Терминология заболевания межпозвонковых дисков

Все заболевания, которые прямо или косвенно развиваются вследствие патологии межпозвонковых дисков, называются заболеваниями межпозвонковых дисков или дискогенными заболеваниями.

Нормальная и патологическая анатомия

Понятие «дискогенные заболевания» имеет широкие границы и включает также заболевания, симптомы которых связаны с межпозвонковыми суставами и связками, однако первопричиной являются патологические процессы в межпозвонковом диске. Диск — биомеханическая единица, даже несмотря на то, что у тканей, его образующих, нет единого эмбриологического зачатка. На аутопсии одиночную дисковидную структуру легко отделить от вышележащей и нижележащей концевых пластинок позвонков. Межпозвонковый диск лишен некоторых структур, необходимых для классификации его как сустава или полусустава; более правильно называть его синхондрозом, как это сделали Lindemann и Kuhlendahi.

Структуры, соединяющие суставные поверхности двух смежных позвонков, являются истинными суставами и называются межпозвонковыми суставами.

Термин «фасеточный сустав» иногда используется в качестве синонима межпозвонкового сустава. Такое сокращение может быть удобным, но оно не содержит никакой дополнительной информации, поскольку, как мы видели, межпозвонковые суставы являются единственными истинными суставами между двумя смежными позвонками. В грудном отделе спинного мозга суставы между ребрами и поперечными отростками называются реберно-поперечными суставами.

Двигательный сегмент является функциональной единицей позвоночника. Он состоит из двух тел позвонков, диска между ними и связанных с ними мягких тканей.

Протрузия и пролапс

Даже несмотря на то, что патологические изменения в межпозвонковых дисках и их связь с болезненными состояниями изучались на протяжении менее чем одного столетия, эксперты уже сочли необходимым внести ряд поправок, касающихся их причин и лечения, что повлекло за собой соответствующие изменения в терминологии.

Прежде чем Mixter и Barr сумели продемонстрировать, что ишиас часто бывает вызван поражением диска с последующей компрессией нервного корешка, другие авторы, включая Steinke, Clymer, Adison, Ott и Elsberg, рассматривали пролабированную ткань диска как разновидность хрящевой опухоли, которую называли вентральной экстрадуральной «хондромой».

Bradford и Spurling назвали выпячивание интактного межпозвонкового диска протрузией диска, которую отличали от истинного разрыва диска и грыжевого выпячивания пульпозного ядра. Соответственно, мы пользуемся термином протрузия, когда говорим о заднем выпячивании диска на фоне сохранности фиброзного кольца.

Когда фиброзное кольцо перфорируется и ткань диска проникает сквозь него дорсально или дорсолатерально в направлении эпидурального пространства, мы говорим о пролапсе диска.

Термин «грыжеобразование» может быть понят неверно, так как уже используется при описании некоторых патологических экструзий (например, брюшины или диафрагмы), где существуют совершенно иные анатомические отношения. Так, содержимое паховой или диафрагмальной грыжи всегда окружено несколькими слоями ткани (грыжевой мешок), чего не бывает при пролапсе диска.

Смещение ткани внутри межпозвонкового диска без какого-либо значительного выступания контура диска наружу называется внутридисковым перемещением, или, на языке французского оригинала, derangement interne. Фрагменты диска, утратившие связь с его оставшейся частью, называются «секвестрированными фрагментами диска».

Возрастное изнашивание и разрывы межпозвонкового диска являются частью естественного процесса старения и часто, по терминологии Шморля и Junghanns, именуются межпозвонковым хондрозом. Этот термин объединяет все изменения, связанные с дегенерацией межпозвонковых дисков, но не только те, что затрагивают хрящ (как можно было бы заключить из термина «хондроз»), а изменения в любых их частях. Более подходящим названием представляется дискоз: образуется пара «дискоз/дисцит», аналогичная паре «артроз/артрит», где суффикс «-оз» означает дегенеративный процесс.

Термин «дискоз» относится ко всем патологоанатомическим, биохимическим и биомеханическим изменениям диска, возникающим в процессе его дегенерации.

