Монорадикулярные поясничные синдромы

Частота

Лишь около половины всех случаев поясничного корешкового синдрома имеет явно моносегментарный характер. В остальных случаях клинические проявления либо не удается однозначно приписать отдельному корешку, либо они соответствуют одновременному поражению нескольких корешков (см. табл. 11.13). В подавляющем большинстве случаев поясничного монорадикулярного корешкового синдрома (98% в нашей серии) страдает корешок L5 или S1 (43,8 и 54,2% соответственно). Отчетливое монорадикулярное поражение корешка L4 наблюдается только в 1% случаев, а оставшийся 1% приходится на поражение корешков L1, L2 и L3 (рис. 11.85). Это распределение совпадает с данными исследований Bradford и Spurling, Lindemann и Kuhlendahl, Armstrong, Rothman и Simeone, McCulloch, Borenstein и соавт. и Herkowitz и соавт. Хотя верхние поясничные корешковые синдромы встречаются намного реже, чем ишиас с поражением L5 и S1, они являются весьма важными клиническими состояниями из-за трудностей, которые представляют при проведении дифференциальной диагностики. В абсолютном исчислении они распространены довольно широко, так как составляют хотя и небольшой процент случаев, но весьма распространенного заболевания.

Синдромы L1 и L2

Корешковые синдромы L1 и L2 трудно приписать соответствующему сегменту на основании одного лишь клинического неврологического осмотра. Единственным клиническим проявлением, указывающим на синдром поражения одного из этих корешков, является полоса боли и гипестезии в области от верхней части поясничного отдела позвоночника до паха. Двигательных нарушений и изменения рефлексов нет. Симптом Ласега всегда отрицательный, но может быть боль при натяжении бедренного нерва («положительный обратный симптом Ласега») (рис. 11.86).

Боль в паху может быть связана со многими заболеваниями, так что правильная постановка диагноза корешковых синдромов L1 и L2 требует особого внимания к их сегментарно неспецифическим симптомам. К ним относятся обычные проявления локального поясничного синдрома, позиционная зависимость боли в паху и изменение симптомов в ходе теста на вытяжение.

Синдром L3

Для корешкового синдрома L3 типичны очевидные проявления поражения бедренного нерва. Зона боли и гипестезии проходит по переднебоковой поверхности бедра, никогда не достигая колена и голени (рис. 11.87).

В четырехглавой мышце отмечается парез, а коленный рефлекс снижен или отсутствует. При длительно существующем синдроме L3 развивается атрофия четырехглавой мышцы. Полного ее паралича, как после травмы бедренного нерва, при синдроме L3 не бывает. Симптом Ласега отрицательный, но тест с натяжением бедренного нерва в положении лежа на животе во многих случаях положительный. Пациенты часто чувствуют себя наиболее комфортно в положении гиперлордоза поясничного отдела позвоночника.

Синдром L4

При синдроме L4 полоса боли и гипестезии проходит латеральнее, чем при синдроме L3, и, в отличие от последнего, также захватывает колено, переднемедиальную часть голени и медиальный край стопы. Коленный рефлекс снижен (см. рис. 11.88).

Слабость и атрофия четырехглавой мышцы, если они есть, выражены не так сильно, как при синдроме L3. Слабость отмечается и в передней большеберцовой мышце. Примерно у половины пациентов с корешковым синдромом L4 отмечается положительный симптом Ласега; это указывает на то, что в корешке L4 уже содержатся некоторые волокна седалищного нерва.

Синдром L5

Синдром L5 становится очевидным с первого взгляда по выраженной патологической позе, почти всегда связанной с наклоном туловища вперед. Боль иррадирует из пояснично-крестцовой области по заднебоковой части бедра и переднебоковой части голени в латеральную лодыжку, где обычно достигает максимума. Синдром L5 проще всего отличить от синдрома S1 по участку боли и гипестезии в стопе, который при синдроме L5 находится на тыле стопы со стороны большого пальца.

Самым частым и самым важным двигательным расстройством при любой разновидности заболевания дисков является провисание стопы и большого пальца (рис. 11.89). Поскольку стойкий дефект может привести к стойкому нарушению походки, двигательную функцию приходится тщательно проверять у каждого пациента. Длинный разгибатель большого пальца стопы всегда моносегментарно иннервируется корешком L5, и слабость этой мышцы легко заметить уже при осмотре стопы (рис. 11.90). Сравнительно легко измерить ее хронаксию.

