Минимально-инвазивная терапия поясничных синдромов

Определение: В контексте лечения поясничных синдромов минимально-инвазивная терапия заключается в чрескожном введении игл, катетеров или эндоскопических инструментов для лечения симптомообразующих изменений в поясничных двигательных сегментах. Она занимает промежуточное положение между консервативным и открытым хирургическим лечением.

Важно понимать различие между «истинными» минимально-инвазивными диагностическими и лечебными процедурами и минимально-инвазивными доступами для лечебных хирургических процедур. К типичным минимально-инвазивным диагностическим и лечебным процедурам относятся эпидуральная катетеризация, блокады нервных корешков, дискография, внутридисковая электротермическая терапия и другие виды.

Классификация видов минимальноинвазивной терапии

Процедуры можно классифицировать в соответствии с их различными целями и задачами:

■ перирадикулярная терапия для лечения воспаленных нервных корешков;

■ внутридисковая терапия для лечения смещенной ткани диска;

■ фасеточная терапия для лечения активного артроза фасеточных суставов.

Кроме того, их можно классифицировать в соответствии с используемыми инструментами:

■ инфильтрационные иглы;

■ катетеры;

■ эндоскопические инструменты, включая оптические устройства и тканевые экстракторы;

■ лазерные зонды;

■ термические зонды;

■ электрокоагуляционные зонды.

Следующие категории образуются при объединенной классификации, основанной на целях и инструментарии:

■ перирадикулярная терапия в виде только инфильтрации или с использованием катетера;

■ внутридисковая терапия с применением инъекций (например, хемонуклеолиз), экстракцией или прямым лечением ткани диска при чрескожной нуклеотомии, лазерной аблации или термическом лечении (внутридисковая электротермическая терапия — ВДЭТ);

■ фасеточная терапия путем инфильтрации или электрокоагуляции;

■ внутридисковые или эпидуральные эндоскопические техники для удаления ткани диска.

Аналгезия поясничных спинальных нервов как разновидность перирадикулярной терапии

Синонимы: заднелатеральная периневральная инъекция, паравертебральная инъекция (старая техника), блокада нервного корешка.

Принцип. Введение местного анестетика заднебоковым доступом в фораминоарти-кулярную область двигательного сегмента.

Цель лечения. Аналгезия и десенсибилизация корешка спинального нерва путем повторных перирадикулярных инфильтраций местным анестетиком в низкой концентрации для достижения стойкого уменьшения боли. Аналгезия поясничных спинальных нервов (АПСН) не может применяться для создания полной анестезии (например, при подготовке к операции) (рис. 11.117).

История. Первая непосредственно пара-вертебральная инъекция для воздействия на вентральную ветвь спинального нерва была выполнена Reischauer. McNab также описал строго сагиттальное направление иглы для блокады нервного корешка. В соответствии с техникой АПСН, разработанной в Ортопедической клинике Dusseldorf University, иглу вводят косо в участке, расположенном на 8-10 см латеральнее средней линии, и продвигают под углом приблизительно в 60° к межпозвонковому отверстию, соседствующему с межпозвонковым суставом (фораминоартикулярная область).

Показания. Основным показанием к АПСН является острый или хронический поясничный синдром любого типа. Этой разновидности лечения хорошо поддаются и те ирритативные состояния в поясничном двигательном сегменте, которые связаны с остеопорозным коллапсом, спондилезом, болью неопластического происхождения, стенозом позвоночного канала и воспалительными изменениями, в основном в межпозвонковых суставах.

Визуализация для выполнения АПСН обычно не нужна, так как бывает достаточно пальпации анатомических ориентиров. Применение техник, связанных с ионизирующим излучением (флюороскопии, КТ) исключено, так как для десенсибилизации болезненного нервного корешка АПСН выполняют многократно.

При точном соблюдении инструкций адекватной инфильтрации нервных структур, указанных на рисунке 11.117, можно добиться введением 5-10 мл раствора местного анестетика. Освоить процедуру АПСН можно на специальных занятиях или ознакомившись с руководством.

Побочные эффекты и осложнения. Как и любая местная инъекция, АПСН может осложняться ортостатическими гемодинамическими реакциями, инфекциями и непереносимостью препарата. Кроме того, существуют побочные эффекты и осложнения, специфичные для самой АПСН. Если введенный местный анестетик распространяется посредством диффузии на соседние нервные корешки, то преходящим побочным эффектом (не осложнением) может быть онемение ноги в сочетании с временным нарушением движений. Анестетик может также диффундировать через межпозвонковое отверстие в эпидуральное пространство. После каждой инъекции показано наблюдение в течение как минимум 30 мин на предмет развития пареза. В редких случаях (по нашим клиническим данным, менее чем в 0,3% случаев) при введении местного анестетика в нервный корешок возникает частичная или полная спинальная анестезия, длящаяся 3-4 ч. Единовременное введение раствора местного анестетика в количестве <10 мл не должно вызывать тяжелые гемодинамические реакции (например, остановку сердца); выполнив за последние 5 лет свыше 100000 аналгезий спинальных нервов, мы ни разу не столкнулись с подобным осложнением. Эффекты, оказываемые АПСН на сердечно-сосудистую систему, были изучены группой кардиологов, пришедшей к выводу, что специальный кардиоваскулярный мониторинг не является обязательным для АПСН. Пациенты из группы риска развития ваговагальных циркуляторных реакций имеют типичный профиль: возраст, синкопальные состояния в анамнезе и выполнение АПСН впервые в жизни. В таких случаях внутривенное объемное насыщение по ходу АПСН может уменьшить выраженность ваго-вагальных реакций. В качестве простого средства для мониторинга сердечнососудистой системы во время этих процедур мы рекомендуем пульсовую оксиметрию, но комплект средств для оказания неотложной помощи всегда должен быть под рукой, когда в качестве противоболевой терапии или с любой другой целью выполняются спинальные инъекции. В комплект должны входить аппарат искусственного дыхания, соответствующие медикаменты и электрокардиограф. Персонал отделения, где производятся инъекции, должен иметь навыки оказания неотложной помощи.

