Протезы межпозвонковых дисков

Определение: Протезы межпозвонковых дисков представляют собой имплантаты, вводимые в дисковое пространство для сохранения подвижности сегмента.

Синонимы: искусственные диски, заменители дисков, дисковые протезы, дисковые эндопротезы (соответствующие эндопротезам тазобедренного и коленного суставов).

Классификация. Частичные протезы отличаются от полных дисковых эндопротезов. Частичные протезы призваны заменять пульпозное ядро; они обычно состоят всего из одного компонента. Примерами являются стальной шарик Fernstroem и протез PDN (prosthetic disc nucleus) на основе гидрофильного геля. Эндопротезы, полностью моделирующие межпозвонковый диск, обычно состоят из 3 частей. Например, протезы SB-Charitc и Pro-Disk образованы двумя пластинками, которые закрепляются на концевых пластинках выше- и нижележащих позвонков, и полиэтиленовой прослойкой (см. рис. 11.157 а, b).

Создано много других разновидностей дисковых протезов, которые пока не нашли широкого применения (см. табл. 11.48).

История. Co времени первой имплантации металлических шариков в поясничные межпозвонковые пространства в литературе было описано свыше 100 различных видов межпозвонковых имплантатов, позволяющих сохранить двигательную функцию. Лишь несколько из них нашли широкое клиническое применение. Несмотря на выраженное функциональное различие разных типов протезов, широкое разделение их на частичные и полные остается удобным.

Первым протезом, который начал использоваться широко, был трехкомпонентный протез SB-Charite — металлическая конструкция с полиэтиленовой прослойкой, разработанная Schellnack и Biittner-Janz в 1984 г. Подобно эндопротезам коленного и тазобедренного суставов, он призван функционировать с малым трением на двух стыках металла и низкомолекулярного полиэтилена. Было разработано и имплантировано людям 3 разных прототипа протеза SB-Charite, работа которых основывалась на одном принципе. Из них протезы самой последней разновидности были имплантированы более чем 6000 пациентам начиная с 1987 г. Из всех других видов полных эндопротезов широкое клиническое применение на сегодняшний день нашел только один -протез Pro-Disk, разработанный Marnay в 1980-х годах. Впервые он был имплантирован в 1990 г. и с тех пор использовался все шире (табл. 11.49, рис. 11.157).

Показания. Основным показанием является дегенеративная моносегментарная нестабильность поясничного отдела позвоночника в области между L2 и S1. Чаще всего страдает сегмент L4-L5. Необходимым условием для операции такого типа является стойкая боль на протяжении как минимум 6 мес. (интенсивность выше 5 баллов по визуальной аналоговой шкале), не поддающаяся консервативному лечению, у пациента в возрасте от 30 до 50 лет (табл. 11.50).

Клинические данные должны коррелировать с данными визуализирующих исследований, показывающих небольшое уменьшение высоты диска, моносегментарную дегенерацию диска на MPT и положительные результаты дискографии без вытекания контрастного вещества в позвоночный канал, но с воспроизведением типичной для пациента боли.

Уменьшение высоты диска должно быть небольшим, так как протез, требующий места, должен быть имплантирован не в губчатую кость, а в концевые пластинки. Функциональная рентгенография не нужна, так как не доказывает наличие нестабильности. Протезы дисков также можно имплантировать специально отобранным пациентам с постдискотомическим синдромом, в иных отношениях удовлетворяющим всем критериям для протезирования.

Противопоказания. Из показаний, перечисленных в таблице 11.50, вытекают и противопоказания, включая возраст моложе 30 и старше 50 лет. Другими противопоказаниями выступают полисегментарная дегенерация, нестабильность недегенеративной природы и боль, интенсивность которой в основном не достигает 5 баллов по визуальной аналоговой шкале (табл. 11.51).

К более серьезным противопоказаниям, имеющим значение для экспертной медицинской оценки, относятся заболевания, при которых закрепление имплантата вызывает сомнения, например: остеопороз, инфекция, состояние после перелома, опухоли и мальформации. Пластинка дужки позвонка должна быть полностью интактной; таким образом, спондилолиз и состояние после фасетэктомии являются противопоказаниями. Полное и даже частичное отсутствие межпозвонковых суставов недопустимо (состояние после фасетэктомии), а также не должно быть ни малейших явлений артроза или стеноза позвоночного канала. Осевые девиации во фронтальной и/или сагиттальной плоскостях (сколиоз, кифоз, гиперлордоз) делают имплантацию эндопротеза проблематичной.

Как и для любой операции на позвоночнике, противопоказанием к имплантации протезов дисков являются психосоциальные расстройства («желтые флаги»).

Техника имплантации. Протезы дисков имплантируются передним доступом при помощи различных методик выполнения процедур на более глубоких уровнях в зависимости от сегмента (L5-S1, L4-L5 или L3-L4). Хирурги-ортопеды, не имеющие достаточного опыта в абдоминальной хирургии, осуществляют операцию в сотрудничестве с хирургом-специалистом в данной области («хирургом доступа»), пока не достигнут межпозвонкового диска. Особую осторожность приходится проявлять при мобилизации крупных сосудов и рассечении и перевязке восходящей поясничной вены. Для имплантации эндопротеза необходимо выделить пораженный диск на всю его ширину. Решающими факторами для успешного лечения являются оптимальный подбор компонентов протеза и его оптимальное расположение в межпозвонковом пространстве. Способы имплантации протезов SB-Charite и Pro-Disk практически одинаковы.

