Корешковая боль

Механическое раздражение нервного корешка. Из всех структур периферической нервной системы корешок спинального нерва наиболее уязвим. Самыми частыми механизмами являются компрессия и натяжение. Боль возникает уже при надавливании или натягивании менингеальной (и, следовательно, мезенхимальной) ткани, в которую заключен преганглионарный сегмент заднего корешка. На рисунке 8.4 показано сегментарное распределение корешковых болей по дерматомам.

Корешковая боль имеет следующие отличительные особенности:

■ Боль иррадиирует по дерматому.

■ Сопутствующая атрофия мышц не соответствует зоне иннервации какого-то отдельного периферического нерва.

■ Все изменения рефлексов соответствуют поражению корешка, а не периферического нерва.

■ Отсутствует вегетативная составляющая.

В спинальных нервах проходят волокна, иннервирующие кожу и мышцы туловища и конечностей, а также сам позвоночник. Таким образом, при поражении нервного корешка возможны различные комбинации симптомов. Сегментарное распределение симптомов проще всего распознать при выраженном вовлечении в процесс структур, иннервируемых вентральной ветвью спинального нерва. Однако врач должен помнить, что при поражении нервных корешков нарушения возникают не только в зонах иннервации вентрального корешка — в передней части туловища и конечностей, но также и в мышцах, иннервируемых дорсальной ветвью.

Компрессия корешка спинального нерва вызывает четко очерченные сегментарные чувствительные и двигательные нарушения в туловище и конечностях. Локализация и тяжесть поражения корешка определяют, в какой зоне иннервации симптоматика будет наиболее выраженной — дорсальной или вентральной ветви. Дерматомная боль бывает разной в зависимости от типа и тяжести компрессии нервного корешка; симптомы могут варьировать от изолированной отраженной боли (опоясывающей боли) без каких-либо «объективизируемых» признаков до полной анестезии. Smith и Wright показали, что расстояние, на которое иррадиирует боль, пропорционально давлению на нервный корешок. Так, если поясничный корешок сдавлен незначительно, то боли  при ишиасе иррадиируют только в бедро, но в случае более сильной компрессии иррадиация достигает стопы.

При компрессии шейных и поясничных нервных корешков вегетативная составляющая обычно отсутствует. Mumenthaler и соавт. подчеркивают, что выше уровня Т2 и ниже L2 от спинного мозга никаких эфферентных волокон к симпатическому стволу не отходит. Поэтому сегменты С5-С8 и L4-S1, которые наиболее часто страдают при остром и хроническом поражении дисков, находятся далеко за пределами участка спинного мозга, где содержится главное симпатическое ядро (промежуточный клеточный столб). Отсутствие сопутствующей вегетативной симптоматики, например потоотделения, при шейной и поясничной радикулопатии является важным диагностическим признаком, по которому эти процессы можно отличить от поражений периферических нервов.

Степень, в которой нервный корешок сдавливается выпяченным диском, зависит как от изменений в объеме и консистенции ткани диска, так и от позиционных изменений в двигательном сегменте. На этом простом факте основываются многие диагностические и лечебные мероприятия, предпринимаемые при дискогенных жалобах.

В предыдущих главах мы указали, что в подростковом и молодом возрасте диски являются не механически неподвижными элементами, но автономными соединительнотканными органами, объем и форма которых в норме колеблются в зависимости от механической нагрузки, релаксации и асимметричной компрессии. К этим колебаниям должны адаптироваться другие компоненты двигательного сегмента, включая нервные волокна. Естественное пространство между задней границей диска и дуральным мешком вместе с парными выходящими нервными корешками делает возможными движения в позвоночнике, изменения контура диска и изменения длины нервных корешков, не подвергая последние чрезмерному напряжению или компрессии. В этом «резервном пространстве» между диском и твердой мозговой оболочкой находятся жир и эпидуральные вены; его ширина в различных сегментах варьирует. В межпозвонковых отверстиях в норме также имеется достаточно пространства между нервным корешком и костным каналом, в который тот заключен. Однако нервный корешок может подвергнуться компрессии, когда одно из этих резервных пространств сужается из-за протрузии или пролапса диска либо при наличии расширенных сосудов или остеофитов (стеноз позвоночного канала).

Если межпозвонковый диск соприкасается со спинальным нервом, то нерву передаются его физиологические, зависящие от давления колебания консистенции и объема. Пространство для свободных движений нерва ограничивается, и нерв может быть источником боли при движениях в позвоночнике, превышающих определенный объем в заданном направлении.

Этим объясняется чрезвычайно разнообразный характер жалоб, связанных с заболеваниями дисков. Нервный корешок может сдавливаться не только тканью диска, но и костными структурами. Хотя причиной компрессии чаще всего бывает остеофит в шейном отделе, происходящий от крючковидного отростка, нервные корешки могут сдавливаться и артрозными изменениями межпозвонковых суставов или спондилотическими остеофитами на задней поверхности позвонка. Боль, связанная с остеогенной компрессией нервного корешка, обычно не исчезает самостоятельно и не поддается консервативному лечению. Как правило, эта боль четко локализована из-за постоянного раздражения одной и той же части нерва. Часто бывает показано хирургическое лечение.

Когда пролабированная ткань диска вторгается в эпидуральное пространство через разрыв в кольце и вступает в прямой контакт с нервным корешком, становится возможным и биохимическое раздражение нервного корешка. В норме ткань диска находится вне позвоночного канала, и если она оказывается там, вызывает реакцию на присутствие инородного тела. Токсическое воздействие материала диска на нервную ткань продемонстрировали в эксперименте Saal и Saal, Olmarker и Rydevik, Willburger и соавт. и Olmarker.

Боль при пролапсе диска связана не только c механической травмой, но и с химическим раздражением нервного корешка.

Механическое и химическое раздражение вызывает в нервном корешке макроскопические изменения: сначала отек, затем атрофию. Во время операции иногда можно видеть корешок красноватого или иссиняпурпурного оттенка. Сдавленные нервные волокна в корешке спонтанно возбуждают потенциалы действия. Компрессия вызывает демиелинизацию аксонов нервных корешков и изменяет их возбудимость.

Уже воспаленный нервный корешок отличается большей, чем в норме, чувствительностью к дополнительному механическому раздражению.

Последнее утверждение, как правило, подтверждается в ходе операций на межпозвонковых дисках при легком прикосновении к раздраженному нервному корешку. Многие лечебные мероприятия, особенно местное введение новокаина, лидокаина и кортизона, призваны уменьшить раздражимость нервного корешка и десенсибилизировать его на длительный период времени. Лечебная местная анестезия снижает восприимчивость нервных волокон к механическому раздражению. Боль и нарушения чувствительности могут сохраняться даже после устранения пролапса диска (исходного источника боли) и восстановления свободной подвижности нервного корешка. Здесь уместно провести аналогию с рыбьей костью, которая, если ею поперхнуться, оставляет ощущение инородного тела в горле в течение длительного времени после ее извлечения.