Постдискотомический синдром

Определение: Под термином «постдискотомический синдром (ПДС)» понимаются все стойкие и тяжелые симптомы, отмечающиеся после открытой операции на поясничном диске (дискотомии) и относимые на счет сегментной нестабильности и спаек в позвоночном канале.

Альтернативные названия «постнуклеотомический синдром» и «постламинэктомический синдром» не вполне точны, так как в ходе первичной операции не всегда удаляется одно лишь пульпозное ядро и не всегда выполняется ламинэктомия. В англоязычной литературе обычно используется термин «failed back surgery syndrome» («синдром неудачной операции на спине») или «failed spine» («поврежденный позвоночник.Wilkinson прибегнул к термину «failed back syndrome» («синдром поврежденной спины»), настаивая на том, что симптомокомплекс не всегда возникает вследствие неудачной операции; он может развиться и после успешной операции. Тем не менее можно ожидать более частого развития ПДС после процедур, осложняющихся кровотечением и повреждением твердой мозговой оболочки и нервных корешков.

Как ретроспективные, так и проспективные исследования показывают, что у 3-14% пациентов, перенесших операцию на диске, впоследствии развиваются настолько тяжелые симптомы, что возникает необходимость в новом вмешательстве.

Этиология и патогенез. При удалении ткани диска в двигательном сегменте всегда возникают два больших изменения (рис. 11.148):

■ гипермобильность и уменьшение высоты межпозвонкового пространства из-за потери ткани диска;

■ развитие спаек (рубцевание) в зоне операции.

Масштаб послеоперационного рубцевания (например, эпидурального и интратекального) зависит в основном от склонности организма пациента к формированию рубцов. Рубцеванию могут способствовать и экзогенные факторы, например травматичная операция и не вполне достаточный послеоперационный уход.

ПДС возникает только при одновременном наличии и синергичном действии факторов, представленных на рисунке 11.148. Симптомокомплекс, наблюдаемый при ПДС, до сих пор ни разу не наблюдался после консервативного лечения или применения минимально-инвазивных методик. Так же и одного рубцевания недостаточно для того, чтобы вызвать ПДС, если у пациента нет к нему предрасположенности и отсутствует нестабильность. Встречаются пациенты, у которых нет никаких симптомов после обширной, полисегментарной ламинэктомии и, соответственно, обширного рубцевания.

р148

Послеоперационная нестабильность. При перфорации фиброзного кольца и удалении ткани диска из межпозвонкового пространства либо спонтанно в ходе грыжеобразования, либо путем хирургической экстракции нарушается целостность диска как осмотической системы. Уменьшение высоты и эластичности пагубно сказывается на его биомеханических свойствах. Относительно быстрое уменьшение высоты увеличивает передачу силового воздействия на межпозвонковые суставы, которые телескопически вкладываются друг в друга. В то же время латеральный карман позвоночного канала сужается в месте, где нервный корешок проходит вертикально и затем выходит из канала горизонтально. Возникает стеноз латерального кармана или его усиление (если он уже существует). Нестабильность, в свою очередь, ведет к формированию костных аппозиций на краях тел позвонков и фасетках межпозвонковых суставов; эти костные аппозиции также сужают остаточное пространство для нервных элементов в позвоночном канале, вызывая стеноз позвоночного канала.

Этот поэтапный процесс уменьшения высоты диска, формирования костных аппозиций и сужения позвоночного канала является частью нормального возрастного (дегенеративного) процесса, характерного для поясничного отдела позвоночника и в качестве такового обычно не вызывает каких-либо симптомов. Этот факт подтвержден нашими исследованиями стареющего позвоночника с применением обычной рентгенографии и KT у лиц с наличием симптоматики и с ее отсутствием. Однако после удаления значительной части диска аналогичные изменения наступают очень быстро, так что суставные капсулы и нервные структуры не успевают адаптироваться.

Рубцевание. Все эти патологоанатомические изменения в двигательном сегменте, возникающие вследствие дегенерации диска и послеоперационной деформации, имели бы меньшее клиническое значение, если бы позвоночный канал не суживался дополнительно спайками (рубцевание). Рубцы образуются после любых операций, в том числе и на дисках.

Объем хирургического вмешательства в большей или меньшей степени влияет на рубцевание, которое развивается в операционном поле посредством соединительнотканной организации остатков крови и серозной жидкости в ране. Это рубцевание затрагивает также твердую мозговую оболочку и нервные корешки.