В наших клинических исследованиях было отмечено два серьезных осложнения: один случай паравертебрального абсцесса, который пришлось вскрывать и дренировать, и один случай почечной капсульной гематомы, образовавшейся вследствие явно неправильного расположения иглы (без контакта с костью). В обоих случаях осложнение лечилось хирургическим путем и никакого другого ущерба не последовало.

Результаты. В англоязычной литературе имеются ретроспективные отчеты о блокаде нервных корешков, представленные Kikuchi и Hasue, Xavier и соавт., Bonica и Buckley, Stanley и соавт., Derby и соавт., van Akkerveeken, Riew и соавт. и др. Результаты были в основном положительные. Процедура получила положительную оценку и в обзорах Borenstein и соавт. и Herkowitz.

С точки зрения достижения удовлетворительной блокады нервного корешка между введением 1 и 2% раствора лидокаина разницы нет. Ввиду возможных осложнений 1% раствор может быть предпочтителен.

Экспериментальные исследования, касавшиеся уменьшения боли и десенсибилизации сдавленного нервного корешка лидокаином и другими местными анестетиками, были проведены Yabuki и соавт., Rydevik и соавт. и Onda и соавт. Из экспериментальных данных следует, что кислоточувствительный ионный канал AS1C3 в дорсальном корешковом ганглии может играть важную роль в возникновении корешковой боли, вызванной грыжей поясничного диска. Лидокаин снижал экспрессию ASIC3 в нейронах дорсального корешкового ганглия и боль, связанную с грыжевой моделью.

Эффекты и побочное действие АПСН как составной части минимально-инвазивного амбулаторного лечения позвоночника были описаны Haaker и соавт., Schmidt, Wiese и соавт. и Siebertz. Рандомизированное контролируемое исследование, проведенное двойным слепым методом, показало, что мепивакаин и бупивакаин значительно эффективнее физиологического раствора. Grifka и соавт. изучили сравнительную эффективность акупунктуры, АПСН и плацебо и нашли, что АПСН эффективнее плацебо.

Инфильтрация поясничных фасеточных суставов

Принцип. Инактивация ноцицепторов в капсулах поясничных межпозвонковых суставов посредством временной блокады местным анестетиком, возможно в комбинации со стероидом. Фасеточные блокады происходят на задней поверхности фасеточного сустава.

Показания. Симптомы, зарождающиеся в межпозвонковых суставах, например фасеточный синдром, связанная с гиперлордозом боль в пояснице, псевдорадикулярные синдромы, спинальный стеноз вследствие воспаления фасеточных суставов.

Техника. Когда клиницист приобретает достаточный опыт выполнения данной процедуры, необходимость во флюороекопическом или КТ-контроле при осуществлении инъекций в межпозвонковые суставы отпадает. Проведение фасеточной инфильтрации рекомендуется под контролем УЗИ, так как это позволяет с надежностью достичь дорсального межпозвонкового суставного комплекса и подтвердить эффект документально.

Результаты. Были опубликованы данные большого количества ретроспективных исследований и разборов клинических случаев, но до сих пор нет ни одного рандомизированного контролируемого исследования этого вопроса. О хороших результатах фасеточной инфильтрации сообщили Carrera, Farbank и соавт., Destouet и соавт., Lynch и Taylor и Jerosch и соавт. Однако эффективность поясничной фасеточной инфильтрации пока не доказана, и этот метод рассматривается скептически в обзорных статьях некоторых известных авторов. По их мнению, фасеточная инфильтрация не показана даже под контролем флюороскопии и КТ.

Фасеточные инфильтрации с целью аналгезии капсул межпозвонковых суставов показаны, вероятно, как дополнительный метод лечения при комбинированных корешковых и псевдорадикулярных поясничных синдромах. То же самое можно сказать о термо- и криотерапии капсул межпозвонковых суставов.

Чрескожная фасеточная коагуляция

Принцип. Электротермо- или криотерапия мелких веточек дорсальной ветви спинального нерва, иннервирующих капсулу межпозвонкового сустава. Для крио-, термо- и электроденервации межпозвонковых суставов применялись разнообразные техники.

Показания. Симптомы, зарождающиеся в межпозвонковых суставах, т.е. фасеточ-
ные синдромы, связанная с гиперлордозом боль в пояснице и псевдорадикулярные синдромы. Sehulitz и Lenz всегда выполняли фасеточную коагуляцию пациентам, которые удовлетворяли следующим критериям:

■ типичный паттерн боли, распространяющейся к колену;

■ минимальные корешковые симптомы или их отсутствие;

■ отсутствие сдавления нервного корешка;

■ отсутствие рубцевания после операции на диске;

■ нарастание симптоматики при физической активности и уменьшение на фоне постельного режима;

■ бесспорная эффективность фасеточной инфильтрации местными анестетиками, хотя бы на короткое время.

Результаты. Отчеты о ретроспективных исследованиях поясничной фасеточной коагуляции были представлены Burton, Schulitz и Lenz, Anderson и соавт., Jerosch и соавт., North и соавт., Gotze и соавт., Hall, Steinleitner и др. Рандомизированных контролируемых исследований не проводилось. Jerosch сообщил, что даже при самых благоприятных изначальных условиях при контрольном осмотре через 6 лет удовлетворительный результат сохранялся всего у 40% пациентов. В целом рецидивы чаще всего возникали в первые 6 месяцев, но приблизительно у 50% пациентов с первоначально хорошим или очень хорошим результатом, в последующие 6 лет на каком-то этапе возникал рецидив. С учетом разноречивости приводимых результатов остается неясным, в какой мере эффект чрескожной поясничной фасеточной коагуляции в действительности является эффектом плацебо.

Эпидуральная перирадикулярная терапия

Синонимы: перидуральная терапия, поясничные эпидуральные инъекции и катетеризация, эпидуральное введение кортикостероидов, эпидуральное введение стероидов, эпидуральные инъекции.