Осложнения. Наряду с общими интра-и постоперационными осложнениями, которые могут возникнуть при любой операции на диске, выполняемой вентральным доступом, включая повреждения крупных сосудов, мочеточника, кишечника, кровотечение, половую дисфункцию, спондилит и спайки, возможны и специфические осложнения, связанные с протезированием. К ним относятся переломы в зоне имплантации, неправильное стояние протеза и его компонентов и, прежде всего, миграция протеза. Протез может мигрировать в ходе операции, сразу после операции или позднее, путем постепенного погружения его сравнительно твердых компонентов в губчатую кость позвонка, когда последняя поражена сенильным остеопорозом. Протез также может сместиться дорсально или вентрально. Крупные сосуды расположены вентрально. Аллергические реакции на материал возможны при любых протезах; то же относится к продуктам изнашивания и возможности остеолиза при полной замене диска. Проявления фасеточного синдрома и спондилоартроз — ожидаемые последствия некачественной имплантации, создающей избыточную механическую нагрузку на межпозвонковые суставы. Гипертрофия суставных отростков может привести к стенозу позвоночного канала. Гетеротопическая оссификация с формированием кости вокруг протеза диска, в итоге приводящая к фузии двигательного сегмента, должна рассматриваться как позитивный конечный результат операции протезирования диска, так как в пожилом возрасте доброкачественная аутостабилизация позвоночника происходит в любом случае. Данные о специфических осложнениях протезирования, имеющиеся на сегодняшний день, чрезвычайно разноречивы: указывается частота осложнений от 0 (обычно в малых сериях) до 26 % ошибок имплантации (табл. 11.52).

Помимо сугубо исторической справки о том, кто, какой и когда первым имплантировал протез (см. табл. 11.49), в многочисленных ретроспективных исследованиях и обзорах затронут вопрос об исходах протезирования. Wai и Fraser свели воедино результаты операций протезирования диска, опубликованные до октября 2002 г. (табл. 11.53). Они оценили предъявленные результаты с точки зрения восстановления стабильности сегмента, сохранности смежных сегментов и, наконец, общего исхода, включая осложнения. Они обнаружили, что представления о «хорошем клиническом результате» весьма разнились, а процент успешных операций соответственно колебался между 63 и 90%. Рандомизированные контролируемые исследования до сегодняшнего дня не проводились. В целом результаты операций протезирования диска выглядят сопоставимыми с результатами процедур фузии.

Нужно дождаться результатов долгосрочных, надежных в научном плане исследований протезирования искусственных дисков. Предварительная проверка дает результаты, не отличающиеся от таковых при спондилодезе, который в целом не является эффективной процедурой.

За и против. Ожесточенные споры по поводу достоинств операций протезирования диска велись с момента их появления. Сторонники (табл. 11.53) и противники выдвигают следующие аргументы:

■ За:

— используется только один доступ;

— отсутствует боль в участке забора костного имплантата (в связи с отсутствием самого костного имплантата);

— операция не так масштабна, как спондилодез, и пациента можно мобилизировать сразу после нее;

— подвижный имплантат позволяет сохранить биомеханическую функцию смежных сегментов;

— в ходе долгосрочных исследований получены хорошие результаты.

■ Против:

— неизвестны отдаленные последствия протезирования для пациентов, которым имплантация выполнена в молодом возрасте;

— обратная операция затруднена;

— отсутствуют контролируемые исследования;

— показания сомнительны (неточный диагноз);

— фактором, способствующим имплантации, представляется давление со стороны производителей протезов.

Кроме того, когда крупное поясничное межтеловое устройство приходится извлекать передним доступом, расположение по соседству крупных сосудов и других жизненно важных органов, явления рубцевания после предыдущей операции и патологические изменения, связанные с несостоятельностью имплантата, в своей совокупности чрезвычайно затрудняют обратную операцию и делают ее потенциально опасной. При поздней ревизии и в случае значительной экструзии устройства приходится прибегать к мочеточниковым и сосудистым стентам.

He проводились проспективные рандомизированные исследования с данными, позволяющими оценить отдаленные последствия, что было бы особенно желательно для сравнения с отдаленными результатами консервативного лечения. Однако провести такие исследования нелегко, так как пациенты, которые хорошо информированы как о хирургических, так и о консервативных возможностях, вряд ли позволят ставить над собой подобные опыты, а также потому, что данное исследование, будь оно задумано, может попасть под запрет комиссии по этике.

Минимальные требования к операции протезирования диска заключаются в следующем:

■ постоянная научная оценка, с тщательным рассмотрением показаний в каждом отдельном случае (следует заручиться мнением второго специалиста);

■ имплантация осуществляется опытной бригадой в специализированном центре хирургии позвоночника;

■ ревизия выполняется только с участием хирурга, специализирующегося на операциях в данной области, а также сосудистого хирурга;

■ единая централизованная документация и регулярный контроль.

Замена диска остается экспериментальной и спорной процедурой, и, чтобы убедиться в ее безопасности и эффективности до того, как она начнет широко применяться, необходимо провести адекватно разработанные рандомизированные контролируемые испытания.