Процедуры фузии

Февраль 28, 2015 / Комментарии 0

Определение: Процедура фузии, или стабилизации, называется также «спондилодез» и может быть выполнена дорсально, вентрально или в ходе комбинированной процедуры (иначе называемой спондилодез на 360°). Эти процедуры можно выполнить как с имплантацией, так и без имплантации стабилизирующего материала (рис. 11.152).

р152

Показания и противопоказания

Попыткам стабилизировать дегенеративно ослабленные двигательные сегменты посредством процедуры фузии столько же лет, сколько и осмыслению патологических процессов, с которыми связана сама дегенерация дисков. Таким образом, на протяжении всего времени, пока хирургическое лечение поясничного синдрома оставалось на повестке дня, одновременно с операциями на самом диске (дискотомия) рассматривались и разнообразные стабилизирующие процедуры. В ходе операции по поводу пролапса — самого частого хирургического вмешательства на поясничном отделе позвоночника — устраняется причина сдавления нервного корешка, но не затрагивается другой компонент болезненного процесса -нестабильность двигательного сегмента, связанная с потерей эластичности, которая фактически усугубляется при частичном удалении диска. Возникают локальные корешковые и псевдорадикулярные симптомы, которые не удается устранить консервативными методами, но можно ослабить посредством процедуры фузии. В качестве альтернативы для сохранения подвижности двигательного сегмента можно установить искусственный поясничный диск (подвижный протез).

т43

Операция поясничной фузии очевидно показана (табл. 11.43) при некоторых патологических состояниях позвоночника без поражения межпозвонковых дисков, например при спондилолистезе с наличием симптоматики, не поддающемся консервативному лечению, нестабильных переломах и новообразованиях, поражающих позвоночник (когда фузия выполняется паллиативно). Если речь идет о заболевании дисков, то само по себе установление диагноза поясничной нестабильности недостаточно, чтобы оправдать проведение спондилодеза, который является весьма затратной процедурой. Необходимо учитывать тяжесть симптомов, а также клиническую и рентгенологическую картину, а также продумать альтернативные способы лечения, включая интенсивную ЛФК для мускулатуры туловища, временное ношение корсета и применение всех возможных консервативных методов. Приходится учитывать психологические факторы («желтые флаги»), их наличие мы считаем противопоказанием к спондилодезу. Установить наличие показаний к поясничной фузии при заболевании дисков можно только после тщательного расспроса и обследования пациента — в лучшем случае через несколько дней наблюдения в стационаре до операции. В течение этого времени можно выполнить дооперационные процедуры, включая, например, правильное определение сегмента, подлежащего операции, при помощи дискографии и радикулографии. Сегменты, смежные с областью предполагаемой фузии, необходимо исследовать при помощи MPT и, при наличии показаний, дискографии. Наконец, пациент временно должен носить повязку на туловище, которая также предотвращает движения в бедре на стороне большей иррадиации боли, — чтобы определить, приносит ли какую-то пользу пробная иммобилизация (или частичная иммобилизация) поясничного отдела позвоночника. Более информативной, но и намного более затратной бывает проба с наружной фиксацией.

т44

Противопоказания (табл. 11.44) можно вывести из представленного выше обсуждения показаний. Симптомы лишь умеренной выраженности не оправдывают инвазивной процедуры фузии и подлежат консервативному лечению. He должно быть психосоциальных факторов («желтые флаги»); их наличие гарантирует сохранение симптомов после операции. В частности, процедуру фузии не следует выполнять пациентам с нерешенным экспертно-медицинским вопросом о компенсации. Оценить целостность смежных сегментов зачастую бывает трудно, и у хирургов может возникнуть искушение закрепить при помощи спондилодеза больше сегментов, чем нужно; известно, что это приносит худшие результаты. Есть надежда, что подвижные протезы дисков не окажут пагубного механического воздействия на смежные сегменты, но это в настоящее время еще не доказано. Другими критериями исключения операции являются отрицательный результат теста с гипсовой повязкой на туловище (см. выше) и остеопороз у пациентов пожилого возраста.