Определение: «Эпидуральный», строго говоря, обозначает находящийся вне твердой мозговой оболочки, а «перидуральный» -находящийся вблизи твердой мозговой оболочки. Мы называем эти методы эпидуральной перирадикулярной терапией, так как они связаны с введением лекарственных препаратов в эпидуральное пространство с целью окружить препаратом корешок спинального нерва (в перирадикулярной области).

Принцип. Применение местных анестетиков и/или противовоспалительных средств в непосредственной близости от нервных корешков в эпидуральном пространстве даже в малых дозах вызывает клинически полезный эффект в участке зарождения боли при поясничном корешковом синдроме. Нервный корешок окружается введенным препаратом точно в участке его механического раздражения тканью диска, костью или послеоперационным рубцом, из-за чего он набухает и ущемляется окружающими тканями. Благодаря механизмам микроваскулярного транспорта местные анестетики и стероиды, введенные периневрально, поступают прямо к корешкам спинальных нервов. Поэтому поясничные эпидуральные и периневральные инъекции относятся к числу наиболее эффективных методов лечения поясничных корешковых синдромов. Они оказывают симптоматическое действие, уменьшая или устраняя боль, а также этиологическое, снижая отек нервного корешка и тем самым создавая эквивалент расширения позвоночного канала на уровне поражения.

Доступы. Достичь поясничного эпидурального пространства иглой или катетером можно несколькими способами:

■ Интерламинарный доступ используется анестезиологами для обеспечения спинальной и перидуральной анестезии с целью обезболивания при операциях и родах. Иногда с целью купирования послеоперационных болей катетер оставляют на несколько дней. Помимо рисков и осложнений, связанных с длительной катетеризацией, ее главным недостатком в лечении боли, вызванной сдавлением нервных корешков, является неспособность пациента участвовать в других мероприятиях, выступающих частью обычной программы мультимодального лечения. Поэтому при лечении большинства синдромов сдавления нервных корешков постоянной катетеризации предпочитают однократную эпидуральную инъекцию -так называемую разовую технику. Интерламинарный доступ используется для традиционных эпидуральных инъекций при помощи техники потери сопротивления (введение до ощущения «проваливания» иглы), а также для эпидурально-перидуральных инъекций косым доступом в переднебоковое эпидуральное пространство посредством двухигольчатой техники.

■ Доступ к позвоночному каналу через крестцовое отверстие тоже вполне популярен и обычно используется для лечения нижних поясничных корешковых синдромов. Этим доступом можно выполнять не только инъекции, но и катетеризацию нижней части позвоночного канала (техника Раца (Racz)).

■ Возможен также доступ через межпозвонковое отверстие. При выполнении аналгезии поясничного спинального нерва в фораминоартикулярной области введенный препарат достигает латерального эпидурального пространства и на этом уровне окружает выходящие нервные корешки. Если врач хочет продвинуть иглу в эпидуральное пространство через межпозвонковое отверстие, то в этом случае необходим визуализирующий контроль при помощи флюороскопии или КТ. Трансфораминальный доступ к позвоночному каналу или внутрь межпозвонкового диска (для внутридисковой терапии) применяется также при разнообразных эндоскопических процедурах.

■ Наконец, к поясничному эпидуральному пространству возможен непрямой доступ через межпозвонковый диск на фоне перфорации задней части фиброзного кольца. Мы используем эту возможность, когда дискография показывает вытекание контрастного вещества в эпидуральное пространство и невозможно провести первоначально запланированную внутри-дисковую терапию, например хемонуклеолиз. Противовоспалительное средство, введенное в диск, в таких случаях вытекает из последнего и попадает прямо в вентральное эпидуральное пространство и область сдавления нервного корешка.

Средства для инъекций

Стероиды — главный класс препаратов, вводимых в эпидуральное пространство для лечения поясничных корешковых синдромов в сочетании либо с физиологическим раствором, либо с местным анестетиком. На протяжении многих лет без серьезных осложнений мы успешно пользовались кристаллической суспензией триамцинолона гексацетонида. Дозировка зависит от типа инъекции: 20-40 мг для эпидурально-сакральных и дорсальных инъекций, 5-10 мг — для эпидурально-периневраль-ных. Кристаллы постепенно растворяются на протяжении нескольких дней или недель и оказывают противовоспалительное воздействие на нервные корешки; оно проявляется в основном в уменьшении отека. Нам приходилось не раз наблюдать в микроскоп конкременты этих кристаллов в эпидуральной жировой ткани при выполнении операций на дисках пациентам, которые не поддавались инъекционной терапии. Зона вокруг была макро- и микроскопически ничем не примечательна, а гистологические исследования не показали никаких серьезных патологических реакций со стороны эпидурального жира. Гипотеза о том, что стероиды могут ингибировать спонтанную резорбцию фосфатов в позвоночном канале, не нашла подтверждения в наблюдениях Karppinen и соавт.

Местные анестетики временно прерывают проведение импульса в участке своего действия (нерве). Лидокаин и мепивакаин отличаются средней продолжительностью действия, благоприятными свойствами в смысле распространения и относительно низкой токсичностью. Бупивакаин является липофильным местным анестетиком, вызывающим длительную аналгезию на фоне сохранности двигательной функции при введении в концентрациях до 0,25%. По данным нашего собственного контролируемого исследования, чистый физиологический раствор также обладает аналгезирующим эффектом, что связано, вероятно, с тем, что он разводит медиаторы воспаления в зоне вокруг нервного корешка или вымывает их. Поэтому в случаях, когда стероиды противопоказаны, разумной альтернативой становится эпидуральное введение физиологического раствора или чисто местного анестетика.

