Противоболевая фармакотерапия

Февраль 27, 2015 / Комментарии 0

Как правило, фармакотерапия заболеваний межпозвонковых дисков бывает симптоматической, а потому применяется как дополнение к другим, нефармакологическим методам лечения. Основу терапии составляют анальгетики и противовоспалительные препараты. На сегодняшний день нет препаратов, способных воздействовать на причины дегенерации дисков.

Классификация

Препараты для лечения заболеваний дисков можно классифицировать по-разному:

■ анальгетики, противовоспалительные препараты, коанальгетики (препараты из разных фармакотерапевтических групп, проявляющие обезболивающие свойства в некоторых особых условиях);

■ легкие и сильные анальгетики (классифицируются по схеме Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ));

■ опиоиды и неопиоиды;

■ препараты с большим или меньшим риском развития побочных эффектов.

Эти препараты назначаются для прерывания передачи боли в различных участках на пути прохождения болевых импульсов, начинающемся с ноцицепции и доходящем посредством проводящих путей центральной нервной системы до осознанного ощущения боли и сопутствующих двигательных и вегетативных реакций. ВОЗ предлагает начинать лечение боли с неопиоидных анальгетиков, таких как парацетамол (ацетаминофен), из-за их относительно мягких побочных эффектов. Если они недостаточно эффективны, можно назначить нестероидные противовоспалительные средства (НПВС); если не помогают и они, на короткий период назначают опиоидные анальгетики. Коанальгетики применяются в основном в лечении хронической боли. Схема ВОЗ удобна для лечения дискогенной боли. В ней выделены 3 стадии медикаментозной терапии, которая назначается в зависимости от выраженности и продолжительности боли:

■ I стадия: неопиоидные анальгетики;

■ II стадия: легкие опиоидные анальгетики;

■ III стадия: сильные опиоидные анальгетики.

Параллельное назначение противовоспалительных препаратов (или, возможно, так называемых коанальгетиков, см. ниже) помогает сводить дозу опиоидов к минимуму.

Неопиоидные анальгетики и противовоспалительные препараты

Для лечения боли в спине целесообразно применять парацетамол (ацетаминофен). Его аналгезирующий эффект аналогичен действию НПВС, но противовоспалительный эффект отсутствует. Его основным преимуществом перед НПВС является сравнительно редкая частота развития нежелательных эффектов. Для лечения острой и хронической боли парацетамол обладает примерно такой же эффективностью, как и НПВС. Однако на сегодняшний день эти факты подтверждены лишь в нескольких корректных клинических исследованиях, а контрольные исследования для сравнения эффекта парацетамола и плацебо не проводились.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)

Эффективность НПВС в лечении острой боли в спине без корешковых симптомов и хронической боли в спине документально подтверждена в ряде плацебо-контролируемых исследований. НПВС эффективны при боли в пояснице. Однако пациенты с острой или хронической болью в пояснице обычно нуждаются более чем в одном НПВС. Больших отличий по эффективности одних НПВС от других обнаружено не было. Как видно из таблицы 8.2, у этих препаратов возможны серьезные побочные эффекты, и они могут по-разному взаимодействовать с другими лекарственными препаратами. Их отрицательное влияние на печень и почки чаще проявляется у пожилых больных. Эпидемиологические исследования НПВС продемонстрировали их значительную токсичность для желудочно-кишечного тракта.

Пациентов, нуждающихся в лечении НПВС, но входящих в группу повышенного риска развития осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, профилактически можно лечить ингибитором протонной помпы омепразолом или мизопростолом. Подробные рекомендации по началу и продолжительности лечения анальгетиками, в том числе НПВС, представлены в таблице 8.2. Длительной терапии следует по возможности избегать.

т2

т2.1

У селективных ингибиторов изофермента циклооксигеназы (ЦОГ-2) меньше побочных желудочно-кишечных эффектов, чем у традиционных НПВС, но некоторые из них были изъяты из обращения из-за повышенной частоты развития инфаркта миокарда и тромбоэмболий. Остающиеся в продаже ингибиторы ЦОГ-2, целекоксиб и парекоксиб, подробнее описаны в таблице 8.2.

Опиоиды

Обзор наиболее важных опиоидных препаратов, используемых в клинической практике, представлен в таблице 8.3. К сожалению, пока недостаточно данных, которые были бы получены в корректно выполненных клинических исследованиях и подтвердили бы или опровергли расхожее мнение о том, что эти препараты более эффективны при боли в спине, чем неопиоидные анальгетики.

В эффективности опиоидов при заболевании дисков не приходится сомневаться ввиду наших представлений об их фармакологических эффектах, метааналитических данных об их применении при других видах хронической боли и, не в последнюю очередь, многолетнего клинического опыта как врачей, так и пациентов.

Всегда нужно помнить, что опиоиды могут вызвать побочные эффекты и лекарственную зависимость. Их можно использовать в течение короткого времени для лечения сильной острой боли в спине, которая не поддается терапии другими анальгетиками, или в случае непереносимости последних. Мы получили хорошие результаты и не наблюдали серьезных побочных эффектов, применяя оксикодон при синдромах острой компрессии нервных корешков. Опубликовано много работ, посвященных результатам длительного применения опиоидов в лечении хронической боли, не связанной с новообразованиями. Аналгезирующий эффект не исчезает с течением времени. Большинство пациентов продолжают лечиться подобным образом и считают такое лечение адекватным.

т3

т3.1

Альтернативным методом неинвазивной доставки сильнодействующих опиоидов является чрескожное введение. Из препаратов, выпускающихся в форме пластыря, ВОЗ предписывает назначать бупренорфин на II-III стадии, а фентанил — на III стадии. Пластырь обеспечивает постоянное поступление активного вещества через кожу с неизменной скоростью. Однако некоторое время уходит на достижение терапевтической концентрации вещества в крови после первого наложения пластыря. Поэтому острую дискогенную боль лучше лечить пероральными опиоидными препаратами непрерывного высвобождения.

Миорелаксанты

Миорелаксанты можно добавить на короткое время, если мышечный спазм значителен, а нефармакологические методы лечения не принесли облегчения. Эти препараты входят в общий класс коанальгетиков. Хотя их очень часто назначают для лечения боли, связанной с заболеваниями дисков, данные об эффективности в данном случае скудны и противоречивы. В ряде работ показано, что они все-таки эффективнее, чем плацебо.

Антиконвульсанты

Нами установлено, что в качестве коанальгетиков антиконвульсанты бывают полезными в лечении боли, связанной с хроническим раздражением нервных корешков, будь она дискогенной, костной (стеноз позвоночного канала) или послеоперационной. Первым препаратом, примененным по этим показаниям, был карбамазепин; новейшие средства: габапентин и прегабалин — обладают значительно меньшими побочными эффектами, их удобно дозировать, и им свойственно высокое сродство к рецепторам. К их нежелательным эффектам относятся утомляемость, головокружение и ортостатическая гипотензия.

Подпишитесь на свежую email рассылку сайта!

Читайте также