Предискозные деформации

Некоторые аномалии формы и функции опорно-двигательного аппарата ускоряют развитие дегенерации диска (дискоз) в одном или нескольких двигательных сегментах, а потому называются предискозными деформациями.

Клинически и рентгенологически очевидные деформации могут наблюдаться в позвоночнике или где-то еще. Как предартрозные изменения, но даже в большей степени, предискозные деформации как таковые являются не патологией, а просто факторами риска развития заболевания в будущем.

В категорию предискозных изменений входят все аномалии опорно-двигательного аппарата, которые подвергают один или несколько дисков длительной асимметричной механической нагрузке.

Наши собственные и другие исследования показали, что к преждевременному появлению дегенеративных изменений в поясничном отделе позвоночника чаще всего приводят такие предискозные деформации, как сколиоз и гиперлордоз. В детстве асимметричная механическая нагрузка на диск нарушает его интерстициальный аппозиционный рост и потому приводит к деформации диска, который оказывается ниже на вогнутой стороне. По завершении фазы роста в том же месте развиваются дальнейшие нарушения. В опытах на животных Exner показал, что участки диска, подвергающиеся большей компрессии, дегенерируют в большей степени. При длительной асимметричной нагрузке нарушается также метаболический обмен в части диска на вогнутой стороне, на которую приходится почти вся осевая нагрузка, в противном случае распределившаяся бы по всей поверхности диска. Пульпозное ядро и подвижные внутренние части фиброзного кольца смещаются, сдвигаясь по градиенту давления в зону меньшей нагрузки. Неподвижные компоненты фиброзного кольца и хрящевые концевые пластинки не могут ни выйти из-под действия компрессирующих сил, ни передать их соседним структурам, как это возможно в жидкости. При ненормальной кривизне позвоночника тонуса мускулатуры туловища в покое хватает, чтобы вызвать в участке диска на вогнутой стороне деформации компрессию такой силы, что вода и низкомолекулярные метаболические субстраты больше не могут туда поступать. В этой части диска нарушается метаболизм клеток, вырабатывающих волокна и хрящевую ткань.

Асимметричная нагрузка вызывает в дисках типичные изменения. При сколиозе на вогнутой стороне повышенное давление вызывает преждевременные регрессивные изменения фиброзного кольца, которые, в свою очередь, повышают вероятность смещения диска. Длительная компрессия и нарушение питания фибробластов ведут к развитию преждевременного дискоза. Объективными данными являются снижение высоты диска, образование остеофитов и склероз концевых пластинок в пораженном участке позвоночника (рис. 6.13).

На фоне постоянной повышенной нагрузки дегидратация диска, старение и дезинтеграция ткани диска происходят быстрее, чем в норме. У людей с ненормальной кривизной позвоночника конечная стадия дискоза — фиброзный анкилоз — нередко наступает в подростковом возрасте.

Таким образом, в участке наибольшей кривизны при подростковых кифозе и сколиозе часто выявляются двигательные сегменты, иммобилизованные соединительной тканью.

Дискогенные симптомы в иммобилизованном двигательном сегменте(ах) возникают реже, чем в соседних, частично сохраняющих подвижность. Эти сегменты находятся под избыточной биомеханической нагрузкой и потому в них возможны повреждение ткани и смещение.

Асимметричная нагрузка на межпозвонковый диск возможна не только в сагиттальной, но и в корональной плоскости. В норме в местах физиологических изгибов позвоночника высота дисков в вентральном и дорсальном отделах различная. Во время роста диски хорошо адаптируются к изменению расстояния между верхними и нижними концевыми пластинками тел позвонков. Усиление или уменьшение физиологических изгибов по завершении фазы роста подвергает передние или задние половины дисков большей механической нагрузке, что приводит к локальному преждевременному дискозу. Длительная передняя нагрузка на туловище (например, в связи с беременностью, плохой осанкой или ожирением) вызывает компенсаторный наклон таза, усиление поясничного лордоза и, следовательно, постоянную механическую перегрузку и ухудшение питания дорсальных частей поясничных дисков. Поэтому отвислый живот и сутулость являются предискозными деформациями. Вообще, анормальный лордоз любого происхождения всегда изменяет статическое силовое воздействие на нижний поясничный отдел и повреждает диск L5-S1 и межпозвонковые суставы. Еще одной частой причиной бывает артроз тазобедренного сустава со сгибательной контрактурой.