В этом контексте возможен и термин «регрессивные изменения», так как диск неспособен к самостоятельной регенерации. Сама по себе дегенерация диска (дискоз) не является заболеванием, но делает индивида подверженным заболеваниям. То же самое справедливо в отношении изменений концевых пластинок позвонков, которые развиваются совместно с дегенеративными изменениями дисков. Для обозначения изношенности и разрывов межпозвонковых дисков в сочетании с реактивным уплотнением соседних концевых пластинок позвонков Шморль ввел термин остеохондроз.

Рентгенологически самым ярким изменением, связанным с дегенерацией дисков, является спондилез — состояние, при котором на периферии тел позвонков в участках, где передняя продольная связка отделяется от тела позвонка, образуются реактивные костные шпоры (передние остеофиты) большего или меньшего размера. В дорсальном участке границы между телом позвонка и диском спондилезные костные шпоры встречаются лишь изредка, так как задняя продольная связка прочно прикреплена к фиброзному кольцу. Если образуются задние остеофиты, то это состояние именуется ретроспондилезом.

Спондилез и остеохондроз часто фигурируют в списке диагнозов в клинических и рентгенологических отчетах, но следует помнить, что ни одно из этих состояний не является болезнью, а они представляют собой возрастные изменения, подобно седым волосам и морщинистой коже. Старение — физиологический процесс, затрагивающий все ткани организма. Необычной особенностью процесса старения, когда он касается межпозвонковых дисков человека, является то, что его эффекты проявляются раньше, чем где-либо еще. Это объясняется ухудшением питания ткани диска и большими механическими нагрузками на него.
Преждевременное старение — биологически предопределенная участь ткани диска человека. Спондилез и остеохондроз можно найти у всех людей пожилого возраста, независимо от наличия симптоматики.

Мы сохраняем термин «дегенерация диска» наряду с термином «дискоз», так как он имеет международное хождение, даже учитывая то, что слово «дегенерация» намекает на патологический процесс и в данном случае употребление его неправомерно. Дегенерация — всего лишь сугубо морфологическое описание, лишенное клинической составляющей, так как структурные изменения не подразумевают ни нарушения функции, ни появления симптомов.

О дегенеративном заболевании дисков, т.е. о заболевании, связанном с дегенеративными изменениями, уместно говорить лишь при наличии функциональных нарушений или боли.

Отклонение оси позвоночника во фронтальной и сагиттальной плоскостях подвергает диски асимметричной механической нагрузке. В участке диска, подвергнутом компрессии (т.е. на стороне вогнутости оси), дегенеративные процессы протекают быстрее, так как этот участок питается хуже других. Здесь в первую очередь возникают разрывы и другие проявления изнашивания.

Постуральные нарушения, предрасполагающие к преждевременному дискозу: тазовый наклон, кифоз грудного отдела позвоночника, врожденное недоразвитие половины позвонка, сколиоз и т.д., — называются предискозными деформациями (по аналогии с преартрозными деформациями суставов).

Как и термин «дискоз», термин «предискозная деформация» обозначает морфологический субстрат, который предрасполагает к заболеванию диска, но сам по себе не должен считаться заболеванием.

Инфекция или воспаление обозначаются суффиксом «-ит»: инфекция диска называется дисцитом, тогда как инфекция тела позвонка называется спондилитом. В большинстве случаев местных инфекций поражаются и диск, и тело позвонка, а потому в таких ситуациях, строго говоря, имеет место спондилодисцит. Тем не менее в медицинском обиходе бактериальные инфекции с поражением и диска, и тела позвонка зачастую называются просто спондилитом, несмотря даже на то, что именно инфекция диска обеспечивает самые яркие симптомы. Термин «спондилодисцит» применяется в основном для обозначения ревматических воспалительных заболеваний с поражением зоны между телом позвонка и диском.

Клинические синдромы

Термины «цервикальный синдром», «торакальный синдром» и «люмбальный синдром» неточны и не содержат никакой информации об этиологии и патогенезе соответствующего заболевания. Они означают лишь то, что у пациента имеют место симптомы, отмечающиеся в означенном отделе позвоночника. (Согласно Leiber и Olbrich, 1990, «синдром» является совокупностью симптомов, которые склонны проявляться совместно и отличаются типичными анамнезом, течением и прогнозом.) Тем не менее сохранение этих терминов представляется оправданным: во-первых, они уже устоялись в общем медицинском употреблении, а во-вторых, поскольку заболевания дисков распространены столь широко, особенно в шейном и поясничном отделах, постольку симптомы, наблюдающиеся в этих отделах и связанные с другими причинами, являются исключением из правила.

