Посттравматический цервикальный синдром

«Травма» в данном контексте означает повреждение, ограниченное мягкими тканями и связанное с физически разрушительным травмирующим событием. В англоязычных странах принято пользоваться термином «травма мягких тканей шеи». Этим термином, как было указано, следует пользоваться лишь в случае бесконтактных травм, т.е. тех, которые не сопровождались ударом по голове. От других дегенеративных дискогенных заболеваний шейного отдела позвоночника посттравматический цервикальный синдром отличается лишь обстоятельствами возникновения и течением. Симптомы и лечение те же.

Этиология и патогенез

Локализация шейного отдела позвоночника между головой и туловищем предрасполагает его к травмам. Если к одной из этих двух структур приложить ускорение или замедление, в то время как другая останется интактной, то мягкие ткани шейного отдела позвоночника, включая диски, подвергнутся мощной тракции и компрессии (см. рис. 9.27, 9.28). Пока диски и связки остаются в нормальном состоянии, их эластичность позволяет противостоять даже очень значительным силовым воздействиям такого рода, например наложению щипцов или ударам по голове при занятиях боксом. Самой частой разновидностью посттравматического цервикального синдрома является травма в результате внезапного ускорения-замедления движения шейного отдела позвоночника — так называемая хлыстовая травма.

Биомеханическая ситуация в шейном отделе позвоночника обусловливает особый вид распределения его травм. Чаще всего страдают сегменты С4-С5, С5-С6 и С6-С7. В этих же сегментах развиваются наиболее выраженные дегенеративные изменения. Таким образом, возникает впечатление о наличии связи между уже существующими дегенеративными изменениями и тяжестью травматического повреждения. При тыльных ударах с поворотом головы сегменты C0-C1 и С5-С6 травмируются в значительно большей степени, чем при фронтальных ударах и тыльных ударах без поворота головы. При этом в сегментах С5-С6 и С7-Т1 развиваются многоплоскостные травмы.

На фоне уже имеющихся моносегментарного спондилеза и остеохондроза приложенное травмирующее силовое воздействие может вызвать разрывы в данном конкретном сегменте, с разрывом спондилотического мостика. Изучая анатомические препараты шейного отдела позвоночника, мы неоднократно наблюдали дегенерировавшие межпозвонковые диски, которые все еще удерживались как единое целое одной лишь наружной частью фиброзного кольца и продольными связками. Центральная часть дегенерировавшего диска крошится и, в отличие от таковой в молодом здоровом диске, может быть легко захвачена пинцетом, смещена и удалена из своей среды.

Растяжение или ушиб шейного отдела позвоночника с последующим развитием цервикального синдрома могут происходить по многим путям. Как правило, эти нарушения возникают во время игр или спортивных занятий, при катапультировании пилота из воздушного судна, нырянии вниз головой и т.д. Еще одной причиной растяжения шейного отдела позвоночника, способной вызвать цервикальный посттравматический синдром, является неправильная лечебная манипуляция с гиперротацией.

Клинические особенности

Цервикальный синдром, связанный с травмой шейного отдела позвоночника, отличается типичным течением. Между травмой и появлением первых симптомов имеется характерный бессимптомный период. В случае простого растяжения симптомы сводятся к болям в затылке и задней части шеи и болезненному ограничению подвижности шейного отдела позвоночника, т.е. к посттравматическому цервикальному синдрому. В отличие от обычных видов цервикального синдрома, при посттрав-матическом отмечается нарастание симптоматики в первые 2-3 дня после ее появления, аналогично другим растяжениям, например в конечностях. Интенсивность приложенных травмирующих воздействий и степень имеющихся дегенеративных изменений определяют, будут ли повреждены другие компоненты двигательного сегмента, а также органы, расположенные по соседству. В зависимости от того, какие именно структуры повреждены, симптомокомплекс оказывается преимущественно цервикобрахиальным или цервикокраниальным. Возможны и цервикомедуллярные синдромы с компрессией спинного мозга.

Боль в плече, т.е. посттравматический цервикобрахиальный синдром, может быть вызвана раздражением нервного корешка в унковертебральной области, связанным с изменением взаимоотношений между спинальным нервом и дегенеративно увеличенным крючковидным отростком. Кроме того, она может быть вызвана прямым натягиванием корешка, который относительно неподвижен в межпозвонковом отверстии.

Посттравматический цервикокраниальный синдром может проявляться, например, некупируемой затылочной болью невралгического характера. Односторонняя или асимметричная боль в затылке и задней шейной области может продолжаться несколько месяцев (редко дольше 6 мес.). В клиническом отношении такой травматический синдром не отличается от чисто дегенеративного цервикокраниального синдрома. Симптомы медленно исчезают по мере того, как постепенно восстанавливается подвижность травматически ослабленного двигательного сегмента. Стойкий характер повреждения можно наблюдать лишь при очень тяжелой травме двигательного сегмента.

Тяжелый, травматический изгиб шейного отдела позвоночника приводит к сдавлению с поражением спинного мозга и развитию посттравматического цервикомедуллярного синдрома. Повреждение центральной части спинного мозга происходит при ретрофлексии головы по механизму зажима, когда спинной мозг сдавливается между пластинкой и желтой связкой дорсально и телом позвонка вентрально. Спинной мозг травмируется в основном в вентральном отделе, т.е. страдают главным образом клетки передних рогов и более медиальная часть кортикоспинального тракта. Поэтому клинически обычно выявляется вялый парез верхних конечностей при относительной сохранности нижних. Как правило, пациенты жалуются на жгучую корешковую боль в дерматомах С7 и C8. Это соответствует поражению задних рогов и латеральных частей задних столбов.

Дифференциальная диагностика

Боль в задней шейной и затылочной области после травмы может быть связана с сотрясением головного мозга. Сотрясение не сопровождается ни ограничением подвижности шейного отдела позвоночника, ни напряжением мышц шеи и плечевого пояса, а симптомы (боль) возникают сразу, без всякой задержки. С другой стороны, при травме одного лишь шейного отдела позвоночника не бывает потери сознания, рвоты и ретроградной амнезии. При травмирующем воздействии большой силы у пациента может иметь место сочетание сотрясения мозга и травмы шейного отдела позвоночника. На первый план сначала выступают симптомы сотрясения. Когда они отступают и пациент мобилизуется, возникают боль в шее и плечевом суставе с ограничением подвижности шейного отдела позвоночника.

Дифференциальная диагностика при посттравматической брахиалгии такая же, как и при цервикобрахиальном синдроме. Кроме того, необходимо исключить прямую травму плечевого сустава и/или верхней конечности. Если локализация боли не является типично сегментарной, это может быть связано с травмами мышц и связок, которые не были выявлены при поверхностном обследовании.