Оперативное лечение цервикальных синдромов

Показания. Хирургическое лечение хронического рецидивирующего цервикального синдрома с невыносимой болью бывает показано лишь при неэффективности всех консервативных методов, включая блокаду нервных корешков. Хотя к нам направляют много пациентов с цервикальными синдромами поражения дисков, мы сравнительно редко рекомендуем хирургическое лечение.

Значительные неврологические нарушения, которые наблюдаются при цервикомедуллярном синдроме, требуют визуализации, в частности миелографии, KT и MPT с последующим плановым хирургическим лечением. При цервикальных синдромах иных типов операция бывает показана лишь на поздних стадиях заболевания. Временные успехи консервативного лечения и спонтанные ремиссии, которые наблюдаются при всех дискогенных заболеваниях, обычно позволяют пациенту и врачу отказаться от операции, особенно перед лицом оправданных опасений насчет возможных осложнений.

Врач, наблюдавший и лечивший пациента годами, прежде чем заводить речь об операции, также обязан оценить психосоциальную ситуацию пациента. Бессмысленно оперировать пациента, которому «нужно» страдать от синдрома «плечо-рука» для решения профессиональных и семейных проблем. Лучшими кандидатами для оперативного лечения являются пациенты с пролапсами шейных дисков или хронической рецидивирующей цервикобрахиалгией, связанной с унковертебральным артрозом, которые больше не поддаются консервативному лечению. Решающим фактором является четкое заявление пациента о том, что он больше не в силах переносить боль и требует оперативного вмешательства (табл. 9.14).

Хирургическое вмешательство бывает показано и в случае, когда двигательный сегмент, ослабленный вследствие травмы, полученной в результате ускорения-замедления, не удается стабилизировать консервативными методами, что бывает при незаживающем разрыве диска. Показанием к операции являются некупируемые симптомы в сочетании с четкой рентгенологической картиной чрезмерного растяжения сегмента при реклинации. Также выполняется тест на растяжение диска.

Показанием к ункофораминэктомии могут быть некупируемая головная боль и головокружение, связанные с цервикокраниальным синдромом, который поддерживается за счет унковертебральных остеофитов.

Важным методом определения показаний к хирургическому лечению при цервикальном синдроме является шейная дискография в сочетании с тестом на растяжение диска.

Диагностическая информация, полученная при контрастном исследовании шейных дисков, не так ценна, как считалось ранее. Выход контрастного вещества за заднюю границу диска принимался за доказательство того, что проблема заключается именно в этом диске. Однако дискография всего лишь предоставляет картину структурных

дегенеративных изменений в дисках, не позволяя делать выводы о том, какой конкретный диск является причиной развития симптоматики. Во многих случаях тяжелой дегенерации дисков с нарушением целостности фиброзного кольца симптомов может вообще не быть. Впрочем, было обнаружено, что при введении под умеренным давлением контрастного вещества в диск, являющийся источником симптомов, удается воспроизвести типичный для пациента болевой синдром. Этот феномен, названный признаком растяжения диска, является более надежным показанием для оперативного лечения, чем простой снимок диска, заполненного контрастным веществом.

Как обсуждалось выше, межпозвонковое отверстие сужается не только костными разрастаниями, которые видны на рентгенограмме, но и вышележащими мягкими тканями, т.е. дорсолатеральными частями фиброзного кольца и задней продольной связкой. При «мягких» протрузиях диска именно эти ткани и только они ответственны за компрессию нервного корешка.

Временное растяжение диска жидкостью (контрастным веществом) усиливает контакт между краем диска и нервным корешком.

Типичная боль, иррадиирующая по сегментарному типу, вызывается этим маневром или усиливается им (см. рис. 9.36). Тот же эффект наблюдается при исследовании дегенерировавшего поясничного диска, вызывающего поясничный синдром.

Диагностическая пункция нижних шейных дисков передним доступом может быть относительно простой и быстрой процедурой.

Пациент лежит на спине с подушкой под плечами для максимального разгибания шейного отдела позвоночника. Голова чуть повернута вправо. Пациента нужно попросить крепко держаться за края стола и опустить плечи вниз так, чтобы шейные сегменты были хорошо видны на рентгенограмме. Кожу дезинфицируют и инфильтрируют местным анестетиком, после чего в шейной области слева производят прокол иглой (не трогая поршня) по медиальному краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы приблизительно на уровне перстневидного хряща. Указательным пальцем свободной руки (рис. 9.37) врач смещает грудино-ключично-сосцевидную мышцу, сонную артерию и яремную вену латерально, тогда как трахея и пищевод расположены медиально. Этим пальцем врач может пальпировать позвоночник. Под контролем флюороскопии игла медленно вводится по средней линии сквозь переднюю продольную связку и далее, в центр диска.

Результаты неврологического осмотра определяют, какой диск пунктировать первым. При отсутствии уверенности сначала пунктируют С5-С6, а затем — С6-С7, так как эти сегменты поражаются чаще других. Пункция нескольких дисков за одну процедуру не представляет трудностей.

Как только флюороскопическое изображение покажет, что игла стоит правильно, в диск вводят небольшое количество физиологического раствора. Так как иногда это требует достаточно высокого давления, мы предпочитаем пользоваться шприцами Luer-lock. В нормальный шейный диск можно ввести 0,2-0,5 мл жидкости. Если удается ввести больше, то это свидетельствует о дегенерации диска, возможно с разрывом дорсальной части кольца. Также можно ввести контрастное вещество, в основном для обозначения уровня пункции на простой рентгенограмме, которую получают сразу после контрастирования. Чтобы нужный диск был лучше виден во время операции, можно даже ввести метиленовый синий.