Антиинтерлейкин-1. С учетом хорошо известных побочных эффектов многократного применения стероидов на протяжении долгого времени велись поиски альтернативных противовоспалительных средств. Для ответа на вопрос, способен ли улучшить регенерацию нервных волокон в компрессированном нервном корешке антиинтерлейкин-1 (анти-ИЛ-1, называемый также антагонистом интерлейкиновых рецепторов и имеющийся в продаже под торговым названием Ортокин), были применены методы клинического и гистологического исследования. Экспериментальные данные показали, что анти-ИЛ-1 вызывал значительное улучшение нейрофизиологических параметров и клинических функциональных показателей, включая общее число миелинизированных аксонов дистальнее места сдавления.

В пилотном исследовании мы выяснили, что при эпидуральном введении анти-ИЛ-1, полученного из собственной сыворотки пациента, возникает эффект, аналогичный эффекту стероидов. Последующее проспективное рандомизированное сравнительное исследование действия анти-ИЛ-1 и триамцинолона гексацетонида показало, что первый действовал сопоставимо с последним, а эффект наблюдался более длительно. С тех пор мы регулярно применяли анти-ИЛ-1 для эпидуральной инъекционной терапии, особенно при необходимости повторных эпидуральных инъекций, показанных при хроническом рецидивирующем синдроме послеоперационного сдавления нервных корешков (постдискотомический синдром) и стенозе поясничной части позвоночного канала. Так как в ходе эпидуральных периневральных инъекций вводится около 2 мл вещества, подобное лечение с использованием анти-ИЛ-1 имеет еще большее преимущество, поскольку количество сыворотки, содержащей анти-ИЛ-1 и получаемой путем обработки крови пациента, тоже составляет около 2 мл.

Эпидурально-сакральные инъекции

Принцип. Инъекция, осуществляемая в поясничное эпидуральное пространство через крестцовое отверстие (см. рис. 11.118). Когда в литературе заходит речь об эпидуральных инъекциях, обычно имеется в виду техника эпидурально-сакральной инъекции.

Показания. Ввиду возможности других техник, особенно эпидурально-периневральных инъекций, мы склонны прибегать к эпидурально-сакральным инъекциям лишь при лечении кокцигодинии или ишиаса S1 и послеоперационных симптомов при постдискотомическом синдроме. К ним можно прибегнуть и при затрудненности интерламинарного доступа после выполненной ранее операции спондилодеза.

Техника. Игла проходит между соединительнотканной терминальной пластиной крестцового канала; пациент сидит на корточках или лежит на боку. Место инъекции определяется путем пальпации анатомических ориентиров, включая крестцовые рога. Визуализация не нужна. Детали техники и некоторые явления, сопутствующие сакральным инъекциям.

Эпидурально-дорсальные инъекции

Принцип. Инъекция, осуществляемая через интерламинарное окно в дорсальное эпидуральное пространство пораженного поясничного двигательного сегмента посредством введения до ощущения «проваливания» иглы (рис. 11.119).

Введение инъекционной иглы интерламинарным доступом к дорсальному эпидураль-ному пространству поясничной части позвоночного канала регулярно практикуется как с целью выполнения перидуральной анестезии, так и в противоболевой терапии (для лечения синдромов сдавления поясничных нервных корешков). Перидуральная анестезия направлена на полное устранение боли путем инфильтрации в основном здоровых нервных корешков местным анестетиком в высокой концентрации. С другой стороны, в качестве противоболевой терапии повторные однократные инъекции выполняются для инфильтрации компрессированных нервных корешков противовоспалительным препаратом, а также, иногда, разведенным местным анестетиком для уменьшения чувствительности к боли.

Показания. При помощи техники дорсально-интерламинарных инъекций можно достичь многих корешков, при желании — с обеих сторон. Таким образом, основными показаниями являются полисегментарный стеноз позвоночного канала и полирадикулярный синдром.

Техника. В зависимости от пораженного корешка, интерламинарный доступ выполняется на уровнях L5-SI, L4-L5 и выше. Для лечения стеноза позвоночного канала мы обычно используем уровни L3-L4 или L4-L5. Обычные рентгенограммы, сделанные в переднебоковой проекции, должны быть расположены на смотровом экране перед клиницистом, выполняющим инъекцию, чтобы тот имел визуальное представление о ширине используемого интерламинарного окна.

Подробнее об этой технике можно узнать из учебников по регионарной анестезии и нашего руководства по техникам спинальных инъекций. Недостатком дорсальных эпидуральных инъекций является то, что для инфильтрации пораженных нервных корешков препаратом в желаемой концентрации приходится вводить большие количества жидкости, что также справедливо и для эпидурально-сакральных инъекций. Визуализирующий контроль при интерламинарном доступе необязателен, так как место инъекции определяется путем пальпации анатомических ориентиров (как обычно поступают анестезиологи).

Эпидурально-периневральные инъекции

Принцип. Введение местных анестетиков и противовоспалительных средств в вентролатеральное эпидуральное пространство косым интерламинарным доступом при помощи двухигольчатой техники (рис. 11.120).

Этот метод был разработан в Ортопедической клинике (Orthopedic University Clinic, Bochum, Германия) и показал себя практичным в нескольких тысячах случаев. Его особым преимуществом является то, что в переднебоковое эпидуральное пространство, где локализуется собственно патологический процесс, можно ввести очень тонкую (29-го калибра) иглу: участок для воздействия точно соответствует месту сдавления и воспаления нервного корешка в позвоночном канале. Главной точкой приложения является переднебоковое эпидуральное пространство между нижним краем дужки позвонка L5 и пересекающим корешком S1. Этого места достигают интерламинарным доступом между нижним краем дужки L5 и верхним краем крестца. Даже при наличии анатомических аномалий, сколиоза или стеноза позвоночного канала интерламинарное окно L5-S1 обычно бывает достаточно широким, чтобы через него удалось ввести иглу без контроля визуализации. Как показали наши экспериментальные исследования, надежным путем достижения цели является косой доступ к переднебоковому эпидуральному пространству через прокол, сделанный иглой с противоположной стороны, под средним инъекционным углом 16°. При введении иглы под этим углом и на 1 см ниже кончика остистого отростка траектория достигает точки, где латеральный край дурального мешка и нервный корешок максимально удалены от медиального края суставной фасетки.

