Консервативное лечение поясничных синдромов

Определение: Термин «консервативный» происходит от латинского слова «conservare», что означает «сохранять» или «предохранять». В отличие от хирургического лечения и некоторых чрескожных минимально-инвазивных процедур, задачей консервативного лечения является уменьшение симптоматики при сохранении целостности диска.

Разгрузочные позиции без постельного режима

Рекомендаций с универсальной валидностью в отношении оптимального положения тела при дискогенных симптомах в поясничной области не существует. Для каждого анатомического или функционального нарушения в двигательном сегменте существует оптимальное положение позвоночника, в котором боль менее интенсивна. Таким оптимальным положением может быть как вертикальное, так и горизонтальное положение в постели, практически в любой позе, в зависимости от конкретной причины боли. В целом пациенты лучше всего себя чувствуют в положении лежа на спине или на боку с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах. Однако для отдельных пациентов оптимальным оказывается положение стоя с наклоном вперед и поддержкой верхней части туловища руками.

Механическая нагрузка на поясничные диски становится минимальной в так называемой ступенчатой позиции, т.е. в положении лежа горизонтально с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах (рис. 11.95).

Все биомеханические факторы ступенчатой позиции ведут к минимизации контакта протрузии диска и спинального нерва. Когда ткань диска внутри него смещена, но фиброзное кольцо интактно, имеется достаточная вероятность, что консервативное лечение в ступенчатой позиции приведет к возвращению смещенной ткани в центр диска.

Разгрузочная поза показана только на определенное время, например во время или после других лечебных процедур: согревания, электролечения, прогрессивной мышечной релаксации т.д.

Пролонгированный постельный режим при заболеваниях поясничных дисков контрпродуктивен, даже если пациент пребывает в ступенчатой позиции. По данным многочисленных контролируемых исследований (табл. 11.18), у пациентов с люмбаго и ишиасом симптоматика проявлялась больше после длительного постельного режима, чем в контрольной группе, где пациентам разрешалось вести подвижный образ жизни и ходить на работу. Вероятность возвращения к работе снижается очень быстро с увеличением срока нетрудоспособности по болезни.

Теплолечение

Пациенты с заболеваниями поясничных дисков испытывают облегчение при любых тепловых процедурах, как при местном прогревании, так и просто в условиях теплого климата. С другой стороны, холод провоцирует развитие симптоматики даже в отсутствие других механических воздействий. Причина этого не вполне ясна. Пациенты с хронической рецидивирующей болью в пояснице и ишиасом избегают ситуаций, чреватых охлаждением; они стараются носить теплое белье или корсеты.

Добиться согревания и уменьшения боли можно также при помощи наружных средств, например пластыря с капсаицином или мазей с производными салициловой кислоты, сосудорасширяющими средствами или эфирными маслами. От этих процедур не приходится ожидать значительного эффекта, способного изменить биохимические процессы в поясничном двигательном сегменте. Местный анестезирующий эффект глубокого прогревания можно приписать изменению кровенаполнения глубоких мышц, снижению мышечного тонуса и выведению медиаторов воспаления током крови за пределы болезненной зоны. Лечебный эффект усиливается посредством гиперемии, повышения эластичности коллагеновых волокон и наступающих в результате релаксации напряженной мускулатуры и активации тормозных зон. Прикладывая тепло, необходимо позаботиться, чтобы пациент пребывал в правильном положении. Нахождение в положении лежа на животе не рекомендуется, так как сопровождается поясничным гиперлордозом. Прогревание (тепловые аппликации) противопоказано пациентам с тромбозами и обострением инфекционных заболеваний или воспалительных процессов. Реакция на тепло является также дифференциально-диагностическим критерием: на фоне прогревания при опухолях или инфекционных/воспалительных процессах боль усиливается в связи с гиперемией.