Прибегая к эндоскопическому исследованию, мы наблюдали, что послеоперационные спайки и тяжи соединительной ткани у пациентов с ПДС имеются в субарахноидальном пространстве. Патологоанатомическое развитие этих изменений начинается с локального асептического арахноидита и радикулита и далее прогрессирует до слипчивого арахноидита и периневрального фиброза вокруг нервного корешка, сдавливающих нервные волокна и оставляющих им очень мало резидуального пространства.

Эпидуральное рубцевание может принять форму образования широких спаек между нервным корешком и соседствующей с ним костью в латеральном кармане, но может выступить и в виде соединительнотканных тяжей, образующих петли вокруг нервного корешка, наподобие сбруи, стискивающих его при выполнении определенных движений. Рубцеванием поражаются не только твердая мозговая оболочка и спинальные нервы, но и эпидуральные венозные сплетения, с развитием варикозных расширений. После операции в ране также недостаточно эпидурального жира. Эпидуральный жир в норме выступает в качестве слоя, ослабляющего трение и облегчающего движение.

Прочное прикрепление нервных корешков твердой рубцовой тканью к окружающим тканям фундаментальным образом преобразует состояние двигательных сегментов. Корешки L5 и S1, которые в норме способны скользить над задними частями соответствующих дисков во время движения, теперь оказываются прикрепленными к дискам. Эта фиксация рубцовой тканью приводит к тому, что любое изменение формы и консистенции диска сказывается на уже раздраженном нервном корешке (рис. 11.149).

р149

Даже небольшие смещения ткани диска, которые раньше, у неоперированного пациента, не вызвали бы ничего более серьезного, чем преходящее люмбаго, теперь способны вызвать очень тяжелые корешковые симптомы и неврологические нарушения.

Создает проблемы и периневральный фиброз в дорсальной части позвоночного канала. Спайки между нервными корешками и окружающими их костными структурами в латеральном кармане и межпозвонковом отверстии препятствуют нормальному скольжению корешков при любых движениях. Любой уже существующий бессимптомный стеноз позвоночного канала либо врожденного, либо дегенеративного происхождения может сопровождаться симптомами при участии дополнительного фактора рубцевания.

Почему ПДС развивается после дискотомии не всегда? Возникновение ПДС зависит не только от вышеупомянутых факторов, эндогенных (предрасположенность) и экзогенных (операционная травма), но и от конфигурации рубцов и общего состояния двигательного сегмента. Рубцовая ткань образуется после любых операций без исключения, но обычно оставляет нервным структурам достаточно места в позвоночном канале. Двигательные экскурсии в оперированном двигательном сегменте недостаточно велики, чтобы вызвать натяжение нервных корешков рубцовой тканью. Wilkinson указал, что у некоторых пациентов с «синдромом поврежденной спины» уже имелся арахноидит, имитировавший симптомы пролапса диска задолго до операции на диске. Однако по нашему опыту, такие пациенты встречаются редко и, вероятно, страдают другим заболеванием, которое необходимо учитывать при дифференциальной диагностике ПДС.

Клинические особенности. После операций, выполненных без осложнений, типичные симптомы ПДС имеют тенденцию возникать после бессимптомного интервала продолжительностью в несколько месяцев. Рубцам необходимо затвердеть, прежде чем они начнут вызывать симптомы. Кроме того, со временем пациент становится все более подвижным в ходе нормального выздоровления после операции, из-за чего послеоперационная нестабильность не проявляет себя до истечения определенного времени. С другой стороны, после операций, осложнившихся массивным кровотечением и травмами твердой мозговой оболочки и нервных корешков, симптомы могут возникнуть сразу и немедленно перерасти в симптомокомплекс ПДС.

Для ПДС характерны смешанные корешковые и псевдорадикулярные проявления (табл. 11.40). Нередко страдают многие нервные корешки. Неврологические нарушения, если они есть, можно отнести на счет самой операции и необязательно считать составной частью ПДС. Серьезные неврологические проблемы возникают редко. Нервные корешки пережимаются тяжами соединительной ткани, но тем не менее не перерезаются полностью. В нашем катамнестическом исследовании с участием пациентов с ПДС мы не нашли ни одного случая синдрома конского хвоста, вызванного рубцеванием, даже на фоне значительного сужения позвоночного канала.

т140

Псевдорадикулярная составляющая возникает из-за сегментарной нестабильности с последующим раздражением капсул межпозвонковых суставов и менингеальной и дорсальной ветвей спинального нерва. Нервные корешки прикреплены к соседствующим тканям и не оставляют пациенту достаточно пространства, чтобы двигаться без боли. одинакова. Введение контрастного вещества позволяет выявить разницу, но только в случае свежего рецидива грыжи диска (контрастирование): рубцовая ткань с хорошей перфузией захватывает больше контрастного вещества, чем ткань диска, в которой перфузия отсутствует. Co временем пролапс претерпевает соединительнотканную организацию, и это различие исчезает. MPT с введением контрастного вещества, содержащего гадолиний, является наилучшей методикой для различения между рубцеванием и рецидивирующей или резидуальной грыжей диска. Капилляры в рубцовой ткани захватывают больше контрастного вещества, чем пролабирующая ткань диска, в которой отсутствует перфузия (рис. 11.150).

