодинаковая скорость в наступлении сокращения желудочка в ответ на экстрасистолическое сокращение предсердия. Иногда стимул от предсердия совсем не доходит до желудочка, который поэтому не дает преждевременного сокращения. Здесь, следовательно, за экстрасистолическим сокращением предсердия не происходит преждевременного сокращения желудочка, получается так называемая блокированная аурикулярная экстрасистола. В этих случаях на сфигмограмме отмечается длинная пауза. Если в случае блокированных аурикулярных экстрасистол отдельная экстрасистола возникает регулярно после каждого нормального сокращения, а стимул от предсердия вовсе не достигает желудочка, то может получиться замедление пульса. Нужно, также заметить, что иногда возбуждение, исходящее от предсердия, то доходит до желудочка, то не доходит, в результате бывает значительная неправильность пульса. Аурикулярная экстрасистола, так же, как и вентрикулярная, сопровождается удлиненной паузой, которая обычно не бывает полной. Ho в некоторых случаях компенсаторная пауза бывает полной: ритм синуса остается неизменным, поэтому синус через обычный промежуток времени посылает импульс предсердию, по так как последнее находится в рефракторном периоде, то оно не отвечает и ожидает от синуса следующего импульса, который и прибывает через обычный промежуток времени. При анализе полиграфической кривой, находят, что каждой волне с предшествует волна а, здесь имеются, кроме того, преждевременные волны а и с, иногда отмечается удлинение интервала а—с, а на кардиограмме — изменения со стороны верхушечного толчка (рис. 87 и 88).

Аурикуло-вентрикулярные или узловые экстрасистолы. Здесь стимул к преждевременному сокращению возникает в какой-либо части атриовентрикулярной специфической ткани, проходит вверх к предсердию и вниз к желудочку, вызывая преждевременно и одновременно сокращение и предсердия и желудочка. Преждевременное сокращение желудочка более или менее совпадает по времени с преждевременным сокращением предсердия, но не абсолютно (рис. 89); оно может начинаться раньше (рис. 90) или позже сокращения предсердия.

Если сокращение предсердия происходит раньше сокращения желудочка, то промежуток между ними сокращается. Компенсаторная пауза может быть полной, но может и не быть. На кривой яремной цены в случае аурикуло-вентрикулярной экстрасистолы (рис. 89 и 90) заметны преждевременные волны а и с; если преждевременное сокращение предсердия и желудочка происходит одновременно, то обе волны совпадают, причем амплитуда становится больше; в том случае, когда предсердие сокращается раньше желудочка, волна а предшествует волне с, но интервал а—с сокращается до одной десятой секунды. В противоположность аурикулярным экстрасистолам, где бывает заметна на глаз «двойная» пульсация яремной вены, при вентрикулярных и аурикуло-вентрикулярных экстрасистолах отмечается обычно «одиночная» пульсация, совпадающая с преждевременным сокращением; она обусловлена тем, что при одновременном сокращении желудочка и предсердия последнее опорожняет свое содержимое не в желудочек, а в полые вены.

При узловых экстрасистолах могут наблюдаться по временам и аурикулярные экстрасистолы, которые иногда вызывают короткие приступы тахикардии с правильным пульсом, или же могут обусловить неправильный ритм пульса, если желудочек в ответ на сокращение предсердия сокращается через неодинаковые промежутки времени. Могут наблюдаться также и вентрикулярные систолы; как общее правило, они бывают только на протяжении нескольких сердечных циклов.

Этиология и патология. Экстрасистолы могут наблюдаться в любом возрасте, но в среднем возрасте и у пожилых лиц они встречаются гораздо чаще, чем у молодых; очень редко бывают они в первые десять лет жизни. Экстрасистолы у мужчин отмечаются чаще, чем у женщин, причем обычно наблюдаются они чаще у лиц с органическими болезнями сердца, а при дегенерации миокарда чаще, чем при клапанных поражениях.