Результаты. Помимо данных, представленных в руководствах, эффективность тепла для лечения боли в пояснице описывается в Европейских рекомендациях по лечению и рекомендациях Германского фармацевтического комитета, а также в работах Borenstein и соавт., Nachemson и Jonsson, но лишь в общих чертах. Данные контролируемых исследований представлены только в публикациях French и соавт.и Hochschuler. По данным всех рандомизированных контролируемых исследований, рассмотренных в Koкрановском обзоре (Cochrane Review), теплолечение имело слабое преимущество по сравнению с другими сопоставимыми вмешательствами. Различному действию тепла и холода до настоящего времени уделено недостаточно внимания.

Электролечение

Определение: Термин «электролечение» охватывает все методики, связанные с использованием электрической энергии в лечебных целях.

Принцип. Обезболивающего и миорелаксирующего эффекта тепла можно добиться и с помощью электрического прибора. Считается, что постоянный гальванический (прямой) ток (например, в гальванической ванне) помимо прочих эффектов уменьшает боль. Диадинамический ток, который представляет собой постоянный пульсирующий ток низкой частоты и силы, тоже обладает обезболивающим эффектом.

В ходе терапии интерференционным током на организм воздействуют два среднечастотных переменных тока разной частоты, являющихся слабыми раздражителями, которые подводят к пациенту при помощи двух или трех пар электродов. Разница в их частоте не превышает 100 Гц. При взаимоналожении этих токов в организме образуется новый ток, модулированный по амплитуде и частоте, относящийся к области низких частот, а потому являющийся биологически активным. При дегенеративных заболеваниях позвоночника с помощью интерференционных токов можно достигнуть глубоких мышц туловища и пораженного двигательного сегмента.

В ходе пульсирующей сигнальной терапии применяются импульсы прямого тока, подающиеся через специально приспособленную систему катушек. Токи частотой 1-30 Гц и поле с напряженностью 12,5 кВ/м оказывают лечебное действие на пораженную ткань.

Результаты. Положительные результаты, о которых сообщалось в ретроспективных обзорах, до сих пор не были подкреплены какими-либо хорошо смоделированными рандомизированными исследованиями. По этой причине электролечение с использованием разных токов различной частоты применяется в основном как дополнение к другим видам лечения поясничного синдрома с доказанной эффективностью.

Чрескожная электронейростимуляция

Чрескожная электронейростимуляция (ТЭНС) — особая разновидность электролечения, специально предназначенного для лечения боли при помощи стимуляторов с батарейным питанием и электродами, которые прикрепляются или приклеиваются к коже. Она заключается в электростимуляции А-волокон периферических нервов через кожу с оказанием тормозного воздействия на задний рог спинного мозга и, следовательно, снижением активности С-волокон на уровне того же сегмента. Стимуляция может быть постоянной и прерывистой; ее целью является электрическое воздействие на нервные волокна без вызывания сокращения мышц и боли. Эффект ТЭНС значительно варьирует у разных пациентов и должен быть адаптирован индивидуально.

Результаты. Большинство исследований показало, что результаты бывают заметно лучше в первые несколько недель, нежели в последующие месяцы и годы. В литературе можно найти данные о ряде исследований эффектов ТЭНС при хроническом поясничном синдроме с плацебо-контролем.

Массаж

Определение: Массаж — особая разновидность мануальной физиотерапии, при званная стимулировать кожу, подкожные и глубже расположенные ткани неспецифическим образом через надавливание, натягивание, смещение тканей и вибрацию.

Помимо классических техник массажа: поколачивания, осторожного разминания и сжимания — существуют и другие способы помочь при люмбальных синдромах (например, подводный массаж потоками теплой воды). Тангенциально направленный поток с давлением 100-200 кПа (1-2 атм.) можно использовать для лечения спазма всех паравертебральных мышц, выпрямляющих позвоночник, не создавая при этом лордоза в поясничном отделе, как это бывает при силовом мануальном массаже. При массаже как шейного, так и поясничного отдела позвоночника следует обращать внимание на правильное расположение пациента. Массаж в положении лежа на животе противопоказан, так как при этом образуется поясничный гиперлордоз, который сказывается неблагоприятно, а надавливание, оказываемое в ходе массажа, только усугубляет проблему. Оптимальной позой является «перевернутая ступенчатая позиция», когда ноги, переброшенные через большие кубы из пенорезины (того же типа, что используются для нормальной ступенчатой позиции, когда пациент лежит на спине), согнуты в тазобедренных и коленных суставах.