При длительном сдавлении корешка L5 развивается слабость и в передней большеберцовой мышце, что выражается в слабости тыльного сгибания. Мышцы голени могут быть немного атрофичными. Изменения рефлексов при синдроме L5 нет.

Синдром S1

На долю синдрома S1 приходится большинство случаев ишиаса. Его сегментарно-неспецифические проявления, включая симптом Ласега и постуральную аномалию при ишиасе, выражены не так ярко, как при синдроме L5, что связано с наличием относительно широкого пространства между дуральным мешком и нервными корешками и задним краем диска на уровне L5-S1. С корешковым синдромом S1 также связано большинство случаев ишиаса без боли в пояснице.

Полоса боли и гипестезии проходит дор-сальнее, чем при синдроме L5, по задней поверхности бедра и голени (рис. 11.91). На поражение корешка S1 указывает иррадиация боли в пятку и латеральный край стопы, включая III, IV и V пальцы стопы. Слабость трехглавой мышцы голени проявляется нарушением подошвенного сгибания стопы. Возможен парез и ягодичных мышц. Характерной находкой является снижение ахиллова рефлекса, заметное даже при небольшом сдавлении корешка S1. При более сильном сдавлении рефлекс исчезает полностью; в таких случаях он обычно не восстанавливается даже после хирургической декомпрессии корешка.

При тяжелой компрессии корешка S1 возникает характерное нарушение походки, так как пациент не может поднять пятку на больной стороне. Слабость ягодичных мышц приводит к типичной хромоте Тренделенбурга. Поскольку трехглавая мышца голени иннервируется многими нервными корешками, двигательный дефект при синдроме S1 в перспективе оказывается менее тяжелым, чем провисание стопы при синдроме L5. После периода приспособления и тренировки у пациента восстанавливается способность к подошвенному сгибанию стопы. Атрофия мышц икры, однако, оказывается стойкой.

Синдром S2-S5

В широком смысле функция корешков S2 является вспомогательной по отношению к функции S1. Корешки S2-S5 обеспечивают чувствительную иннервацию промежности (поэтому при их поражении развивается седловидная анестезия) и двигательную иннервацию мочеточниковых и анального сфинктеров. Эти корешки страдают при синдроме конского хвоста.

Сегментарные синдромы

Патологические изменения в поясничном двигательном сегменте (такие как пролапс диска или костное сужение) лишь изредка вызывают изолированные монорадикулярные проявления. Проявления, исходящие из отдельного пораженного сегмента, обычно сочетаются с другими, относящимися к нервным корешкам соседних сегментов. Проявления последнего типа иногда преобладают в клинической картине. Одной из причин этого является то, что объемные процессы в поясничной части позвоночного канала не всегда затрагивают одни только выходящие нервные корешки, которые располагаются на данном уровне латерально, но могут поражать и пересекающие нервные корешки, которые здесь все еще расположены интратекально и спускаются вниз для иннервации нижележащих сегментов. В то же время патологические процессы, происходящие на дисковом уровне латерально, раздражают не только пересекающий корешок того же сегмента, но и выходящий корешок вышележащего. Возможны описанные ниже сегментоспецифические сочетания.

Уровень L1-L3

Смещение ткани диска или стеноз позвоночного канала в верхней части поясничного отдела позвоночника подвергает импинджменту дуральный мешок, который на этом уровне содержит в себе все корешки спинальных нервов нижележащих сегментов. В зависимости от тяжести импинджмента могут развиться корешковые синдромы нижележащих сегментов, вплоть до полного синдрома конского хвоста. При парамедиальных грыжах дисков возникают односторонние проявления. Интрафораминальные грыжи дисков в верхних поясничных сегментах сопровождаются симптомами поражения корешков вышележащего сегмента.