Техники фузии

Техники фузии без применения имплантатов

Вентральный межтеловой спондилодез (рис. 11.152с) не стал общепринятой операцией в качестве единственной процедуры в связи с высокой частотой псевдоартроза, приводящего к плохому клиническому исходу. Широко применяется заднебоковой спондилодез с использованием фрагментов аутогенной губчатой костной ткани (см. рис. 11.152d): данная операция является также фактической «фузионной» составляющей инструментальных процедур дорсальной фузии. При заднебоковой фузии аутогенную губчатую костную ткань берут из гребня подвздошной кости и помещают в подготовленный участок между поперечными отростками и суставными отростками, с захватом межпозвонковых суставов. Инструментальные компоненты процедур фузии выполняют лишь временную стабилизирующую функцию до прирастания костного имплантата. Применение остеоиндуктивных веществ, таких как морфогенетические белки, принесло еще большую популярность безымплантатной заднебоковой фузии.

При пояснично-крестцовом дистракционном спондилодезе (рис. 11.153, 11.154) заднебоковой спондилодез сочетается с применением межостистого костного имплантата Н-образной формы (см. рис. 11.152а).

р153

Техники спондилодеза с применением имплантатов (инструментальные)

■ Дорсальный инструментальный спондилодез обычно заключается в имплантации внутренних фиксирующих стержней на транспедикулярных шурупах.

■ Межтеловой спондилодез. Тела двух позвонков можно скрепить при помощи многих доступов и техник.

Вентральной части поясничного отдела позвоночника достигают вентральным трансперитонеальным (или, лучше, ретроперитонеальным) доступом. Этот доступ считается стандартным и обеспечивает наиболее широкую эксплорацию. Данная процедура широко известна как передний межтеловой спондилодез. Межпозвонковое пространство перекрывается двух- или трехкортикальными костными имплантатами, которые могут быть как аутогенными, так и гомологичными. Альтернативой являются встроенные металлические элементы различных типов (см. рис. 11.152g).

р154

При заднем поясничном межтеловом спондилодезе в межпозвонковое пространство проникают задним доступом после ламинэктомии и фасетэктомии. В данном случае тоже используются аутогенные костные имплантаты или встроенные металлические элементы — так называемые сетки (рис. 11.155, 11.156).

Осложнения

После обычной первоначальной эйфории пришло понимание проблем, сопряженных с процедурами фузии для поясничного отдела позвоночника с применением имплантатов. Сравнительно затратные и инвазивные операции чреваты ожидаемыми общими осложнениями, включая нарушение заживления раны, осложнения, связанные с переливанием крови, и тромбоэмболии; есть также осложнения спондилодеза как такового, которые перечислены в таблице 11.45. Имплантированный материал может сломаться после первичной избыточной нагрузки на имплантат или вторичной избыточной нагрузки, возникающей из-за отсутствия консолидации («схватывания») костной стабилизации. К причинам неудач такого рода операций, возникающих на ранних сроках и связанных с процедурой самой имплантации, относится дефектное стояние шурупов для ножек, приводящее к стабилизации сегмента в неправильном положении и/или неврологическим осложнениям. Псевдоартроз развивается реже, чем после применения техник без использования имплантатов, но вероятность отлична от нулевой, и иногда возникает необходимость в широких повторных операциях или подкреплении результатов процедурами вентральной фузии.

р155

т45

Вскоре после внедрения указанных техник с применением имплантатов появились первые работы, в которых была продемонстрирована вероятность развития заболевания в сегментах непосредственно выше и ниже моносегментарной фузии. Важными фактами явились развитие нестабильности, вплоть до развития спондилолистеза, стеноза позвоночного канала и так называемое экранирование нагрузки в смежных сегментах.

р156

Постфузионный синдром

Определение: Термин «постфузионный синдром» относится к специфическим для фузии симптомам, которые могут возникнуть даже после успешной операции спон-дилодеза (табл. 11.46).

т46

Изменение статики и динамики позвоночника после спондилодеза. Сегменты L4-L5 и L5-S1 подвергаются значительной статической и динамической нагрузке даже в их нормальном состоянии. Это происходит, например, потому, что эти сегменты выказывают признаки износа и разрываются чаще, чем другие. После хирургической процедуры, в ходе которой данные сегменты анатомически и функционально сливаются с крестцом, их биомеханические задачи приходится выполнять соседним сегментам и крестцово-подвздошным суставам. Наличие симптоматики и видимых дегенеративных изменений в сегменте, расположенном сразу над местом предполагаемой фузии, является противопоказанием к поясничному спондилодезу, если только фузия не распространяется и на этот сегмент. Увидеть эти дегенеративные изменения обычно удается при помощи визуализирующих методов, включая простую динамическую рентгенографию в положении сгибания и разгибания («функциональные исследования») и дискографию. Однако иногда начальные дегенеративные изменения бывают не видны; намного чаще они развиваются только в ответ на возросшие после спондилодеза биомеханические нагрузки. Так, после стабилизации одного или нескольких сегментов выше L5-S1 последний подвергается биомеханической нагрузке, которая превышает нормальную. Эта ситуация называется флотирующей фузией, т.е. фузией с подвижными сегментами выше и ниже нее.