Есть, однако, довольно большая группа случаев экстрасистол, где не отмечается со стороны сердца никаких других явных отклонений. Это наблюдается у некоторых лиц, перенесших ревматическую инфекцию, при отравлениях табаком, при пищеварительных расстройствах, при повышенном кровяном давлении, нейрастении, а также после приема некоторых сильнодействующих лекарств, особенно наперстянки и аконитина; остается все-таки порядочное число случаев, где причины нельзя установить. Экстрасистолы указывают на то, что ко времени наступления преждевременного сокращения известная часть сердечной мышцы ниже синуса стала более возбудимой, чем синус. Это может обусловливаться теми или иными патологическими процессами в миокарде, но может происходить и без них, например, под влиянием каких-либо токсических воздействий на сердце, без всяких структурных в нем изменений.

Субъективные симптомы. Больной, у которого наблюдаются экстрасистолы, может совершенно не замечать их присутствия. Бывает, однако, что они вызывают некоторые субъективные симптомы, которые могут сильно беспокоить больного, поэтому очень важно исследовать характер его жалоб. Больной может испытывать трепетание в груди в тот момент, когда происходит преждевременное сокращение, или в момент длинной паузы жалуется на то, что сердце его останавливается: сокращение сердца вслед за паузой иногда сопровождается ощущением толчка или удара в сердце с последующим чувством резкой слабости. Больной может также жаловаться на то, что не хватает воздуха, на сдавление горла; редко во время удлиненной паузылицо его бледнеет, покрывается потом и наступает настоящий обморок; иногда явления сходны даже с синдромом Adams-Stokes’а.

Диагноз. Распознаются экстрасистолы с помощью клинического полиграфа или электрокардиографа. Для практического врача важно знать, что в огромном большинстве случаев можно поставить правильный диагноз при помощи одной пальпации и аускультации.

О том, что нарушен нормальный ритм сердца, говорит при ощупывании наличие преждевременного удара у верхушки сердца и на лучевой артерии, наступающего вслед за ненормально продолжительной паузой (аускультативные признаки, уже отмеченные выше, конечно, как имеющие большую диагностическую ценность, также принимаются во внимание). Если при ощупывании лучевой артерии нормальный в остальном ритм пульса время от времени прерывается необычно длинной паузой, то можно предполагать или экстрасистолу, настолько слабую, что волна не достигает лучевой артерии, или частичную блокаду сердца. Если удлиненная пауза обусловлена экстрасистолой, то путем ощупывания можно обнаружить у верхушки сердца преждевременный толчок, а путем аускультации выслушиваются вызванные добавочным сокращением желудочка один или два сердечных тона в начальной части удлиненной паузы; между тем как в случае частичной блокады сердца здесь отсутствует верхушечный толчок и не выслушиваются тоны, потому что желудочек не сокращается. Дальше в случае экстрасистолы на сфигмографической кривой верхушечного толчка обычно имеется одна волна и отмечается ясно заметное преждевременное сокращение. Этих трех отличительных признаков почти всегда бывает достаточно, чтобы отличить интермиссию пульса, обусловленную экстрасистолой, не доходящей до ручной кисти, от выпадения пульса вследствие частичной блокады сердца Полиграфическая запись или электрокардиограмма устраняет всякие сомнения. Здесь нужно заменить, что в случае необычно длинной паузы, находимой при ощупывании лучевой артерии, необходимо предварительно исключить аритмию синусового характера и синусо-аурикулярную блокаду сердца. Дифференциальный диагноз между p. bigeminus, trigeminus и замедлением пульса, зависящим, с одной стороны, от экстрасистолы, и с другой, от частичной блокады сердца, можно, как общее правило, также легко провести при помощи ощупывания и аускультации. Иногда, однако, бывает очень трудно, даже невозможно, путем только пальпации и выслушивания отличить экстрасистолы, особенно аурикулярные, наступающие часто и с неправильными промежутками от мерцания предсердий; в таких случаях сфигмографической записи почти всегда достаточно; при этом, если сокращение желудочка в ответ на сокращение предсердия происходит с неправильными промежутками, то необходимо предварительно исключить трепетание предсердий.