Результаты. Массаж рекомендуется многими руководствами, но его эффективность при заболеваниях поясничных дисков до сих пор не подтверждена в рандомизированных контролируемых исследованиях.

Приятный ручной контакт, конечно, способствует популярности всех методов мануального лечения боли в пояснице.

Мануальная терапия

Определение: Мануальная терапия представляет собой метод диагностики и лечения функциональных нарушений в органах опорно-двигательного аппарата при помощи специальных ручных захватов (рис. 11.96).

Под манипуляцией понимается локализация поврежденного сегмента и восстановление осевого стояния.

Показания к мануальной терапии при дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника, особенно при протрузиях и пролапсах дисков, ограничены. Одно противопоказание, например, проистекает из того факта, что в результате такого лечения поясничные двигательные сегменты, уже ослабленные дегенеративным процессом, могут прийти в еще более нестабильное состояние. Есть также риск того, что вследствие дальнейшего смещения ткани диска симптомы протрузии могут нарастать. Поэтому физиотерапия при поясничных синдромах основана на принципах стабилизации, а не мобилизации. Мануальная терапия заключается в первую очередь в выполнении тракции посредством ручного захвата при аксиальном направлении тяги. Манипуляции на позвоночнике должны выполняться только опытными мануальными терапевтами после исключения новообразований и воспалительных процессов.

Результаты. В ряде систематических обзоров и метаанализов предположительной эффективности мануальной терапии было указано, что на сегодняшний день адекватным методологическим качеством отличались лишь некоторые клинические изыскания данной направленности. Хотя из имеющихся данных можно сделать лишь ограниченные выводы, складывается впечатление, что мануальная терапия лучше всего помогает пациентам с острой болью в спине, но без корешковых симптомов (в первые 4-6 недель от начала заболевания).

Лечебная физкультура

Синоним: физическая реабилитация.

Определение: ЛФК заключается в упражнениях, которые врач назначает для лечения многих заболеваний, включая деформации опорно-двигательного аппарата, травмы и их последствия, а также аномалии органического и/или психического происхождения. В целом ЛФК — метод «исцеления через движения» (табл. 11.19).

При поясничном синдроме ЛФК выступает средством лечения, реабилитации и профилактики рецидивов. Приступать к физической реабилитации можно только после ощутимого уменьшения боли.

Самым важным компонентом реабилитации и предотвращения рецидивов является укрепление мускулатуры. Мышцы туловища и живота относятся к функциональным компонентам двигательных сегментов в том смысле, что управляют позвоночником и стабилизируют его. Когда двигательный сегмент прочно стабилизирован окружающими мышцами, смещение ткани диска и скольжение позвонков относительно друг друга становится намного менее вероятным, чем при нестабильности сегмента. Прочный «внутренний корсет», образованный сильными мышцами, способен при поднимании и переноске тяжестей превращать туловище в монолитный цилиндр. Активизация брюшных мышц способна понизить внутридисковое давление в поясничных дисках примерно на 30%.

После длительной иммобилизации, например в случае ишиаса, пролеченного либо консервативно, либо хирургическим методом, постуральные мышцы, более древние в филогенетическом отношении, в том числе те, что выпрямляют позвоночник, укорачиваются, а фазические мышцы, например брюшные, атрофируются, перерастягиваются и становятся гипотоничными. При ступенчатой позиции пациента места исходного и конечного прикрепления мышц можно сблизить, а тонус — повысить при помощи упражнений. Таким образом, брюшным мышцам и мышцам тазового пояса в ходе ЛФК уделяется внимания столько же, сколько мышцам, выпрямляющим позвоночник.

