Умышленные симуляция и аггравация при заболеваниях дисков

Симуляция. У людей, целенаправленно симулирующих или преувеличивающих свои симптомы для достижения личных целей органический субстрат для проявлений заболеваний дисков иногда присутствует лишь в незначительной степени или вовсе отсутствует. Возможна та или иная вторичная выгода: назначение пенсии, уклонение от неприятной работы или оправдание тех или иных неудач, включая неудачи в половой жизни. Тип личности у таких людей в действительности нормальный, и они нарочно стараются казаться окружающим, особенно врачам, больными, чтобы извлечь личную выгоду. Некоторые симулянты настолько вживаются в роль, что симулируемая болезнь превращается в реальную.

Однако большую часть времени это эмоционально здоровые люди, которые более или менее искусно симулируют проявления заболевания, хотя на самом деле вообще не страдают ими или больны лишь в минимальной степени.

Методы оценки. Ввиду затруднений, возникающих в случаях, когда пациент симулирует болезнь, не предъявляя ничего, кроме жалоб на боль, например на сильную боль в шее, нижней части спины или по ходу седалищного нерва, врачи должны проводить коллегиально экспертную медицинскую оценку состояния таких пациентов. О таких пациентах говорят:

«Играют с врачами в болевые игры».

Врач должен тщательно собрать анамнез, расспросив обо всех характерных особенностях дискогенных симптомов (позиционной зависимости, колеблющемся течении). Так, непрерывная сильная боль и нарушение чувствительности в конечностях по типу «чулок» нетипичны для дегенеративных спинальных синдромов.

Задача экспертной медицинской оценки упрощается, когда пациент пытается симулировать не только боль, но и постуральные и функциональные нарушения.

Ишиатическую постуральную аномалию с характерной для нее торсией туловища симулировать трудно.

Как правило, симулянтам не удается постоянно выдерживать ишиатическую постуральную аномалию, особенно при одевании и раздевании, а также когда они взбираются на смотровой стол. Пациенты, действительно страдающие ишиасом, избегают любых движений, связанных с наклоном туловища при разогнутых тазобедренных и коленных суставах; они пользуются ягодицами как точкой опоры и держат туловище выпрямленным. Любое отклонение от этой анталгической позы, вызывающее пусть даже малейший контакт пролапса с нервным корешком, провоцирует сильную боль с иррадиацией в ногу. Внезапные подергивания, связанные с болью, нехарактерны для спондилогенных заболеваний.

Тесты на сидение с вытянутыми ногами, реклинацию и вставание на колени.

Тест Ласега (рис. 13.1 а), т.е. провокация боли приподниманием вытянутой ноги, когда пациент лежит на спине, используется широко и хорошо известен пациентам. Натянуть седалищный нерв ничуть не хуже удается при так называемом тесте на сидение с вытянутыми ногами (рис. 13.1 b).

Если пациент жалуется на сильную боль при поднимании вытянутой ноги в ходе теста Ласега, а затем может сесть, выпрямив ноги в коленях, и дотронуться до тыла обеих стоп в ответ, например, на просьбу врача показать, как далеко вниз иррадиирует боль, то ясно, что тест Ласега не был истинно положительным. Аналогичным образом, врач может поднять ногу сидящего пациента за пятку, разогнув в колене — якобы для проверки пульсации сосудов стопы. Если туловище пациента отклоняется назад, то реклинационный тест положительный, и это вызывает большее доверие к положительным результатам других тестов на натяжение седалищного нерва. С другой стороны, если пациент продолжает сидеть прямо в ходе реклинационного теста (отрицательный реклинационный тест), то причина не является органической. То же самое относится к тесту на вставание на колени: пациент, утверждающий, что не может наклониться вперед ни в положении стоя, ни в положении стоя на коленях, не заслуживает доверия (рис. 13.2).

Если пациент жалуется на боль сразу же, как только врач начинает поднимать его вытянутую ногу, или при просьбе наклониться вперед из вертикального положения, то тесты на сидение с выпрямленными ногами, реклинацию и вставание на колени могут уверенно указать на органическую или неорганическую причину боли. Подозрение на неорганическую причину возникает, когда положительным оказывается какой-то один тест; если положительны два или все три, то, по нашему опыту, правдивость жалоб пациента сомнительна.

Если пациент заявляет, что в течение нескольких месяцев пользуется больной конечностью меньше, чем здоровой, или вовсе не пользуется из-за постоянной боли (типичное заявление: «Рука так ослабла, что я давно ею не пользуюсь»), то врач может оценить достоверность этой жалобы (например, для руки), измерив и сравнив окружности здоровой и больной конечностей, осмотрев кисти на предмет мозолей и других свидетельств ручного труда и сопоставив рентгенопроницаемость костей с обеих сторон.

К этим методам обследования в какой-то степени можно прибегнуть и в случае не только симуляции, но психосоматической симптоматики. Для того чтобы отличить психосоматические синдромы и симулированные болезненные проявления от истинно органических спинальных синдромов, нужен большой клинический опыт. Врач, не вполне уверенный в оценке ситуации, всегда должен лечить пациента исходя из того, что проблема действительно имеет соматическую природу.

Худшее, что может случиться с пациентами, страдающими органической патологией, такой как компрессия нервного корешка, -лечение у врача, считающего, что они симулируют или больны психически.

Для диагностики и лечения дегенеративных заболеваний позвоночника существует много неинвазивных техник, позволяющих выиграть время для переоценки состояния пациента в ходе контрольных осмотров и получения более четкой картины основной проблемы.