р150

Если KT и MPT выполняются по прошествии длительного времени с момента операции, то на стороне последней обычно бывает виден конгломерат сероватого оттенка, обусловленного интенсивностью сигнала от ткани диска, без перерыва простирающийся от диска до дурального мешка. Эпидурального жира на этих уровнях нет. Смещение дурального мешка и нервных корешков на смежных уровнях может свидетельствовать о натяжении, вызываемом рубцом.

К послеоперационной KT и MPT особенно применимо следующее правило:

Решающими факторами для диагностики и планирования лечения являются тяжесть симптомов и клинические проявления, а не рентгенологическая картина (при ПДС).

Обширное рубцевание, вызывающее выраженные изменения на миелограммах и KT-или MPT-снимках, может сопровождаться лишь слабовыраженными симптомами, например при отсутствии второго патогенетического компонента (нестабильности), по той причине, что сегмент сделался неподвижным. Это состояние постоянно сопутствует естественному старению; таким образом, можно сказать, что со временем улучшение наступает у всех пациентов, страдающих ПДС.

И наоборот, при том, что на миелограммах и KT- или MPT-снимках видны лишь немногочисленные тяжи рубцовой ткани, такая картина может сопровождаться тяжелыми симптомами, если они тянут нервные корешки в неблагоприятном направлении.

Степени тяжести. О тяжести ПДС судят прежде всего по субъективному нарушению, которое он вызывает. Объективные критерии: неврологические нарушения и степень рубцевания и/или нестабильности — не всегда имеют первоочередное значение для экспертной медицинской оценки или определения показаний к спондилодезу. Поэтому пациентов приходится осматривать многократно и пристально наблюдать с участием нескольких врачей, чтобы точно определить фактическую степень тяжести симптоматики. Относительно надежным является тест на поднимание вытянутой ноги в положении сидя и лежа, а также наблюдение за пациентом, когда он находится в положении сидя с вытянутыми ногами; за тем, как он снимает обувь и носки, а также наклоняется вперед для выполнения других заданий (табл. 11.41).

т41

Лечение. Лечение начинают с облегчения боли простыми методами: анальгетиками, противовоспалительными средствами и тепловыми процедурами. Массаж и тракцию применяют в щадящем режиме, так как движение вызывает повторное раздражение сдавленных нервных корешков. Лечение местными инъекциями лучше, чем системная противовоспалительная терапия, так как оно воздействует непосредственно и локально на асептический воспалительный процесс. При отсутствии медицинских противопоказаний мы рекомендуем эпидуральное и интратекальное введение кортизона в депонированной форме (триамцинолон, кристаллическая суспензия, или анти-ИЛ). Эпидуральную инъекцию осуществляют на 1-2 сегмента выше или через крестцовый канал, так как на уровне операции эпидуральное пространство может быть перекрыто рубцом. Добиться прямого воздействия на сдавленный, отечный нервный корешок можно при помощи эпидурального, периневрального введения стероидов или анти-ИЛ интерламинарным доступом. Если на послеоперационных KT- или MPT-снимках в дуральном мешке видны вдавления с широким основанием, вызванные протрузиями дисков, то можно подумать о внутридисковых инъекциях.

При стойкой боли, исходящей главным образом от дорсальной и менингеальной ветвей спинального нерва, оправданна чрескожная электронейростимуляция или эпидуральная спинальная электростимуляция.

Для воздействия на второй патогенетический компонент ПДС, нестабильность, можно прибегнуть к ортезу туловища. Флексионные ортезы, изображенные ранее, снижающие механическую нагрузку на заднюю часть двигательного сегмента, представляются подходящими для этой цели. Параллельно мы рекомендуем выполнять в разгрузочном положении изометрические стабилизирующие упражнения.

В попытках помочь пациентам с ПДС дополнительными операциями недостатка не было. Разъединение рубцовых спаек и кропотливое высвобождение нервных корешков из рубцовой ткани, известное как радикулолиз, если и приносит какое-то улучшение, то лишь временное. Обычно развивается новая рубцовая ткань, и даже обильнее, чем прежде. С каждой новой операцией состояние пациента ухудшается.