Если применяется прямой (сагиттальный) доступ, то траектория короче. Объем переднебокового эпидурального пространства между нижним краем корешка L5, нижним краем корешка S1 и латеральным краем суставной фасетки равняется в среднем 1,2 мл; таким образом, обычно бывает достаточно ввести 1-2 мл местного анестетика, 5-10 мг стероида и 2 мл анти-ИЛ-1.

Показания. Монорадикулярное раздражение нервного корешка смещенной тканью диска и/или костная компрессия при стенозе позвоночного канала, с преимущественным поражением корешков L5 и S1. Техника также показана для прицельной перирадикулярной инфильтрации в случае, когда раздраженные нервные корешки окружены послеоперационной рубцовой тканью (постдискотомический синдром).

Техника. Чтобы продвинуть тонкую, 29-го калибра, иглу в место инъекции, нужно, как это обычно делают анестезиологи, воспользоваться двухигольчатой системой с интродуктором. Игла 29-го калибра должна быть как минимум 12 см в длину. Расстояние от поверхности кожи до заднего края тела позвонка (или фиброзного кольца) равняется в среднем 7 см, но может достигать и 10-11 см при большой толщине слоя мягких тканей. Подробнее о технике эпидурально-периневральных инъекций без контроля визуализации.

Результаты. Эпидуральная терапия стероидами при синдромах сдавления поясничных нервных корешков практикуется издавна и широко.

Контроль спустя 3 мес. показал, что введение кортикостероидов не дает никаких дополнительных преимуществ. Контроль через 1 год обнаружил тенденцию к повышению необходимости в дальнейших корешковых блокадах и операциях в группе пациентов, получавших только бупивакаин. Поясничные эпидуральные инъекции стероидов эффективны в отношении уменьшения боли и снижения необходимости в оперативной декомпрессии. Спинальные инъекции стероидов играют важную роль в неоперативном лечении. Трансфораминальные эпидуральные инъекции стероидов теоретически чаще приводят к успеху, исходя из прицельного воздействия на пораженный нервный корешок. Ng и соавт. в ходе рандомизированного контролируемого исследования при контроле спустя 3 мес. установили, что перирадикулярная инфильтрация обеспечивает стойкое уменьшение корешковой боли и снижение недееспособности, вызванной заболеванием спины. Кортикостероиды не дают дополнительных преимуществ при перирадикулярной инфильтрации местными анестетиками.

Преимущественно положительные результаты рандомизированных контролируемых исследований эпидуральных инъекций при сдавлении поясничных нервных корешков, а также метаанализов, выполненных Watts и Silagy, а также McQuay и Moore, показывают, что данный метод лечения является эффективным (табл. 11.24).

Европейские рекомендации по лечению боли в пояснице и Фармацевтический комитет при Германском медицинском обществе также позитивно рассматривают эпидуральную инъекционную терапию в своих указаниях по лечению поясничных корешковых синдромов. К положительным выводам насчет нее в своих обзорах пришли также Nachemson и Jonsson, Nachemson, Borenstein и соавт., Herkowitz и Armon и соавт. В «Европейских рекомендациях» указано, что кортикостероид следует вводить близко к мишени (нервному корешку).

О серьезных осложнениях и побочных эффектах есть всего несколько сообщений. Основным осложнением является пост-пункционная головная боль, которая возникает особенно часто при использовании игл большого калибра. После эпидурально-периневральных инъекций, выполненных иглой 29-го калибра, они наблюдаются крайне редко, а если и возникают, то бывают незначительными. В литературе по анестезиологии общие осложнения эпидуральных инъекций отражены в отношении очень большого числа процедур; последний обзор был предпринят Hering и соавт.

В заключение можно сказать, что эпидуральные инъекции выделяются из общего числа минимально-инвазивных методов лечения заболеваний поясничного отдела позвоночника своей документально подтвержденной эффективностью и низкой частотой осложнений.

Перирадикулярная терапия: нужна ли визуализация?

Выполнение процедур аналгезии поясничных спинальных нервов и периневральных инъекций под контролем визуализирующих техник с использованием ионизирующего излучения проблематично. Синдромам сдавления нервных корешков свойственно рецидивировать и принимать хроническое рецидивирующее течение. Таким образом, пациенты среднего возраста часто нуждаются в проведении многократных процедур минимально-инвазивного лечения — аналгезии спинальных нервов и перирадикулярной терапии. Если всякий раз использовать в этих случаях техники, связанные с ионизирующим излучением, то кумулятивная доза облучения, полученная за годы, может быть достаточно высокой, чтобы иметь серьезные негативные последствия. Врачи, оказывающие такого рода помощь, должны, следовательно, поставить себе задачей свести к минимуму применение флюороскопии и КТ. Анестезиологи, выполняющие регионарную анестезию, обычно отыскивают перидуральное пространство и нервы без помощи визуализирующих техник. Врачи, специализирующиеся в мануальной терапии, тоже способны осуществлять паравертебральные инъекции без визуализации; существуют специальные курсы и руководства, обеспечивающие теоретическую основу. Тем не менее в особых случаях визуализирующие техники все же бывают нужны.

Обучение, неизбежно сопутствующее этим процедурам, вынуждает каждого врача проверять, действительно ли игла находится там, где нужно. Эта проверка особенно важна, когда инъекция неэффективна, несмотря на внешне нормальные анатомические взаимоотношения и однозначное наличие показаний к процедуре. Непосредственный флюороскопический или КТ-контроль показан также при наличии особых анатомических взаимоотношений, затрудняющих отыскание желаемого участка инъекции путем одной лишь пальпации анатомических ориентиров, например у пациентов со сколиозом или переходным позвонком, а также у очень тучных пациентов. Флюороскопия или KT бывают нужны и в случае необходимости выделить нервный корешок при помощи введения контрастного вещества прежде, чем подвергнуть его анестезии для обезболивания: например, в качестве дооперационного диагностического теста ввиду декомпрессив-ной операции на нервном корешке. Для этого применяется радикулография, описанная van Akkerveeken (табл. 11.25).

