Поясничные корешковые синдромы

Этиология и клиническая картина синдромов

Клинические проявления локального поясничного синдрома опосредуются в основном менингеальной и дорсальной ветвями спинальных нервов, но проявления поясничного корешкового синдрома связаны главным образом с областями, иннервируемыми вентральными ветвями.

При механическом раздражении корешков L5 и S1, а иногда L4 и S2, возникает боль, иррадиирующая в ногу, что в сочетании с другими неврологическими нарушениями называется ишиасом.

Ишиас представляет собой боль в зоне иннервации седалищного нерва. Его самой частой причиной является дегенеративное изменение двух нижних поясничных дисков. Седалищный нерв не страдает при поясничных корешковых синдромах более высокого уровня, связанных с патологическими изменениями дисков L1/2-L3/4; взамен преимущественно страдают волокна бедренного нерва; таким образом, верхним эквивалентом ишиаса является бедренная невралгия (редко используемый термин).

Примечательно то, что такая четко определенная патологоанатомически клиническая данность, как пролапс поясничного диска, долго оставалась нераспознанной в качестве ведущей причины ишиаса. Еще 40 лет назад причиной «неврита седалищного нерва» назывались разного рода воспаления. Связь между смещением ткани диска кзади и клинической болью в пояснице и ишиасом наглядно продемонстрировали Mixter и Barr(1934), Dandy (1943), Bradford и Spurling (1950), Lindblom (1969) и др.

Поясничный корешковый синдром могут вызвать не только протрузии и пролапсы, но и другие деформации, прямо или косвенно вызванные дегенерацией дисков. К ним относятся нестабильность и изменение объема дисков, остеофиты на задних кромках тел позвонков и соскальзывание тел позвонков по отношению друг к другу, а также другие изменения внутри позвоночного канала, способные вызвать ишиас при отсутствии пролапса диска.

Поясничные корешковые синдромы протекают с типичными клиническими проявлениями локального поясничного синдрома и, кроме того, с типичными признаками и симптомами ишиаса, включая положительный признак Ласега, сегментарную иррадиацию боли, нарушения чувствительности по дерматомному типу, асимметрию рефлексов и двигательную дисфункцию. Среди основных клинических проявлений ишиаса (табл. 11.11) одни встречаются чаще, другие реже.

Интенсивность и протяженность этой боли варьируют от случая к случаю, у отдельно взятого пациента характеристики боли могут различаться в зависимости от времени. Боль может носить разнообразный характер — от острой до тупой и ноющей, но пациент почти всегда описывает ее как невыносимую. Полоса боли начинается в проксимальной части дерматома и может распространяться дистально. Однако иногда боль остается сосредоточенной в проксимальном отделе и только иррадиирует в периферическую часть дерматома при определенных движениях или при кашле, чихании и натуживании. Кроме типичного дерматомного распределения бывают случаи, когда боль сосредоточивается в одной точке. Такие точки обычно располагаются на переднебоковой поверхности голени (при поражении корешка L5) или в области пятки и латерального края стопы (при поражении корешка S1) (табл. 11.1). Проявления локального поясничного синдрома отмечаются у огромного числа пациентов с ишиасом, но бывают и исключения, т.е. случаи ишиаса без боли в пояснице, в связи с чем возникают трудности в ходе проведения дифференциальной диагностики. Боль этого типа нередко ограничена областью над крестцово-подвздошным суставом или участком стопы по ходу дерматома. Она не слишком изменяется в ответ на изменение позы; ее дискогенный характер зачастую выявляется лишь благодаря тесту на натяжение или данным KT и МРТ. Резидуальный ишиас с очерченными участками боли и гипестезии или болью в пояснице является также особенностью состояния после хирургического вмешательства на поясничных дисках.

Возникновение тех или иных клинических проявлений ишиаса зависит от локализации и степени механического сдавления, которому подвергается нервный корешок. Отдельные признаки и симтомы как составные части общей клинической картины могут колебаться по выраженности. Если сначала самыми яркими проявлениями бывают боль и патологическая поза, то в дальнейшем они сменяются парестезиями и нарушением движений. Если корешок полностью сдавлен, то и боль исчезает полностью, в пораженном дерматоме развивается гипестезия и возникает сегментарный двигательный дефект, например провисание стопы и большого пальца при компрессии корешка L5. В таких случаях показана срочная операция.

Тяжесть постурального дисбаланса при ишиасе зависит от возраста пациента. У пациентов молодого возраста он выражен ярче; кроме того, отмечаются ранний (т.е. положительный при поднимании ноги всего на несколько градусов) симптом Ласега и проксимальная полоса боли. У пациентов более старшего возраста преобладает периферическая боль, постуральная аномалия выражена умеренно, а симптом Ласега выявляется только ближе к углу 90°. Из этого возрастного паттерна болезненных проявлений мы делаем вывод, что пациенты молодого возраста чаще страдают от ишиаса, связанного с протрузией, а пациенты пожилого возраста — от ишиаса, связанного с пролапсом. Кроме того, у пациентов пожилого возраста чаще наблюдаются интрафораминальные фрагменты, которые вызывают скорее периферические симптомы, нежели проксимальные.

