Позвоночник как поле проекции психических нарушений (психосоматические изменения)

Позвоночник — центральный элемент опорно-двигательного аппарата и в качестве такового играет ведущую роль в поведении. Различные конституциональные и психологические типы, описанные Кречмером, Юнгом, Адлером и другими авторами, имеют свои специфические телесные выражения, которые проявляют себя не только в состоянии организма и внешнем облике человека, но и в определенных движениях, походке и посадке. Интравертированный, астеничный человек сидит, ходит и стоит иначе, чем экстравертированный, пикнический индивид. В различной степени выраженное самонаблюдение, предрасположенность к чрезмерному мышечному напряжению и чувствительность болевых рецепторов определяют, вызовет ли данный механический стимул боль, которая прекратится вскоре после начала воздействия, или спровоцирует развитие порочного круга боли, спазма мышц и еще большей боли. Эти же факторы определяют, разовьется ли рефлекторное торможение движения посредством того, что Brugger назвал ноцицептивно-соматомоторным блокирующим эффектом.

Психическое состояние пациентов со спинальным синдромом необходимо отделять от их внешнего вида, позы и жестов. В таблице 13.1 перечислены некоторые аспекты языка тела, отражающие одновременно физическое и психическое состояние человека.

Сочетание психологических и органических факторов. С другой стороны, приходится соблюдать осторожность и не расценивать любой болезненный процесс как психосоматический только на том основании, что его не удается однозначно отнести на счет органической патологии. Дискогенные симптомы зачастую сопровождаются столь немногими объективными проявлениями, что возникает искушение «списать» всю совокупность симптомов на психосоматические причины. Психогенное объяснение теоретически можно разработать почти для любого патологического процесса, так как вряд ли где найдется человек, не имеющий ни в настоящем, ни в прошлом никакого эмоционального конфликта, который можно представить причинным психосоматическим компонентом заболевания.

Например, мы видели 19-летнюю женщину с болезненной ишиатической постуральной аномалией в качестве единственного проявления грыжи диска L4-L5 с подсвязочным парамедианным свободным фрагментом. Неврологических нарушений не было. После длительного психоанализа и психотерапии она уверовала в психогенную природу своей неправильной позы и обратилась в наше амбулаторное отделение, исходя из этого предположения. Когда MPT показала истинную причину, фрагмент диска был хирургически удален, и «психогенная» постуральная аномалия исчезла.

И все-таки органическая причина спинального синдрома не всегда так понятна, как было в этом случае. Обычно имеет место переплетение психических и физических факторов. Можно уверенно принять за основу, что у боли в нижней части спины и ишиаса обычно имеется некоторый органический субстрат. Биомеханические процессы в двигательном сегменте, вызывающие позиционно-зависимую боль, едва ли могут быть вызваны эмоциональным стрессом, как язва желудка или мигрень. Ho если у пациента с определенным психологическим фоном уже существует небольшая боль в нижней части спины, она может перерасти в невыносимую боль через порочный круг боли, спазма мышц и еще большей боли. Это может произойти, например, когда заболевание выгодно пациенту для разрешения какой-то негативной эмоциональной ситуации.

Психосоматические спинальные симптомы отличаются от чисто органической боли по ряду характеристик, перечисленных в таблице 13.2. Дальнейшая полезная диагностическая информация извлекается из позиционной зависимости истинной спондилогенной боли и ее немедленного уменьшения на фоне принятия разгрузочной позы и тракции. Здесь важную роль в диагностике играют прицельный сбор анамнеза и физикальное исследование. Характеристики, перечисленные в таблице 13.2, являются приблизительными указаниями и не должны ошибочно приниматься врачами за доказательство наличия психогенного наслоения у любого пациента, не поддающегося лечению. Прежде чем диагностировать и лечить психогенное заболевание, необходимо использовать все прочие диагностические и терапевтические возможности. С другой стороны, физическое лечение может помочь пациентам с чисто психосоматическими симптомами. Это удается либо благодаря эффекту плацебо, либо потому, что

Некоторые пациенты симулируют хорошую реакцию на лечение, предпочитая лечиться у ортопеда, нежели у психиатра.

Последнее может произойти потому, что пациенты понимают, что людей с органическими заболеваниями обычно лечат с большими симпатией и заботой, чем лиц с психогенными нарушениями. Одним из способов поставить в этих случаях правильный диагноз является применение плацебо — якобы мощного таблетированного анальгетика или местной инфильтрации физиологическим раствором.

На практике часто бывает нелегко разграничить психосоматические и соматопсихические расстройства. Как уже говорилось в начале главы, заболевания дисков распространены столь широко, что истинные цервикобрахиалгия или ишиас могут развиться даже на фоне уже существующего аномального поведения. И все-таки всегда, когда обнаруживается действие психосоматических факторов, будь они единственной причиной или (чаще) наслоением, усугубляющим симптомы, эти факторы должны быть учтены в плане лечения.

Боль, вызванная или усиленная психосоматическими факторами, причиняет страдания, не меньшие, чем боль чисто органического происхождения.

Лечение подобной боли, однако, отличается от боли органической природы. Органическую боль можно успешно лечить, специально воздействуя на патологоанатомический субстрат (например, принятием соответствующей позы, тракцией, местными инъекциями или при помощи оперативного вмешательства). С другой стороны, психосоматические симптомы лечатся одним из двух способов: либо «открытием», т.е. путем целенаправленного психотерапевтического воздействия на причину, либо «прикрытием», т.е. путем симптоматического лечения, например, используя программу ЛФК, включающую специальные упражнения, тракцию и тренинг спины. В работе с такими пациентами следует избегать инвазивных диагностических и лечебных мероприятий, чтобы не подвергать их ненужному риску и чтобы такие действия не привели к контрпродуктивному подкреплению симптомов, которые они призваны устранить. Старое присловье предупреждает:

«He оперируйте позвоночник у пациента, который лечится у психиатра».