Подробные описания техники периневральных инъекций под контролем KT можно найти в работах Kramer и Koster, Schmidt и Jergas.

Перидуральные катетеры

Перидуральная анестезия, выполняемая через катетер, который введен в перидуральное или эпидуральное пространство, -стандартная техника в анестезиологии и акушерстве. Основной эффект препарата обеспечивается диффузией местного анестетика через твердую мозговую оболочку в корешки спинальных нервов. Перидуральная анестезия показана не только при процедурах на нижних конечностях, но и в составе противоболевой терапии. Такие техники, как введение перидурального катетера для повторного капельного введения лекарств или прикрепления «противоболевого насоса», открыли широкие возможности для терапии. В программном заявлении Американской коллегии акушеров и Американского общества анестезиологов паравертебральная аналгезия для облегчения родовых схваток названа «золотым стандартом» обезболивания. Эти методы также нашли широкое применение в противоболевой терапии. Их достоинства и недостатки вкратце суммированы в таблице 11.26. Их основным преимуществом является возможность интенсивно и в течение короткого времени лечить очень сильную боль, не выполняя повторных пункций.

Катетер Раца — особая разновидность катетера, имеющая в себе шприц, который через направляющую трубку вводится в крестцовое отверстие и спинальное эпидуральное пространство, после чего под контролем флюороскопии продвигается к предположительно пораженному нервному корешку. Когда катетер оказывается на месте, через него можно ввести контрастное вещество, местные анестетики, гиалуронидазу (протеолитический фермент) и/или 10% физиологический раствор и кортикостероиды. Добиться противовоспалительного эффекта можно при помощи кортикостероидов, аналгезирующего эффекта — при помощи местных анестетиков, антифиброзного эффекта — при помощи гиалуронидазы. Эффективность подобных методов лечения пока еще не продемонстрирована в проспективных рандомизированных исследованиях; в частности, непонятно, действительно ли развивается так называемый нейролитический эффект против спаек. Ретроспективные отчеты опубликованы Lewandowski, Heavner и Manchikanti и Bakhit. Gerdesmeier и соавт. провели проспективное контролируемое пилотное исследование с доказанной эффективностью у 25 пациентов.

Чрескожная поясничная внутридисковая терапия

Принцип. Чрескожное введение игл или инструментов через направляющую трубку в поясничный диск заднебоковым доступом.

Операция на межпозвонковом диске может выполняться открытым доступом через позвоночный канал или, в качестве альтернативы, чрескожным заднебоковым доступом. Ортопеды пользовались заднебоковым доступом на протяжении многих лет, выполняя чрескожные биопсии тел позвонков и межпозвонковых дисков для диагностики новообразований и инфекций, так что было ясно, что этим доступом нельзя пользоваться в терапевтических целях.

Классификация. Существует 4 разновидности чрескожной поясничной внутридисковой терапии:

■ введение в диски лекарственных препаратов, например химопапаина, коллагеназы, апротинина или анти-ИЛ-1;

■ механическая внутридисковая терапия (чрескожная нуклеотомия);

■ внутридисковая лазеротерапия;

■ внутридисковая электротермальная терапия.

Общей особенностью всех этих методик является отсутствие необходимости в кожном разрезе, за исключением небольшого прокола, через который вводятся инструменты. Все они выполняются под контролем визуализации (обычно флюороскопии). До начала лечения как такового необходимо подтвердить и документально зафиксировать положение кончика инструмента. Чрескожная поясничная внутридисковая терапия осуществляется под местной анестезией с целью:

■ воспроизвести типичную для пациента («памятную») боль в ходе дискографии;

■ избежать травмирования корешка спинального нерва в фораминоартикулярной области.

Показания. Пункция межпозвонкового диска для ферментативного, механического, термического или лазерного разрушения или изменения ткани диска является минимально-инвазивной процедурой, сопряжена с тем же риском развития осложнений, что и открытая операция, хотя и, возможно, не столь частым. Она также нарушает целостность диска как осмотической системы. Поэтому данная разновидность лечения показана лишь в случае безуспешности всех консервативных методов, включая перирадикулярную терапию, когда пациент продолжает страдать от боли. При наличии клинических показаний выбор процедуры определяется преимущественно патологоанатомической ситуацией в двигательном сегменте. Важным подспорьем для дальнейшей диагностической проработки и лечения являются неинвазивные диагностические методы — KT и МРТ. Окончательное решение принимается после дискографии, которая выполняется непосредственно перед началом чрескожной внутридисковой терапии. Внутридисковая терапия допустима лишь при условии, что диск остается закрытым (см. рис. 11.126, табл. 11.27).

Даже если диск остается закрытым, значение имеет еще и то, пребывает ли смещенная ткань диска в межпозвонковом пространстве (смещение I или II степени, см. рис. 11.26) или дисковый материал, окруженный тонкой мембраной или наружными слоями фиброзного кольца, распространяется в эпидуральное пространство (смещение III степени). Достигнуть вентрального эпидурального пространства при помощи чрескожных механических техник нельзя, равно как и подвергнуть его лазеротерапии или термотерапии. Кроме того, под угрозой окажутся смежные нервные структуры. Единственно возможные в подобных случаях внутридисковые процедуры связаны с капельным введением препаратов, например химопапаина или анти-ИЛ-1. Эти препараты, подобно введенному в диск контрастному веществу, окружают смещенную ткань диска, но не вытекают из диска в эпидуральное пространство.

Поясничная внутридисковая инъекция

Принцип. Введение в диск хондролитических или снижающих тургор препаратов изменяет консистенцию и объем протрузии. Уменьшение объема и размягчение смещенного материала диска сопровождаются снижением давления на нервный корешок.