Ишиас: протрузия или пролапс?

Для лечения и прогноза важно установить, чем вызван поясничный корешковый синдром — протрузией диска или его пролапсом.

При протрузии внезапный контакт нервного корешка с выпячивающейся задней частью межпозвонкового диска (структурой, которая в норме располагается за ним) подвергает корешок механическим и биохимическим воздействиям, отличным от тех, что имеют место при контакте с материалом пролапса диска, который представляет собой ткань с совершенно иными свойствами.

Большинство случаев ишиаса связано, вероятно, с протрузиями диска. Обычной находкой становится напряженное, эластичное выпячивание задней части диска, покрытое мембраной различной толщины, состоящей из наружных пластинок фиброзного кольца и задней продольной связки.

Хирурга, особенно в ходе работы с пациентом молодого возраста, может смутить то обстоятельство, что фиброзное кольцо над протрузией с широким основанием остается интактным, а потому, чтобы добраться до «фрагмента», придется его вскрыть. После вскрытия фиброзного кольца и субтотального опорожнения дискового пространства возникает другая ситуация, чреватая новыми проблемами.

С другой стороны, дальнейшее проведение консервативного лечения инкарцериро-ванного или завершенного пролапса диска может быть безуспешным и оказаться пустой тратой времени. Ткань диска, находящаяся в эпидуральном пространстве, будет и дальше вызывать симптомы, пока не подвергнется оперативному удалению.

В случае протрузии смещенная ткань диска может вернуться в исходное положение внутрь диска с восстановлением нормальной анатомической ситуации. В случае пролапса это восстановление невозможно.

Анамнез и имеющаяся у пациента клиническая симптоматика предоставляют возможность разобраться, в чем дело — в протрузии или пролапсе (см. табл. 11.12). Ишиас, вызванный пролапсом, является более тяжелым синдромом. Боль и патологическая поза возникают внезапно и усиливаются на протяжении нескольких часов по мере того, как ткань диска набухает в позвоночном канале. Пролапсы обычно сдавливают нервный корешок сильнее, чем протрузии; корешок плотно зажат между пролапсом и дужкой позвонка или желтой связкой. Таким образом, пролапсы чаще вызывают двигательные расстройства, дерматомную анестезию и аномалии рефлексов. С другой стороны, протрузии зачастую не проявляются ничем, кроме проксимальной полосы боли.

В зависимости от причины (пролапс или протрузия) различается и течение болезни. Результатом становятся связанные с нагрузкой изменения боли, парестезий и патологической позы. Эффективными оказываются общие мероприятия и медикаментозное лечение, направленные на снижение отека диска. С другой стороны, пролапс вызывает сравнительно неизменные симптомы, на которые трудно повлиять. Никакая поза не приносит пациенту облегчения.

Как при любых дискогенных заболеваниях, делать общие выводы о течении и прогнозе ишиаса, связанного с протрузиями и пролапсами, нелегко. Отличительные черты, перечисленные в таблице 11.12, выступают лишь в качестве эмпирического правила.

С целью проведения дифференциальной диагностики между протрузией и пролапсом прибегать к миелографии, как правило, не рекомендуется. Говорить с какой-то долей уверенности о наличии пролапса можно лишь при массивном сдавлении столба контрастного вещества. Различие более очевидно, если прибегнуть к KT или MPT: пролапсы выдаются в эпидуральное пространство дальше, чем протрузии, и имеют более узкое основание. Также, в случае экструзии с миграцией ткани диска, можно видеть фрагменты выше и ниже межпозвонкового дискового пространства. Для окончательного анализа врач должен иметь клинические навыки и опыт работы с синдромами поражения дисков, чтобы надлежащим образом диагностировать их и лечить.

Встречаются протрузии и пролапсы, которые протекают совершенно не так, как описано в таблице 11.12. Большая протрузия с тонкой мембраной и инкарцерированным фрагментом может вызвать клиническую картину, напоминающую таковую при пролапсе.

Небольшой пролапс может мигрировать в угол позвоночного канала, где уже не сдавливает никакие нервные элементы, так что все симптомы внезапно исчезают.

Единственным надежным способом отличить протрузию от пролапса является дискография или внутридисковая инъекция. При протрузии сопротивление в ходе инъекции заметно превышает таковое при пролапсе. В случае пролапса в диск можно ввести довольно большое количество жидкости, так как вся она вытекает в эпидуральное пространство. В ходе дискографии в эпидуральное пространство вытекает контрастное вещество (см. табл. 11.12).

Постуральная аномалия при ишиасе

Положительный симптом Ласега, боль при натяжении бедренного нерва и постуральная аномалия при ишиасе (патологическая поза) — все это относится к сегментарнонеспецифическим признакам поясничного корешкового синдрома, каждый из которых выражен в большей или меньшей степени в зависимости от локализации и объема протрузии или пролапса. Положительный симптом Ласега и постуральная аномалия бывают более выраженными при синдроме L4 или L5, чем при синдроме S1, в связи с непосредственной близостью диска L4-L5 к твердой мозговой оболочке и нервным корешкам.