Упражнения на укрепление мышц, подобно массажу, должны выполняться в раз грузочной позе и в режиме максимально возможной изометрии, чтобы не подвергать нервный корешок дополнительному раздражению (рис. 11.97-11.98).

При дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника ЛФК проводится с различной интенсивностью на разных стадиях болезни. Как только боль купируется, обезболивание перестает быть целью физической реабилитации; основной задачей становится предотвращение рецидивов при помощи программы тренинга мышц, разработанной на основе медицинских представлений. Анталгическая поза с легким поясничным кифозом для разгрузки задних элементов двигательного сегмента должна быть переведена обратно в обычную позу и не должна сохраняться в качестве постоянной. Разгрузочный кифоз, позволивший смещенной ткани диска вернуться в исходное положение, должен быть постепенно переведен обратно в физиологический лордоз (эулордоз). При нормальном лордозе нижние сегменты позвоночника приобретают оптимальную способность нести осевую нагрузку.

По достижении бессимптомного состояния можно приступить к осторожному выполнению упражнений в различных положениях, постепенно усиливая лордоз. Предельных экскурсий под нагрузкой следует избегать даже на более поздних этапах программы тренинга (рис. 11.99).

Результаты. Эффективность ЛФК документально подтверждена в ходе многих рандомизированных и контролируемых исследований. Пациенты из контрольных групп в этих исследованиях обычно получали пассивное лечение: массаж, электролечение или различного рода аппаратную терапию. Было выяснено, что лечебные мероприятия при непосредственном участии специалиста по ЛФК в целом превосходили те, в которых использовались аппараты.

Существуют специальные виды ЛФК с собственными названиями и связанные с особыми концепциями; одним из них является медицинская тренинг-терапия.

Медицинская тренинг-терапия

Определение: Медицинская тренинг-терапия — динамическая разновидность силового тренинга, считающаяся методом лечения с объективной основой в составе мануальной терапии.

В основе медицинской тренинг-терапии (MTT) лежат научные знания, почерпнутые из опыта тренеров здоровых профессиональных спортсменов. Тренинг проводится в режиме повторов: количество подходов и повторов устанавливается в соответствии с имеющимися дефектами. Перед началом тренинга проводится предварительное собеседование с целью выявить те или иные функциональные нарушения, например мышечный дисбаланс. Содержание и цели MTT включают в себя, как и в спорте, тренинг суставов, мышц и координации.

Тренинг Кизера

Определение: Тренинг Кизера (Kieser) — динамическая разновидность силового тренинга методом повторов, осуществляемая почти исключительно при помощи тренажера.

Отличительными особенностями тренинга Кизера являются строгая методология и тренинг по часам. Он считается разновидностью МТТ, а потому применяется и здоровыми людьми, стремящимися укрепить здоровье посредством профилактической медицины.

Результаты. Эффективность MTT и терапии Кизера, как и других, в основном аппаратных методов, например терапии по системе MedX или FPZ, до сих пор не получила научной оценки. Общим для всех этих методов является принцип движения и укрепления мышц. Поскольку этот принцип основан на биомеханике и охотно принимается как пациентами, так и врачами, данные методы, очевидно, положительно сказываются на лечении и профилактике дискогенных симптомов в поясничной области.

Тракция

Тракция (вытяжение) оказывает терапевтический эффект на многие участки двигательного сегмента. При вытяжении позвоночного столба межпозвонковые пространства расширяются и тем самым растягиваются, так что со всех функциональных элементов двигательного сегмента снимается механическая нагрузка. Кроме того, при этом увеличивается объем межпозвонковых дисков.

Главным эффектом тракции поясничного двигательного сегмента является снижение внутридискового давления. Это дает ткани диска, смещенной либо внутри диска, либо в форме протрузии, возможность вернуться в исходное положение в центре диска.