Добраться до нижних межпозвонковых дисков удается сравнительно легко при помощи длинной иглы, введенной заднебоковым доступом под рентгенологическим контролем. Опыт, полученный предварительно в ходе поясничной дискографии, предоставил важную информацию насчет оптимальной техники пункции поясничных дисков и, таким образом, создал возможность осуществления внутридисковой инъекционной терапии. Первое осмысление терапевтических возможностей данного вида лечения можно найти в отчете Witt, который наблюдал выраженное уменьшение симптоматики после дискографии у многих пациентов. Он предположил, что изменение ткани диска после введения контрастного вещества могло привести к сморщиванию пролапса диска.

Вещества для инъекций. Во внутридисковой инъекционной терапии чаще всего применяется химопаиаин; кроме того, использовались кортизон, апротинин и коллагеназа. Для внутридискового введения также подходит анти-ИЛ-1.

Хемонуклеолиз при помощи химопапаина. Химопапаин — протеолитический фермент, выделенный из папайи (Caricapapaya). Thomas открыл его хондролитический эффект в опытах на животных: внутривенное введение химопапаина кроликам приводило к временному провисанию ушей. L.Smith продемонстрировал в эксперименте литический эффект, оказываемый химопапаином на ткань диска, а позднее, в 1963 г., осуществил первую инъекцию этого вещества человеку. Термин «хемонуклеолиз» был введен именно Smith (рис. 11.127).

Результаты. Хемонуклеолиз стремительно завоевал популярность, и отчеты о его применении содержатся во многих работах. Внутридисковое введение химопапаина — единственный минимально-инвазивный метод лечения поясничных дискогенных симптомов, эффективность которого была подтверждена во многих исследованиях, проведенных двойным слепым методом.

Несмотря на очевидную эффективность хемонуклеолиза, от этой техники начали отказываться как на практике, так и в теории. Причиной этого, вероятно, являются возможные осложнения.

Побочные эффекты и осложнения. Самым серьезным осложнением является поперечный миелит, который может развиться после неумышленной интратекальной инъекции.

Кроме того, хемонуклеолиз при помощи химопапаина чреват аллергическими реакциями, так как химопапаин является для организма чужеродным белком. Частота аллергических реакций на химопапаин по данным литературы в среднем составляет 0,2%. В эту цифру включены как чисто иммунологические (анафилактические), так и псевдоаллергические (анафилактоидные) реакции. Анафилактоидные реакции нельзя с надежностью предсказать при помощи проб. Для предотвращения аллергических реакций можно провести предварительное профилактическое лечение блокаторами H1-и Н2-гистаминовых рецепторов и кортизоном.

Главной причиной нежелания рекомендовать внутридисковую терапию химопапаином в настоящее время является постинъекционная боль в нижней части спины. После введения химопапаина в диск, несмотря на то что явления ишиаса исчезают, может возникнуть новая боль в нижней части спины, длящаяся неделями или даже месяцами. Частота этого побочного эффекта по данным литературы приблизительно составляет 20-40%. При использовании других препаратов и снижении дозы частоту и интенсивность боли в нижней части спины можно уменьшить, но проблема так до конца и не устраняется. Причиной постинъекционной боли в нижней части спины после введения химопапаина является, вероятно, сравнительно резко возникающие нестабильность и уменьшение высоты пораженного диска в связи с потерей матрикса и воды. Осмотическая система диска реагирует на потерю протеогликанов быстрым снижением тканевого тургора.

Как объяснялось ранее, стремительно возникающие топографические изменения в двигательном сегменте сопровождаются болью, главным образом из-за телескопического складывания межпозвонковых суставов и возникающего в результате этого напряжения суставных капсул. Уменьшение высоты и стабильности было продемонстрировано как в опытах на животных, так и в наших собственных тестах in vitro. Любая постинъекционная боль в нижней части спины является обратимой и в самом начале лучше всего поддается лечению противовоспалительными средствами, местными инъекциями, ступенчатой позицией, флексионными ортезами и стабилизирующими упражнениями. При стойких резидуальных ирритативных корешковых симптомах можно рассмотреть вопрос об эпидуральном введении стероидов. Купировать постинъекционную боль в нижней части спины после введения химопапаина удается в еще большей мере, если удается позволить ферменту кратковременно воздействовать лишь непосредственно на протрузию диска, без распространения эффекта на весь диск. Это достигается путем точного прицельного введения малой дозы химопапаина, сопровождающегося постинъекционой нейтрализацией или удалением фермента по выполнении им литической функции в пределах протрузии.

Чрескожная поясничная дискэктомия

Принцип. Производится небольшой колющий разрез, через который вводят направляющий зонд для введения в межпозвонковый диск эндоскопов, костных кусачек или механизированных инструментов. Когда дефект в диске создается вентрально по отношению к протрузии, ткань диска, смещенная дорсолатерально, сдвигается обратно к центру диска. Иногда удается удалить часть протрузии при помощи специальных кривых щипцов, отсасывающего устройства и бура (рис. 11.128).

Показания. В основе показаний к чрескожной поясничной дискотомии лежат те же клинические критерии, что и для хемонуклеолиза. При помощи чрескожной поясничной дискотомии можно успешно лечить только смещения I и II степени. Протрузий диска, выходящих далеко за край тела позвонка, нельзя достичь при помощи чрескожно введенных щипцов. Продвигать эти инструменты внутрь подсвязочной части протрузии при смещении III степени слишком опасно.

Осложнения. Самым значимым осложнением является дисцит, частота развития которого, по имеющимся данным, достигает 8%. Способствующими факторами считаются частая смена инструментов и большая продолжительность процедуры (например, при ее выполнении на уровне L5-S1). Кроме того, при неадекватном флюороскопическом контроле (например, при работе с очень тучными пациентами) существует опасность перфорации кишечника или повреждения крупных сосудов, проходящих кпереди от диска.

