Планирование лечения поясничных синдромов: интегрированный подход

Некоторые однородные клинические синдромы, например острое люмбаго или ишиас S1, можно лечить, применяя единый терапевтический подход. Лечение заболеваний поясничных дисков, как и цервикального синдрома, осуществляется в соответствии с определенным поэтапным планом, в котором учитываются изменения в протекании болезни с течением времении, и некоторые этапы в зависимости от обстоятельств могут быть исключены. Лечение может быть более или менее инвазивным в зависимости от интенсивности и продолжительности боли, которая обычно выступает ведущим симптомом.

Врачи должны выработать свой собственный алгоритм консервативного лечения поясничного синдрома в сотрудничестве с физиотерапевтами и специалистами ЛФК. Проведенный нами опрос частнопрактикующих ортопедов и ортопедов университетских клиник показал, что при решении основных вопросов большинство из них пользуется одним алгоритмом лечения (рис. 11.158).

р158

Амбулаторное лечение. Первоначальное лечение обычно заключается в неспецифических, общих мероприятиях, включая местные тепловые процедуры, анальгетики и противовоспалительные препараты и ступенчатую позицию (не постельный режим).

Если симптомы выражены слабо, можно попробовать обойтись без лекарственных препаратов (см. табл. 11.54). Waddell рекомендует следующую тактику ведения пациентов с приступом боли в спине:

■ тем или иным способом купируйте боль;

■ при необходимости модифицируйте вашу деятельность;

■ оставайтесь активными и радуйтесь жизни!

В большинстве случаев острого поясничного синдрома улучшение наступает за несколько дней, не в последнюю очередь — благодаря тенденции дискогенных симптомов к спонтанному разрешению.

Если симптомы не уменьшаются за 1-2 нед., то пациента направляют к специалисту, если он не лечился у него с самого начала.

На второй стадии лечения можно прибегнуть к специальным методикам: мануальной терапии, электротерапии и местным инъекциям. Опираясь на личный опыт, лечащий врач решает, применять ли эти техники последовательно или параллельно.

т54

Стационарное лечение. При стойких корешковых синдромах амбулаторное лечение не помогает. При развитии пареза значимых мышц или синдрома конского хвоста показана срочная госпитализация; в таких случаях обычно необходимо срочное хирургическое вмешательство. Пациентам, у которых корешковые симптомы не поддаются консервативному амбулаторному лечению на протяжении нескольких недель, показаны новые визуализирующие исследования — либо МРТ, либо КТ. Затем, исходя из анамнеза, данных неврологического, лабораторного и инструментальных методов обследования принимается решение: выполнять операцию немедленно или попытаться продолжить консервативное лечение минимально-инвазивными методами. Многоэтапное амбулаторное и стационарное лечение, сопоставимое с тем, что проводилось в «клиниках нехирургического лечения позвоночника», описанное Rasmussen с соавт., подтвердило свою эффективность в нашем учреждении и в итоге значительно сократило количество операций.

Если симптомы не поддаются консервативному лечению в стационаре, то адекватной альтернативы операции нет. Спондилодез выполняется, как правило, лишь в качестве второй процедуры и только как последнее средство.

Независимо от объема и инвазивности лечения, необходимого для улучшения состояния пациента с поясничным синдромом, в лечении необходимо придерживаться программы реабилитации и профилактики рецидивов, с применением физиотерапевтических методов и ЛФК, а также программы проведения инструктажа по правильному, щадящему диск поведению пациента. Это лучше всего удается в условиях официальной школы боли в спине.

Резюме: лечение поясничного синдрома

Способы лечения заболевания поясничных дисков варьируют от применения грязевых пакетов с фанго до переднезаднего спондилодеза. Все эти многочисленные методы подразделяются на консервативные, минимально-инвазивные и открытые хирургические.

Несмотря на отсутствие контролируемых исследований, польза от многих консервативных методов со временем была доказана. К ним относятся тепловые процедуры, ступенчатая позиция и специальные упражнения. Поданным немногочисленных исследований методов консервативного лечения, лучше себя чувствовали неизменно те пациенты, которым врачи уделяли личное внимание. Это относится к успешному применению акупунктуры, местных инъекций, мануальной терапии, физиотерапии и ЛФК.

К минимально-инвазивным методам относятся все процедуры, в ходе которых в межпозвонковое или эпидуральное пространство или в фораминоартикулярную область вводятся канюли, катетеры или зонды, иногда под контролем эндоскопии. Ни одна из этих методик не была изучена в ходе контролируемых исследований, за исключением хемонуклеолиза, эпидуральных инъекций и аналгезии поясничных спинальных нервов. Новые минимально-инвазивные техники лечения заболевания поясничных дисков становятся популярными очень быстро, сразу после внедрения, до того, как подвергаются надлежащему научному изучению. С этим фактом согласуется как высокая частота эффекта плацебо при лечении данного заболевания, так и широко распространенный страх перед открытой операцией на диске.

Среди открытых хирургических процедур самой частой и самой важной операцией на позвоночнике является декомпрессия нервного корешка путем удаления грыжи диска. Она все чаще выполняется с применением микрохирургической техники. Результаты такой операции намного лучше, чем ее (незаслуженно) плохая репутация, когда она осуществляется по правильным показаниям, грамотными и опытными специалистами.

К спондилодезу при заболеваниях поясничных дисков нужно относиться с осторожностью из-за неудовлетворительных результатов. В дальнейшем еще также предстоит выяснить, окажутся ли лучше результаты эндопротезирования дисков.

С учетом того, что заболевания межпозвонковых дисков относятся к тем заболеваниям, которые со временем проходят сами собой, необходимо избегать разнообразных ятрогений, возможных в ходе лечения. К ним относятся:

■ заболевания желудочно-кишечного тракта вследствие длительного приема НПВС;

■ нестабильность двигательного сегмента вследствие неадекватной мануальной терапии;

■ лучевая травма вследствие многократных инъекций под контролем визуализации;

■ послеоперационные синдромы (постдискотомический и постфузионный);

■ имплантаты с неизвестными отдаленными последствиями;

■ эмоциональные нарушения, связанные с лечением.

Единый план лечения, согласованный и осуществленный при сотрудничестве врача общей практики и специалиста в стационаре, будет как соответствовать интересам пациента, так и исключать ненужные траты. Избежать операции, насколько это возможно, позволяет «доказательно-информированное лечение» хронической боли в пояснице.

Подпишитесь на свежую email рассылку сайта!

Читайте также