De Seze и Levernieux показали, что тянущее воздействие на межпозвонковый диск в ходе тракции на фоне дискографии приводит к поступлению контрастного вещества в центрально расположенное пульпозное ядро. Mathews исследовал контуры задних поверхностей тел позвонков и межпозвонковых дисков во время тракции в сочетании с эпидуральным введением контрастного вещества. Видимые протрузии диска значительно уменьшались в ходе тракции (рис. 11.100).

Тракционного воздействия на поясничный отдел позвоночника можно достичь при помощи множества упражнений и аппаратов. Reischauer рекомендовал лечить острое люмбаго и дискогенный ишиас путем встряхивания туловища, когда пациент висит, держась за гимнастические настенные брусья или горизонтальную перекладину рамы для выбивания ковров. Подходящей альтернативой является устойчивая дверная рама. Аналогичного эффекта можно добиться, если вытягивать голову пациента вниз при помощи ныне широкодоступного специального аппарата. В легких случаях помогает и приподнимание пациента другим человеком. Эти методы едва ли могут причинить вред, за исключением, быть может, закрепления того или иного сопутствующего эмоционального нарушения.

Тракцию можно осуществлять непрерывно с применением небольших грузов, короткими периодами с приложением большой силы или попеременно с ритмичным увеличением и уменьшением силы. Тракция выполняется при помощи многочисленных устройств, некогда применявшихся для лечения патологического искривления позвоночника. В настоящее время, в результате выявления анатомической основы развития боли в спине и ишиаса, не наблюдается недостатка в попытках лечить аномальные межпозвонковые диски при помощи новейших сложных тракционных устройств.

Для тракции поясничного отдела позвоночника мы применяем тракционный бандаж. К созданию этого аппарата побудило наблюдение за пациентами с заболеваниями дисков, спина у которых находилась под нагрузкой в течение того или иного времени. В этом случае пациенты клали руки на подвздошные гребни и делали толкательные движения вниз. Тракционный бандаж (рис. 11.101) состоит из пояса, охватывающего подвздошные гребни и оснащенного регулируемыми ручками с обеих сторон. Пациент натягивает ручки внизу и тем создает осевую тяговую нагрузку на поясничный и нижний грудной отделы позвоночника.

Силу тракции можно измерить при помощи тензометра, помещенного между ручкой и поясом тракционного бандажа. Таким способом нам удавалось следить за повышением и понижением силы тракции по мере натягивания ручек. Силы, измеренные у тестируемых лиц (в основном пациентов с люмбаго) в положении стоя, оказались неожиданно значительными: в среднем 65 кг для женщин и 112 кг — для мужчин. Поддерживать максимальную силу вытяжения в течение 10 с без труда могли даже те пациенты, мышечная сила у которых не превышала средней.

На обычных рентгенограммах, полученных до и во время такого рода тракции, было видно значительное расширение межпозвонковых пространств. Ритмичное сталкивание таза путем натягивания ручек тракционного бандажа на фоне разгрузочной позы удовлетворяет всем критериям эффективной тракции для лечения поясничных дискогенных симптомов. Задачей техника-ортопеда является точная подгонка полипропиленового пояса к подвздошным гребням пациента и расположение ручек на правильной высоте, чтобы обеспечить оптимальную передачу силы.

До назначения тракционного бандажа или лечения в какой-либо иной форме необходимо выполнить тест на вытяжение (см. рис. 11.93 и обсуждение на с. 284). Если тест приводит к временному уменьшению боли, то тракция показана. Боль обычно изменяется только качественно. Боль, локализованная латерально, смещается к средней линии; острая корешковая боль оборачивается тупой болью в спине, или проявления ишиаса больше не ощущаются в стопе и икре, а ощущаются лишь в ягодице (централизация).