Результаты. Результаты чрескожной поясничной дискотомии представлены во многих работах, в большинстве из которых, однако, речь идет не о контролируемых ретроспективных исследованиях. Рандомизированное многоцелевое исследование Revel и соавт. показало успешность автоматизированной чрескожной поясничной дискотомии в 37% случаев при контроле через 1 год в сравнении с 66% после хемонуклеолиза. В своем проспективном рандомизированном исследовании Chatterjee и соавт. аналогичным образом выявили успешность чрескожной поясничной дискотомии в 29% случаев. В лечении заболевания поясничных дисков успех в 29 или 37% случаев нельзя считать превосходящим эффект плацебо.

Чрескожная поясничная лазеротерапия

Принцип. Удаление ткани диска из межпозвонкового пространства путем лазерной вапоризации (рис. 11.129). Как и в ходе чрескожной механической дискотомии, дефект в диске создается вентрально по отношению к протрузии. Смещенный дорсально материал диска сдвигается к центру, так что давление на нервный корешок снижается.

Показания. Показания аналогичны таковым к чрескожной поясничной дискотомии и хемонуклеолизу: смещение I и II степени. Если ткань диска смещена дальше, выходя за край позвонка, она перестает быть доступной для лазерного воздействия в его современном исполнении без создания неприемлемо высокого риска повреждения твердой мозговой оболочки и нервного корешка.

Результаты. Опубликованы отчеты о хороших результатах лазеротерапии, где успех был достигнут в 70-80% случаев, но только по данным ретроспективных исследований. Эти хорошие результаты не были подтверждены при проведении рандомизированных контролируемых исследований в нашей клинике -Sherk и Steffen и соавт. Количество успешных случаев, установленное в последнем исследовании, составило 31%, что не отличается от результатов лечения плацебо.

Внутридисковая электротермальная терапия (ВДЭТ)

Принцип. Через направляющую полую иглу под контролем флюороскопии в диск вводят управляемый катетер и устанавливают так, чтобы активный конец находился в желаемом положении в участке перехода от пульпозного ядра к фиброзному кольцу (рис. 11.130). Затем кончик катетера нагревают электричеством.

Показания. Метод ВДЭТ применяется в основном для лечения дискогенной боли, связанной со смещением внутридисковой ткани. Таким образом, его рекомендуют пациентам с хронической интенсивной болью в спине, не поддающейся всем другим формам консервативного лечения на протяжении как минимум 6 мес. Противопоказаниями являются неврологический дефект или MPT-картина сдавления с затрагиванием нервных структур.

Результаты. Были проведены ретроспективные исследования, исследования «случай-контроль» и рандомизированные контролируемые исследования, в которых были получены различные результаты: Pautzer и соавт. обнаружили значительное облегчение симптоматики у пациентов, получавших ВДЭТ, в сравнении с контрольной группой, но исследования, проведенные Barendse и соавт. и Freeman и соавт. не выявили между двумя группами никаких различий. О других исследованиях, как с положительными, так с отрицательными результатами, сообщили Kleinstueck и соавт., Wetzel и соавт., Spruit и Jacobs, Andersson, Singh и соавт. и Bass и соавт.

Этот метод допустим лишь в лечении небольшого числа тщательно отобранных пациентов. Важнейшим условием является однозначный диагноз дискогенной боли. Еще одним важным обстоятельством является весьма высокая доза ионизирующего излучения, которую получает пациент, в связи с необходимостью тщательного правильного расположения нагреваемого катетера под контролем визуализации, так как большинство врачей, применяющих данную технику, все еще находятся в процессе обучения. Центральное расположение катетера делает процедуру неэффективной, а нахождение его вне диска или на его периферии сопряжено с угрозой теплового повреждения нервных структур в позвоночном канале.

Эндоскопическая хирургия диска

Удалить пролапс диска из позвоночного канала в принципе можно не посредством открытой операции, а с помощью техники чрескожной эндоскопии. Это лечение сложно в техническом отношении, и осложнения в процессе обучения возникают довольно часто. Доступ либо интерламинарный, либо трансфораминальный.

Резюме: минимально-инвазивное лечение

Минимально-инвазивное лечение заболеваний поясничных дисков занимает промежуточное положение между консервативным лечением и открытым хирургическим лечением. В случаях, когда все консервативные мероприятия были проведены правильно и последовательно, но не привели к уменьшению симптоматики, открытая операция не должна следовать сразу за ними; необходимо подумать, не принесет ли пользы та или иная форма минимально-инвазивного лечения. Показанием к этим техникам является некупируемый локальный (особенно корешковый) поясничный синдром с очевидной корреляцией между клиническими и рентгенологическими данными. Выбор процедуры определяется эффективностью различных методов в отношении возможных осложнений и побочных эффектов. К побочным эффектам, которые приходится учитывать, относится возможный вред, связанный с применением многих минимально-инвазивных процедур под контролем визуализации с использованием ионизирующего излучения. С этой точки зрения оптимальной формой минимально-инвазивного лечения является разовая эпидуральная инъекция, вообще не требующая облучения.

Из всех внутридисковых техник наиболее эффективным является хемонуклеолиз, как было продемонстрировано в многочисленных рандомизированных и контролируемых исследованиях, но он же чреват серьезными побочными эффектами (табл. 11.28). Другие внутридисковые техники либо не показали себя достаточно эффективными (лазеротерапия, чрескожная нуклеотомия), либо еще не были должным образом проверены (внутридисковая электротерапия). То же самое относится к фасеточной инфильтрации и фасеточной коагуляции. В Кокрановском обзоре — Cochrane Review сделан вывод, что данные в пользу минимально-инвазивных техник остаются до конца не ясными, за исключением хемонуклеолиза с использованием химопапаина, который в настоящее время широко не применяется. В отношении процедур, эффективность которых не была продемонстрирована, всегда следует помнить о реальном вреде, который может быть причинен ионизирующим излучением в случаях, когда процедуры, сопряженные с контролем визуализации, выполняются неоднократно.