Нестабильность сегмента, смежного с фузией, проявляется как фасеточный синдром с полосой боли на уровне операции. В ходе функциональных исследований при максимальном сгибании и разгибании может выявляться гипермобильность; на MPT выявляется выпячивание фиброзного кольца. Диагноз обычно устанавливается при помощи пробной инфильтрации фасеток и — если ведущим является дискогенный компонент — дискографии, в ходе которой можно воспроизвести типичные для пациента симптомы («памятная боль»).

Дегенеративные изменения после спондилодеза наблюдаются примерно с той же частотой, что и у здоровых людей без какой-либо симптоматики, не подвергавшихся никакой операции. Кроме того, большинство дегенеративных изменений после операции фузии возникает на многих уровнях или уровнях, не соседствующих с ней; таким образом, они объясняются скорее конституциональными факторами, нежели увеличением нагрузки вследствие спондилодеза.

Разнообразные искусственные протезы дисков представляют собой попытку обойти проблему, связанную с развитием патологии в смежных с фузией сегментах.

Крестцово-подвздошные суставы. После фузии нижних поясничных двигательных сегментов может развиться одно- или двусторонняя боль в крестцово-подвздошных суставах, которая бывает особенно сильной при осевой нагрузке на позвоночник. Пробные локальные инъекции помогают выбрать соответствующее лечение.

Рубцы. В отличие от микрохирургических вмешательств на поясничных дисках, поясничная фузия неизбежно приводит к обширному рубцеванию. После традиционного дорсального спондилодеза — как при помощи инструментальной, так и без инструментальной фиксации — остается большой двусторонний рубец; если фузия выполняется после предшествовавшей операции на диске, как это обычно и происходит, то рубец тянется от эпидурального пространства до кожи. Рубцовой тканью окружена не только мускулатура, травмированная хирургически, но и разделенные или компрессированные участки дорсальной ветви спинального нерва. После безболевого интервала ноцицепторы и травмированные нервы и культи нервов вновь начинают генерировать сигналы. Глубокая боль в спине и гиперчувствительность кожи, возникающие в результате, плохо поддаются лечению.

Рубцевание или хирургическая травма с поражением симпатического ствола на вентральной поверхности позвоночника могут, среди прочих проблем, приводить к половой дисфункции.

Исходы фузионных процедур (см. табл. 11.47). Большинство сообщений об исходах процедур поясничной фузии представляет собой продукт ретроспективного анализа серий клинических случаев, где фигурируют различные группы пациентов, операции которым были выполнены по разным показаниям, включая спондилолистез, другие виды деформации и новообразования. Процедуры поясничной фузии, выполненные с целью лечения посттравматической нестабильности, возникшей вследствие переломов, или разнообразных деформаций, особенно спондилолистеза, приводят к намного лучшим исходам, чем те, которые выполняются по поводу дегенеративного заболевания дисков, особенно в случаях, когда предшествующая операция на диске приводила к неудовлетворительному результату (развитию постдискэктомического синдрома).

т47

Процедуры фузии без инструментального обеспечения чаще сопровождаются псевдоартрозом, чем процедуры фузии с инструментальной фиксацией (табл. 11.47), но применение кейджей или любых других устройств сопряжено с повышенным риском осложнений по сравнению с выполнением спондилодеза сугубо костной тканью.

Кокрановский обзор (Cochrane Review) не позволяет сделать однозначные выводы насчет сравнительных достоинств дорсальной, вентральной и дорсовентральной фузии, равно как и не существует убедительных данных, указывающих на превосходство операции фузии над консервативным лечением. Однако в последние годы отмечен явный рост числа проведенных спондилодезов с одновременным повышением их стоимости.

Подпишитесь на свежую email рассылку сайта!

Читайте также