Лечение с использованием тракционного бандажа представляется особенно эффективным при работе с пациентами молодого возраста с внутридисковым смещением ткани. Если приступы люмбаго выражены не очень сильно, можно провести предварительное теплолечение (например, лечебными пакетами с фанго или горячими ваннами) на фоне разгрузочной позы (обычно — ступенчатой позиции). Затем можно выполнить 10-минутную тракцию в ритмичном режиме. Максимальную силу вытяжения выдерживают в течение 10 с за 1 раз.

Результаты. Многие авторы сообщили о хороших результатах тракции как единственного метода лечения поясничных дискогенных симптомов. Однако в последних работах эффективность тракции при симптомах заболеваний поясничных дисков оценивалась с меньшим энтузиазмом. В своем обзоре литературы Nachemson и Jonsson пришли к тому же выводу, что и мы, а именно: тракция — эффективный метод лечения острых симптомов заболевания поясничных дисков, но не хронического поясничного синдрома.

Ортезы

Синонимы: корсеты, бандажи, ортопедические аппараты.

Ортезы — ортопедические приспособления, поддерживающие и корректирующие изгибы позвоночного столба.

Ортезы бывают двух разновидностей. В первом случае это жесткие ортезы, т.е. ортопедические аппараты и корсеты, берущие на себя механические поддерживающие функции, которые в норме выполняются опорно-двигательным аппаратом, и оберегающие его от обычной механической нагрузки. К ортезам такого типа относятся разгрузочные ортопедические аппараты и корсеты для лечения спондилита. Вторая разновидность, динамические ортезы, осуществляют корригирующую, лечебную функцию. В лечении дегенеративных заболеваний позвоночника поддерживающие и корригирующие функции ортезов туловища используются в равной степени. Если мышцы пациента находятся в неудовлетворительном состоянии и существует высокий риск развития рецидивирующего заболевания дисков, то скелетно-мышечная система не сможет обеспечить выздоровление без поддержки. Временный ортез туловища будет нужен до тех пор, пока не восстановятся нормальные функции собственных органов механической поддержки и движения.

Целью лечения бандажами и ортопедическими аппаратами является восстановление функции и активности с возвращением к движению и устранению боли. Ортез должен снимать механическую нагрузку с пораженных дисков, сглаживать поясничный лордоз, ограничивать болезненные движения и поддерживать постуральную функцию мышц туловища и тазового пояса (табл. 11.20).

Ортезы туловища, основанные на принципе флексии. Можно выбрать ортез с преимущественно динамическими и корригирующими или статическими и поддерживающими функциями, в зависимости от тяжести предшествующего заболевания и текущего ведущего функционального нарушения в двигательном сегменте. К ортезам последнего типа относятся обертывающий жесткий синтетический корсет в составе жилета, предложенного Hauser, который был далее усовершенствован Morris, Lucas и Rancy. В дальнейшем синтетическая оболочка нашла применение во флексионном корсете, описанном Torklus.

Оптимальным рабочим положением для поясничного отдела позвоночника является сгибание.

Поскольку многие пациенты не выносят жестких, плотно пригнанных оболочек из синтетического материала, мы применили принцип флексии к бриджинг-корсету Хомана, снабдив его абдоминальной подушкой и кифозообразующим элементом в спинной части. Эта полужесткая конструкция выступает основой для динамических флексионных ортезов Lumboflex и Discoflex. При заболеваниях поясничных дисков флексионный принцип должен применяться только на ограниченный период времени; так, по мере перехода в нормальное состояние с физиологическим поясничным лордозом подобного рода ортезы приходится заменять. Необходимости в смене ортеза можно избежать, если воспользоваться новейшей модульной системой (T-Flex), компоненты которой можно добавлять или убирать в целях оптимальной адаптации к текущему состоянию пациента.