Если повторная операция действительно необходима (например, по причине рецидивирующей грыжи диска), мы советуем непосредственно перед зашиванием раны прикрыть обнаженную твердую мозговую оболочку и нервные корешки подушкой подкожного жира. Это делается для профилактики образования спаек. Экспериментальные и катамнестические исследования с использованием KT показали, что большая часть пересаженной жировой ткани остается жизнеспособной и оставляет после себя подвижный рубец. Однако, несмотря на впечатляющие данные томограммы, отображающие сохранную жировую ткань (рис. 11.151), клинические результаты не так хороши, как можно было бы ожидать, и это особенно относится к ПДС. Симптомы нередко сохраняются. Добиться адекватной и постоянной подвижности всех рубцовых спаек, особенно тех, что расположены между диском и нервными корешками, очень нелегко.

р151

Хотя попытка устранить первый патогенетический компонент ПДС, рецидивирующее образование рубцовой ткани, часто кажется напрасной затеей, процедура спондилодеза, направленная на устранение второго компонента, нестабильности, представляется более перспективной.

Межтеловой спондилодез костной тканью нижних поясничных сегментов позвоночника уменьшает объем относительного движения позвоночного канала и спаянных нервных корешков.

Тем не менее смещение нервных корешков при выполнении теста Ласега и поднимании вытянутой ноги после поясничной стабилизации не изменяется (табл. 11.42).

т42

Кроме того, когда спондилодез сочетается с дистракцией задних частей двигательных сегментов, он вызывает дополнительное расширение позвоночного канала и межпозвонковых отверстий, освобождая место для нервных корешков. После пояснично-крестцового дистракционного сподилодеза у большинства пациентов с ПДС можно ждать уменьшения симптоматики. Однако примерно у 10% симптомы остаются неизменными. При всех возможных методах лечения, взятых в совокупности, включая хирургический, пациентам можно дать шанс лишь на улучшение, а не на полное излечение; большинство пациентов согласны на это из-за боли, которую они уже испытывают. Это подчеркивает важность профилактики ПДС.

Профилактика и течение. Число пациентов, остающихся неудовлетворенными операцией, настолько велико, что попытки снизить степень послеоперационного рубцевания в позвоночном канале предпринимались на протяжении многих лет. Выяснилось, что ранняя или поздняя мобилизация пациента и ношение гипсовых повязок или ортезов не имеют преимуществ друг перед другом. Также выяснилось, что синтетические мембраны (Gelfoam) и системное или местное применение кортизона не влияют на периневральные спайки. В ходе проведенного нами проспективного рандомизированного исследования не было выявлено никакой пользы от интраоперационного введения кристаллической суспензии кортизона в эпидуральное пространство и манжетки поврежденных корешков.

Надежным способом минимизации послеоперационного рубцевания является выполнение самой операции в минимальном, насколько это возможно, объеме и без лишней травматизации.

Для дискотомии это означает применение микрохирургической техники после однозначного дооперационного определения сегмента, подлежащего оперативному лечению. Травмирование тканей, которые расположены дорсально по отношению к твердой мозговой оболочке и нервным корешкам и которые приходится рассекать в ходе операции, должно быть сведено к абсолютному минимуму. Необходимо защитить и сдвинуть в сторону эпидуральные вены, как это делают с нервными корешками, чтобы избежать как кровотечения, так и необходимости применения электрокоагуляции. Также, насколько это возможно, необходимо сохранять эпидуральный жир. Если, несмотря на все эти мероприятия, возникает необходимость в повторной декомпрессивной операции (например, для высвобождения нервного корешка после развития стеноза латерального кармана), то мы советуем, как в ходе радикулолиза, прибегнуть к подушке из эпидурального жира.

Важнейшей мерой профилактики ПДС остается правильное определение показаний к первоначальной операции на диске. Исследования, проведенные Spangfort, McCulloch, Kramer, Herdmann и Kramer, однозначно показали, что послеоперационные симптомы возникают намного чаще, когда в ходе первоначальной операции не находят даже протрузии диска, а то и вообще никаких аномалий в нем. Неудовлетворительные интраоперационные находки вынуждают расширять операционное поле с включением смежных уровней; это, в свою очередь, ведет к более обширному рубцеванию, чем после простого, моносегментарного удаления секвестрированной ткани диска.

Естественное течение пролапса диска характеризуется спонтанным сморщиванием смещенной ткани диска и адаптацией пораженного нервного корешка; значительное улучшение, а иногда даже излечение, наступает всегда при наличии достаточного терпения и времени. В условиях консервативного лечения симптомокомплекс ПДС развиться не может.

Подпишитесь на свежую email рассылку сайта!

Читайте также