Для эффективного общения между врачами в стационарах и в профессиональной среде вообще необходимо конкретно и на самой ранней стадии заболевания четко определять тип поражения дисков. Три местных синдрома, упомянутых выше, при которых жалобы пациентов ограничиваются определенными отделами позвоночника, получили наибольшее распространение. Также существуют клинические синдромы с симптомами поражения корешков спинного мозга. Для шейного отдела позвоночника имеются широко распространенные термины, представленные в таблице 2.2 вместе с их международными аббревиатурами. В поясничном отделе сугубо местные боли отличают от болей, иррадиирующих в нижние конечности. Смещенные или вытесненные ткани образованы не только пульпозным ядром, но фактически всеми компонентами межпозвонкового диска, включая хрящевую концевую пластинку и фиброзное кольцо. Поэтому данное заболевание называется пролапсом диска, а операция — дискэктомией.

Термин локальный поясничный (люмбальный) синдром охватывает все дискогенные нарушения в поясничной области, не сопровождающиеся сегментарными корешковыми ирритативными явлениями. По терминологии англоязычных авторов он обозначается как «боль в нижней части спины» («low back pain»).

Болевые симптомы в поясничной области подразделяются на острые и хронические. Их не следует смешивать с термином «люмбаго», который относится лишь к острой форме локального поясничного синдрома. Римский лексикограф Секст Помпей Фест определил люмбаго как vitium et debilitas lumborum, «повреждение и слабость поясницы». В современной медицинской терминологии данное слово обозначает острую, жестокую боль в поясничном отделе позвоночника, усиливающуюся при движении и часто сочетающуюся с патологическим положением сгибания туловища. В Германии еще с XVI в. это заболевание называют Hexenschuss, или «ведьмин прострел». Представление о злонамеренном, сверхъестественном влиянии явно имеет намного более древние, языческие корни: за полтысячелетия до того оно уже имело хождение среди англосаксов (другой германской народности). В рукописи XI в., ныне хранящейся в Британском музее, содержится заклинание, озаглавленное For a Sudden Stitch («От внезапного прострела»), где, в частности, говорится:

.. .this the to bote ylfa gescotes,

This the to bote haegtessan gescotes; ic thin wille helpan.

(«Сим исцелю тебя от эльфовой стрелы, сим исцелю тебя от ведьминой стрелы; помогу тебе».)

Если вид согнутого и спотыкающегося пациента с острым люмбаго сравнить с устоявшимся образом ведьмы, то нетрудно понять, откуда взялось понятие о «ведьминой стреле». Термин «люмбаго» иногда используется и в ветеринарии, но имеет иной смысл: речь идет о затянувшемся эпизоде тугоподвижности мышц у лошадей, длящемся 12-14 ч.

Собирательным термином для корешковых признаков и симптомов, связанных с заболеванием поясничных дисков, является «поясничный радикулит». He всякая боль, иррадиирующая в ногу, бывает проявлением ишиаса. Существуют и верхние поясничные корешковые синдромы, связанные с компрессией передних ветвей L2 и L3, которые не входят в состав седалищного нерва.

Помимо терминов «поясничный синдром» и «поясничный радикулит», по англо-американской терминологии часто употребляются «боль в нижней части спины» и «боль в нижней части спины и ноге».

Простая боль в спине — боль непродолжительная, механически индуцированная и усиливающаяся при движении. Страдают, как правило, лица в возрасте от 20 до 60 лет.

Осложненная боль в спине характеризуется теми же общими признаками, но длится дольше и часто сопровождается факторами, предрасполагающими к ее переходу в хроническую боль. Термины «специфическая и неспецифическая боль в спине» являются, по нашему мнению, ошибочными, так как аналогичные термины используются в других контекстах, например, для отличия туберкулезного и нетуберкулезного заболевания.

Боль, иррадиирующую от поясницы в нижнюю конечность, будь она корешковая (как при поясничном радикулите) или псевдорадикулярная (обычно возникающая в суставных поверхностях — фасетках), также можно именовать болью в нижней части спины и ноге. Тревожные спинальные синдромы (сигналы опасности, «красные флаги») указывают на возможность возникновения серьезного заболевания и могут наблюдаться в любой возрастной группе.