Самой частой статической деформацией позвоночника в сагиттальной плоскости является фиксированный грудной кифоз — последствие болезни Шейермана. Статистические исследования показали, что распространенность заболевания поясничных дисков у пациентов с такой деформацией превышает обычную. Помимо эндогенного компонента (плохого качества хряща диска), к механической перегрузке соседних, не иммобилизованных двигательных сегментов позвоночника приводит в основном анормальное статическое силовое воздействие (табл. 6.2). Тяжелый грудной кифоз обычно сопровождается компенсаторным гиперлордозом шейного и поясничного отделов позвоночника. Клинический опыт показывает, что у подростков с патологическим грудным кифозом впоследствии, в возрасте 20-30 лет, нередко развиваются люмбаго и ишиас, а 10-20 годами позже — симптомы шейного артроза.

Поясничная форма юношеского нарушения развитая позвоночника также является предискозной деформацией, так как часто связана со статическими аномалиями. В верхней части поясничного отдела позвоночника вместо лордоза имеет место кифоз. Brocher обнаружил уменьшение высоты диска L5-S1 у большого числа пациентов с юношеским нарушением развития позвоночника и поражением либо грудного, либо поясничного отдела. Компенсаторный лордоз нижней части поясничного отдела позвоночника усиливает компрессирующее и разрывное воздействие на диск L5-S1, подвергая его преждевременному изнашиванию вместе с соответствующими межпозвонковыми суставами, в которых развивается артроз.

Кроме того, аномалии опорно-двигательного аппарата часто вызывают отклонение позвоночника во фронтальной плоскости. Длительный латеральный изгиб позвоночника вызывает фиброзную иммобилизацию межпозвонковых дисков и тем самым — стойкое искривление, деформацию, называющуюся сколиозом. Самая частая причина латеральной изогнутости позвоночника — латеральный наклон таза, связанный с разной длиной ног. Хотя длина ног никогда не бывает совершенно одинаковой, различие становится значимым лишь в случае, когда оно вызывает очевидную латеральную девиацию оси позвоночника. Согласно Taillard, такое различие имеет место у 60-75% индивидов.

Спондилез и спондилолистез относятся к более редким разновидностям предискозных деформаций. Соскальзывание тела одного позвонка относительно другого натягивает и искривляет межпозвонковый диск. Постоянную асимметричную нагрузку на диск могут вызвать и врожденные анатомические асимметрии в пояснично-крестцовом сочленении (рис. 6.14). Согласно Lange, врожденные аномалии в этой области (люмбализация, сакрализация) сопровождаются пролапсами дисков с частотой, которая в два-три раза превышает таковую в норме. В ходе наших собственных исследований мы обнаружили, что асимметричный переходный пояснично-крестцовый угол у пациентов с болью в спине наблюдается в 3 раза чаще, чем у лиц из контрольной группы, не страдающих болью в спине.

Врожденные аномалии пояснично-крестцового сочленения считаются предискозными деформациями лишь в случае, когда они асимметричны и этим приводят к асимметричной нагрузке на поясничные двигательные сегменты.

Гиперсегментированный поясничный отдел позвоночника значительно подвижнее нормального и потому для сохранения своего положения нуждается в хорошем тонусе паравертебральной мускулатуры. Латеральные и ротаторные девиации (поясничный сколиоз) чаще возникают на фоне гиперсегментации поясничного отдела. У индивидов с болью в спине из нашей выборки наличие 6 поясничных позвонков наблюдалось в 2 раза чаще, чем у лиц из контрольной группы, не страдавших от боли в спине.

Количество предискозных деформаций, приводящих к поражению шейного отдела, меньше, чем вызывающих поражение поясничного. Block vertebrae (сращение позвонков) в шейном отделе наблюдается сравнительно часто и увеличивает механическую нагрузку на диск, расположенный непосредственно ниже. То же самое справедливо в отношении процедур вентрального межпозвонкового артродеза в одном или нескольких шейных сегментах. К предискозным деформациям вне шейного отдела позвоночника относятся все состояния, которые сопровождаются постоянным наклоном головы и шеи, например мышечная кривошея, рубцовые контрактуры или последствия ампутации руки. На первых порах сколиотическая осанка может быть компенсированной, но впоследствии развивается фиксированный сколиоз.

Во всех отделах позвоночника переломытел позвонков с заживлением в ненормальном положении являются предискозными деформациями.

Соседние диски, хотя они и не поражены первичным патологическим процессом, подвергаются асимметричной механической нагрузке, и потому проявляются признаки преждевременного старения и износа. Во избежание развития дискоза переломы тел позвонков, как и переломы дуг позвонков возле суставов, должны заживать в положении, максимально приближенном к физиологическому (см. рис. 6.15).

Хотя предискозные деформации не всегда сами по себе бывают патологическими и выступают лишь в роли факторов, предрасполагающих к заболеванию, их необходимо выявлять в ходе обычного обследования для профилактики развития возможных неблагоприятных последствий.