Сегмент L3-L4

Грыжи диска на дисковом уровне сдавливают все еще расположенные интратекально нисходящие корешки нижележащих сегментов; либо медиально (вызывая двусторонние проявления), либо далее латерально (вызывая односторонние проявления). Например, парамедиальный правосторонний пролапс диска L3-L4 может вызвать правосторонний ишиас L5 или S1, который может сопровождаться болью в паху или верхней части бедра из-за дополнительного вовлечения в патологический процесс корешка L4. Латеральный, т.е. интрафораминальный, пролапс L3-L4 вызывает изолированное сдавление в межпозвонковом отверстии выходящего корешка L3 с исключительно монорадикулярными проявлениями.

Сегмент L4-L5

Медиальные и парамедиальные пролапсы и протрузии в сегменте L4-L5 сдавливают корешок L5, который в данном сегменте все еще находится в дуральном мешке, на дисковом и наддисковом уровнях и вызывают соответствующие проявления синдрома L5. Парамедиальный очаг также может сдавливать выходящий корешок L4 на наддисковом уровне. На дисковом и поддисковом уровнях корешок S1 может сдавливаться интратекально либо медиальным, либо парамедиальным секвестром. Так, например, пролапс, расположенный в области «подмышки» корешка L5 на поддисковом уровне, может вызвать синдром сдавления корешка L5 с провисанием стопы, в сочетании с легкими проявлениями поражения S1, например снижением ахиллова рефлекса и болью в латеральном крае стопы. Латеральный, интрафораминальный пролапс диска L4-L5 вызывает синдром сдавления корешка L4 на дисковом и наддисковом уровнях. Если пролапс крупный, он может также интратекально сдавливать корешок L5. При такой локализации фрагмента в сегменте L4-L5 боль в пояснице бывает относительно небольшой по сравнению с жестокой болью в ноге. Расположенные далеко латерально, интрафораминальные грыжи диска L4-L5 вызывают синдром L4 в чистом виде.

Сегмент L5-S1

Медиальные и парамедиальные протрузии и пролапсы диска L5-S1 вызывают одно-или двусторонний синдром S1, в зависимости от их размера. Перидуральный фиброз (постдискотомический синдром) на этом уровне может смещать рубцово-измененный дуральный мешок, натягивая вышележащие нервные корешки. Массивная медиальная грыжа диска способна вызвать синдром конского хвоста. Поражение корешков Sl-S5 может быть и частичным. Главным симптомом является боль, иррадиирующая в область половых органов и крестца.

Латеральные протрузии и пролапсы диска L5-S1 могут вызвать дополнительные проявления, относящиеся к корешку L5, в зависимости от степени их контакта с этим корешком на дисковом и наддисковом уровнях. Если очаг расположен более латерально, возможно развитие синдрома L5 в чистом виде (рис. 11.92).

Двухсегментарные и полисегментарные синдромы

Классификация клинических синдромов по сегментам важнее, чем классификация по нервным корешкам, особенно в плане показаний к операции и выборе правильного уровня декомпрессии. При патологических изменениях в одном сегменте, например латеральной грыже диска, с симптомами поражения сразу двух нервных корешков или более может развиться смешанная клиническая картина. Типичным клиническим примером является пролапс L3-L4, вызывающий проявления со стороны корешков L4 и L5, тогда как у того же пациента протрузия L5-S1 вызывает проявления большей или меньшей степени тяжести со стороны S1. Ранее бессимптомная протрузия L5-S1 может сопровождаться симптомами при дополнительном напряжении дурального мешка вследствие пролапса L3-L4; возможно также интратекальное сдавление корешка S1 на уровне пролапса L3-L4. В любом случае симптомы со стороны S1 уменьшаются после хирургического вмешательства по поводу пролапса L3-L4. В таких ситуациях хирург определенно должен отказаться от выполнения дополнительного вмешательства на втором пораженном диске.

Некоторые эмпирические правила клинической оценки полисегментарных проявлений:

■ Оперативное вмешательство на многих сегментах повышает риск развития постдискотомического синдрома.

■ При наличии патологических изменений в нескольких сегментах выбор сегмента для оперативного вмешательства определяется в ходе консилиума в составе невролога, рентгенолога и хирурга.

■ В случаях, когда операция декомпрессии показана вследствие наличия острых корешковых симптомов с тяжелыми неврологическими дефектами и болью, ответственные за эти патологические изменения структуры обычно находятся на каком-то одном уровне.