Что касается распознавания отдельных форм экстрасистол, то здесь большую услугу оказывает исследование яремной вены. Дальше, если исключить случаи, где экстра систола чередуется попеременно с нормальными сокращениями или следует за двумя нормальными сокращениями, то обычно можно отличить аурикулярную от вентрикулярной экстрасистолы — по кривой пульса лучевой артерии, нужно только обратить внимание на продолжительность компенсаторной паузы: если она неполная, то можно предполагать, что экстрасистола аурикулярного происхождения (нужно исключить интерполированную экстрасистолу), если же компенсаторная пауза полная, то нельзя, однако, суверенностью считать, что экстрасистола обязательно вентрикулярного происхождения, так как иногда и аурикулярная экстрасистола дает полную компенсаторную паузу. Нет надобности добавлять, что отдельные виды экстрасистол можно распознать, анализируя полиграфические кривые или электрокардиограмму. Что касается данных полиграфа, то среди отличительных признаков можно отметить следующие: при вентрикулярной экстрасистоле последовательное появление волн а не изменено, отмечается преждевременное сокращение желудочка, компенсаторная пауза полная, после каждой экстрасистолы отмечается увеличенная амплитуда пульса лучевой артерии и, наконец, следующее за экстрасистолой сокращение занимает всегда определенное положение.

В случае аурикулярной разновидности экстрасистол на флебограмме отмечается преждевременное появление волны а, обычно сопровождаемой преждевременным сокращением желудочка; здесь может быть удлинение интервала а—с, следующего за преждевременным сокращением предсердия, компенсаторная пауза обычно неполная; следующее за экстрасистолой сокращение не сохраняет достоянного положения; на сфигмограмме иногда отмечается удлиненная пауза, которая объясняется тем, что стимул к сокращению от преждевременно сокращающегося предсердия не передается желудочку, а блокируется. При узловой разновидности экстрасистол на флебограмме замечаются преждевременные волны а и с, причем обе волны могут сливаться вместе, интервал а—с, если он есть, сокращен; компенсаторная пауза может быть полной, но может и не быть. Если выясняется, что волны а и с преждевременны и абсолютно совпадают друг с другом, то можно заключить, что экстрасистола узлового характера.

Предсказание. Предсказание при экстрасистолах представляет важный вопрос, которому, к сожалению, не всегда оказывают должного внимания. Практический врач должен понимать, что экстрасистолы являются одной из самых частых причин неправильного ритма пульса и что экстрасистола, не дающая пульсовой волны, достигающей ручной кисти — самая обычная причина pulsus intermittens. Если рассматривать экстрасистолы, как таковые, безотносительно к тем болезненным процессам, которые могут их сопровождать, то нужно сказать, что нет никаких оснований считать их признаком испорченного сердца или приписывать им отягощающую роль по отношению к существующему одновременно какому-либо сердечному заболеванию. Хотя, правда, экстрасистолы могут по времени предшествовать появлению других форм неправильностей в работе сердца, как полное нарушение ритма в связи с мерцанием предсердий, однако, не нужно забывать, что последнее патологическое состояние могло возникнуть и независимо от экстрасистолы. Прогноз, следовательно, основывается исключительно на причинном моменте или зависит от сопутствующего сердечного заболевания.

Лечение. Первая наша обязанность — успокоить больного; это можно сделать с полной откровенностью. Выясняется этиология экстрасистолы; принимается во внимание общее состояние здоровья больного; при наличии сердечной слабости проводят лечение способами, указанными в соответствующем месте.

Я никогда не наблюдал пользы от наперстянки или хинидина в отношении самой экстрасистолы. Часто на сопутствующие явления оказывают благоприятное действие бромиды, особенно, если имеется бессонница или повышенная возбудимость нервной системы.