Диагностическое значение имеет провокация типичной для пациента боли путем введения жидкости в диск.

Бессимптомные поражения дисков не требуют хирургического вмешательства даже при очень выраженных дегенеративных изменениях. Тест на растяжение диска (рис. 9.38) должен вызвать не только боль в руке с характерным распределением по дерматомному типу, но и боль в лопатке, обеспечиваемую дорсальной ветвью спинального нерва. Если при внутридисковом введении жидкости фиброзное кольцо временно растягивается кзади по средней линии, у пациента может возникнуть преходящая боль в обеих руках с иррадиацией вниз по спине и в нижние конечности спинномозгового происхождения. Все эти явления обратимы. Принятия специальной позы пациентом после процедуры не требуется.

Разновидности операций и их задачи

Задача оперативного лечения — остановить или обратить патоморфологические и патофизиологические процессы, ответственные за дегенеративные изменения в шейных дисках, которые ведут к хронической рецидивирующей цервикобрахиалгии. Как обсуждалось ранее, главными причинами цервикального синдрома являются нестабильность и деформация двигательного сегмента. Из широкого множества хирургических методик лишь немногие удовлетворяют следующим основным условиям:

■ механически раздраженный нервный элемент(ы) должен быть избавлен от раздражения;

■ двигательный сегмент должен быть стабилизирован.

Мы будем следовать классификации Weidner и различать операции по доступу, переднему (вентральному) или заднему (дорсальному).

Вентральные оперативные техники предполагают переднюю декомпрессию и удаление диска и крючковидных отростков. Процедура обязательно сочетается со спондилодезом или установлением протеза диска. Еще несколько лет назад стандартная техника заключалась в помещении в дисковое пространство аутотрансплантата из губчатой части гребня подвздошной кости. Попытки обойтись без изъятия кости и сопутствующих осложнений начались с применения в качестве заполнителя костного цемента. В дальнейшем были созданы металлические (например, титановые) протезы для помещения в дисковое пространство, и в настоящее время они общеприняты. Также можно использовать полые металлические заполнители — так называемые ячейки. Их не нужно заполнять аутологичной костью; в отличие от губчатой части гребня подвздошной кости, они предназначены не для внедрения в костную структуру, а для облегчения перестройки кости, достаточной для обеспечения стабильности. Многие авторы рекомендуют в последующем выполнение переднего остеосинтеза металлическими пластинами и шурупами (см. рис. 9.39, 9.40).

Имеющиеся данные о результатах вентрального спондилодеза нужно интерпретировать с осторожностью, так как методы отбора пациентов и оценки исхода весьма разнообразны. Сообщается, что декомпрессия с последующим спондилодезом костной тканью приводит к уменьшению симптоматики в 81% случаев. Дополнительный остеосинтез мало влияет на результат. Биомеханические исследования Wilke и соавт. показали, что титановые ячейки могут быть хорошей альтернативой костным протезам. Эти приспособления были изучены специальным биомеханическим методом. Накопленный с тех пор клинический опыт свидетельствует о хороших результатах.

Более свежими сообщениями о результатах вентральных операций на шейном отделе позвоночника являются отчеты Person и соавт., Dunn и соавт., Grob, Kadanka, Kienapfel и соавт., Breidwell и соавт., Irwin и соавт., Schmidt и соавт. и Fischgrund.

Искусственные диски помещаются в дисковое пространство с целью предохранить соседние двигательные сегменты от повышенной механической нагрузки, которой могут подвергаться в случае спондилодеза. Различные модели, разработанные на сегодняшний день, представляют собой, как правило, титановую конструкцию, которая крепится к телу позвонка и скользит по синтетической поверхности. Титановый имплантат хорошо интегрируется в кость, как и в других частях тела, например в тазобедренном суставе. Протезы дисков применяются лишь с недавнего времени, и клинических контрольных исследований проведено, соответственно, мало. Сравнительных и долгосрочных исследований нет. Пока неизвестно, как поведут себя эти подвижные имплантаты, когда пациенты достигнут преклонного возраста и тела их позвонков размягчатся вследствие остеопороза.

Дорсальные оперативные техники включают в себя фораминотомию, ламин-эктомию, гемиламинэктомию и ламино-пластику. Задняя декомпрессия обычно выполняется без спондилодеза. Согласно Weidner, медиальный пролапс диска следует оперировать исключительно передним доступом и никогда — задним, так как любая манипуляция на спинном мозге повышает риск развития послеоперационных неврологических нарушений. Основными показаниями к заднему доступу являются латеральные пролапсы дисков и компрессионные изменения крючковидных отростков. В целом осложнений при заднем доступе бывает меньше, чем при переднем. Расшатывание имплантированных пластин и шурупов тоже сопровождается менее тяжелыми последствиями, когда происходит дорсально, а не вентрально. Однако независимо от того, какой используется доступ, лечебный успех процедуры и отсутствие осложнений в значительной мере зависят от квалификации хирурга. Отчеты о результатах дорсальных операций представлены Grumme и Kolodziejczyk, Matsuyama и соавт., Aita и соавт., Borenstein и соавт., Klimo и Apfelbaum, Lam и соавт. и Nagashima и соавт.