Патологическая анатомия и патологическая физиология цервикальных синдромов

Дегенеративные изменения нижних шейных двигательных сегментов начинают появляться в раннем возрасте, хотя на рентгенограммах они становятся заметными лишь годы спустя. Их главной причиной является механическая нагрузка, связанная с большей экскурсией движений в этих сегментах по сравнению с относительно неподвижным грудным отделом позвоночника. Кроме того, внутридисковое давление в шейном отделе под весом головы выше, чем в грудном и поясничном. В шейном отделе нет и аналога механизма для снижения внутридискового давления, который существует в поясничном отделе и заключается в повышении внутрибрюшного давления (абдоминальное давление, прием Вальсальвы).

Постоянная механическая нагрузка и большой объем движений в шейном отделе позвоночника, особенно при ротации, имеют следствием перерастяжение фиброзного кольца, которое, в свою очередь, приводит к разрывам кольца и смещению внутридисковой ткани. Такая ситуация предрасполагает к протрузии диска.

Горизонтальные трещины — основные места развития патологических изменений в шейных двигательных сегментах.

Суставоподобное строение горизонтальных трещин лишь ненадолго остается идеальным в биомеханическом отношении, так как эти трещины склонны разрастаться как в медиальном, так и в латеральном направлении.

В латеральном отделе те фиброзные пластинки фиброзного кольца, которые находятся в самом наружном слое, остаются на месте, тогда как диск начинает выдаваться в направлении межпозвонкового отверстия. Трещины также могут проложить путь, по которому подвижный материал диска сможет продвинуться к границам диска и далее, хотя область возможного выхода остается узкой. Изучая гистологические срезы унковертебральной области, Tondury находил внутренние протрузии дисков в шейном отделе позвоночника даже у детей: перерастянутые внутренние фиброзные пластинки выступали через разрывы в наружных пластинках, поначалу не выходя за границы самого межпозвонкового диска. У взрослых Tondury наблюдал, как ткань пульпозного ядра уже почти находила дорогу по горизонтальной трещине за пределы диска и удерживалась на месте лишь связочными тяжами вокруг межпозвонкового сустава, служившими чем-то вроде суставной капсулы. Такие протрузии ткани диска возможны лишь в случае, когда тургорное давление в диске нормальное или повышено, что наблюдается лишь у сравнительно молодых людей (рис. 9.10, 9.11). В самом деле, Tondury находил умеренно крупные протрузии шейных дисков только у молодых людей. У лиц пожилого возраста ткань диска была высохшей и не выходила за границы диска даже при наличии полнослойных горизонтальных разрывов.

Горизонтальные трещины могут распространиться столь далеко в медиальном направлении, что фактически разрезают шейный диск пополам. В результате он держится цельным лишь за счет суставных капсул и связок между позвонками. Двигательный сегмент ослаблен и нестабилен.

Распространение горизонтальных трещин в латеральном направлении нарушает осмотическую систему диска.

Границы межпозвонкового диска становятся проницаемыми не только для мелких, но и для крупных молекул, так что внутридисковое давление падает; впоследствии диск высыхает и теряет высоту. Выше- и нижележащие позвонки сближаются, умножая контакт костных структур в зоне крючковидных отростков и межпозвонковых суставов. Крючковидные отростки изгибаются латерально, так что развиваются костные соединения. Реактивное утолщение кости возникает на костных поверхностях вышележащего позвонка, противопоставленных крючковидным отросткам нижележащего. Унковертебральная область приобретает новую, поддерживающую функцию. Однако крючковидные отростки с их хрящевой выстилкой не готовы к выполнению этой задачи, и в них в скором времени развиваются артрозоподобные изменения.

Реактивное образование остеофитов на крючковидных отростках и уменьшение высоты диска ведут к сужению межпозвонковых отверстий.

Как видно из рисунка 9.12, это сужение связано не только с костными разрастаниями крючковидных отростков, выявляемыми рентгенологически, но и с наличием рентгенопроницаемых мягких тканей вокруг кости. Иногда одних этих тканей бывает достаточно, чтобы возникла компрессия шейного корешка и развились клинические симптомы, даже при отсутствии видимого стеноза отверстий на простых рентгенограммах шейного отдела позвоночника, выполненных в косой проекции.

Когда межпозвонковое отверстие оказывается достаточно суженным, могут возникнуть признаки компрессии сосудов и раздражения нервного корешка. Шейные межпозвонковые отверстия уже грудных и поясничных, а потому в большей степени подвержены остеогенной конструкции. Это сужение вызвано унковертебральными экзостозами в сочетании с телескопическим складыванием фасеток межпозвонковых суставов из-за остеохондрозного коллапса диска, в результате чего, в частности, сужается верхняя часть межпозвонкового отверстия. В отличие от раздражения поясничных нервных корешков, раздражение шейных корешков обычно бывает вызвано не прямым давлением диска на нерв, а последствием дегенерации диска на боковые стороны позвонка и межпозвонковые суставы. Пиковый возраст для цервикобрахиалгии примерно на 10 лет превышает таковой для ишиаса.

Все прочие дегенеративные изменения, такие как спондилез, остеохондроз и спондилоартроз, возникают в шейном отделе так же, как и во всех остальных отделах позвоночного столба.

Сегменты С5-С6 и С6-С7 поражаются раньше и чаще других, так как претерпевают наибольшую механическую нагрузку.

В этих двигательных сегментах также чаще, чем в других, наблюдаются монорадикулярные синдромы раздражения нервных корешков.

У 95-100% людей старше 70 лет в шейном отделе позвоночника имеются спондилотические изменения большей или меньшей степени тяжести.

Уменьшение высоты диска приводит к исчезновению лордоза и фиксированному разогнутому положению пораженных остеохондрозом сегментов, что компенсируется гиперлордозом выше- и нижележащих сегментов.

Артрозные изменения межпозвонковых суставов (спондилоартроз) — явление более редкое, чем считалось ранее. Когда высота шейных дисков уменьшается, крючковидные отростки вступают в контакт с телами вышележащих позвонков до того, как суставы успевают подвергнуться сколько-нибудь заметно повышенной механической нагрузке. Как правило, артроз межпозвонковых суставов бывает тяжелее в верхней и средней трети шейного отдела позвоночника, чем в С5-С6 и C6-C7.

Фиброзный анкилоз с врастанием организованной васкуляризированной соединительной ткани в конечном счете приводит к комфортабельной ригидности пораженных шейных двигательных сегментов. Остеофиты и костные утолщения подвергаются обратному развитию, как только отпадает необходимость в костной поддержке, вызванной нестабильностью межпозвонковых дисков. Пожилые люди хорошо переносят утрату функции, вытекающую из иммобилизации нескольких двигательных сегментов, так как подвижность головы обеспечивается в основном двумя самыми верхними (т.е. атлантоокципитальным и атлантоаксиальным) сегментами.