Разгибание (гиперлордоз) поясничного отдела позвоночника и легкий наклон туловища вперед являются характерными признаками люмбаго и также становятся частью поясничного корешкового синдрома, при котором туловище, как правило, еще и наклонено в ту или иную сторону. Точный тип постуральной аномалии при ишиасе зависит от того, с какой стороны сдавлен нервный корешок — краниальной, каудальной или вентральной. Постуральную аномалию можно считать рефлекторной девиацией, снимающей нагрузку с нервного корешка (рис. 11.80).

По этой причине многие пациенты даже с крайне выраженными постуральными аномалиями испытывают весьма незначительную боль. Боль возникает только при активных или пассивных движениях, которые совершаются для возвращения туловища в нейтральное положение. В случае крупного медиального пролапса боковой наклон обычно отсутствует, так как он вообще не снимает механической нагрузки с пораженных нервных корешков.

Виды постуральных аномалий. Патологические позы обозначаются в соответствии с направлением сколиоза поясничного отдела позвоночника (его выпуклой части) и положением туловища. Поясничный сколиоз может быть выпуклым на здоровой или больной стороне. Боковой наклон верхней половины тела распознать проще. При тяжелом ишиасе пациент переносит вес тела на пораженную нижнюю конечность, а тазобедренный и коленный суставы на этой стороне находятся в слегка согнутом положении. Подошвенное сгибание стопы также снимает напряжение с седалищного нерва. Перенести вес на больную ногу можно лишь на короткий промежуток времени, если это вообще удается выполнить, пациент в этом случае стоит с опорой на подъем свода стопы (см. рис. 11.81).

Постуральная аномалия при ишиасе утяжеляется при наклоне вперед, так как в этой позе увеличивается контакт нервного корешка с пролапсом или протрузией диска. В легких случаях постуральная аномалия при ишиасе заметна лишь при наклоне вперед (см. рис. 11.82) и почти исчезает в положении лежа или стоя. С учетом данных КТ, MPT или данных, выявленных в ходе открытого хирургического вмешательства, при соотнесении типов постуральной аномалии с локализацией протрузии или пролапса диска можно выделить некоторые регулярно возникающие конфигурации.

В поясничных двигательных сегментах задний край диска находится в особых топографических отношениях с нервными корешками. Поскольку нервные корешки, спускаясь вниз, идут косо от медиальной области в латеральную, очерченные протрузии заднего контура диска вступают в контакт с различными нервными корешками в различных точках. Участок, где нервный корешок пересекает дисковое пространство, в каждом двигательном сегменте различный.

Для облегчения контакта между врачами в повседневной клинической практике удобно рассматривать дуральный мешок как «туловище», а два нервных корешка сегмента — как выходящие из него «руки». Такая терминология позволяет легко представить особые анатомические взаимоотношения этих структур. Место, где нервный корешок выходит из дурального мешка, является его «плечом», а нижняя поверхность корешка в месте выхода из мешка — «подмышкой». Пролапсы диска могут располагаться позади или поверх «плеча» нервного корешка или в области «подмышки» (рис. 11.83). При латеральном наклоне в поясничном отделе позвоночника часть диска на выпуклой стороне смещается краниально по отношению к нервному корешку. При наличии протрузии, сдавливающей «плечо» корешка, это движение отводит ее от корешка; с другой стороны, при сдавлении протрузией корешка в области «подмышки» его сдавление при выполнении этого движения оказывается более сильным.

В случае латеральной протрузии диска пациент наклоняется в здоровую сторону (контралатеральная постуральная ишиатическая аномалия); при медиальной протрузии пациент наклоняется в сторону протрузии (ипсилатеральная ишиатическая постуральная аномалия) (рис. 11.84). Если протрузия располагается позади «плеча» корешка, то в положении пациента стоя заметен лишь легкий ишиатический сколиоз. Корешок соскальзывает медиально или латерально по отношению к протрузии только при наклоне пациента вперед.

Помимо перечисленных стандартных ситуаций, существуют также комбинированные и переходные формы. Например, крупный пролапс может сдавливать корешки двух смежных уровней — на одном уровне краниально, на другом каудально, вызывая постуральную аномалию комбинированного типа. Медиальная протрузия на широком основании может напрячь корешок на другой стороне. В любом случае легкий наклон туловища вперед, наблюдаемый при ишиатическом сколиозе, не является универсальной позой. Встречаются пациенты, которые испытывают некоторое облегчение лишь при наклоне назад (гиперлордоз); в таких случаях речь обычно идет о протрузии или пролапсе верхнего поясничного диска.

Ишиатическая постуральная аномалия -важный диагностический критерий для поясничных корешковых синдромов как в клинической практике, так и в экспертной медицинской оценке. Характерный перекос туловища с нарастанием асимметрии при наклоне вперед нелегко имитировать умышленно, и в то же время, когда он существует, его трудно скрыть.

Даже после хирургического устранения дефекта типичная постуральная аномалия при ишиасе нередко сохраняется на протяжении длительного периода, иногда даже месяцами. В таких случаях показано назначение интенсивной лечебной физкультуры.