Механизм действия флексионных ортезов. Для согласованности сглаживания поясничного лордоза и разгрузки поясничного отдела позвоночника подушку следует закреплять на животе, а не на спине, как это принято во многих обычных системах для поддержки поясницы. Эластичная надлобковая абдоминальная подушка надавливает на живот в направлении поясничного отдела позвоночника. Противодавление оказывается выпрямленным спинным элементом, контактирующим с верхней и нижней оконечностями поясничного отдела, как это предусмотрено в бриджинг-корсете Хомана. Спинной элемент, который может быть полностью выпрямленным или даже чуть изогнутым кифотически, должен оставлять достаточно пространства для дорсальной экскурсии поясничного отдела позвоночника и не прилегать к коже слишком плотно. Когда пациент стоит, врач должен мочь без труда завести руку в пространство между его спиной и средней частью спинного элемента. Абдоминальную подушку нужно расположить сразу над лобковой костью и создать равномерно распределенное давление на нижнюю часть живота. Динамический флексионный ортез основан на принципе трех точек контакта, благодаря которому происходит уплощение поясничного лордоза (рис. 11.102, 11.103). В отличие от жесткого ортеза, ортез динамический предоставляет пациенту некоторую свободу движений, одновременно оказывая корректирующее воздействие. Невозможен только наклон туловища кзади, вызывающий боль.

В условиях ограничения динамической трехточечной системой пациент, принимая любую позу и выполняя любое движение, идет путем наименьшего сопротивления и переходит в положение, разгружающее поясничный отдел позвоночника: с легким сгибанием туловища вперед, наклоном таза кзади и уплощением поясничного лордоза. Уменьшение поясничного лордоза и минимизация давления оказывают тот же эффект, что и ступенчатая позиция: межпозвонковые отверстия заметно расширяются, а дорсальные протрузии фиброзного кольца уплощаются. На миелограммах или миелографических MPT-снимках уже не виден рисунок типа «стиральной доски», наблюдающийся при дорсальных протрузиях дисков (см. рис. 11.104).

Межпозвонковые суставы, прежде телескопически вставленные один в другой вследствие дегенеративного или послеоперационного коллапса диска, возвращаются в функциональное, нейтральное положение, и с их перерастянутых капсул снимается напряжение. Наши экспериментальные исследования показали, что уменьшение поясничного лордоза, или поясничный кифоз, сопровождаются также выраженным расширением позвоночного канала.

По данным Nachemson и Morris, эластичный тракционный привод, создаваемый абдоминальной подушкой, снижает внутридисковое давление в поясничном отделе примерно на 30%. Абдоминальная компрессия превращает абдоминальный цилиндр в тугой, эластичный пузырь, берущий на себя какую-то часть функции туловища по несению нагрузки. Аналогичный эффект, вызванный сильными мышцами брюшной стенки, можно улучшить путем ношения удобно подогнанной абдоминальной обвязки.

Показания и противопоказания. Показания к использованию ортезов заложены в механизмах их действия. В принципе, при любом болезненном поясничном синдроме можно проводить поддерживающее лечение при помощи должным образом подобранного динамического флексионного ортеза, если собственные поддерживающие структуры организма (мышцы и связки) не справляются с этой задачей. Это относится прежде всего к псевдорадикулярным синдромам с гиперлордозом и стенозу позвоночного канала, но флексионная терапия всегда должна быть опробована и в случаях ишиаса, вызванного протрузией (табл. 11.21).

Важным показанием к лечению динамическим флексионным ортезом является состояние после операции дискотомии, осуществленной либо путем открытого хирургического вмешательства, либо чрескожными внутридисковыми методами. Постоянно повышенное внутрибрюшное давление отчасти снимает нагрузку с пораженного диска, пока тот не замещается рубцовой тканью, способной выдерживать возлагаемый на него вес. В этой промежуточной фазе поясничные межпозвонковые суставы также должны быть защищены от чрезмерного напряжения, что достигается уменьшением поясничного лордоза. То же самое относится к состоянию после декомпрессивной операции по поводу стеноза позвоночного канала (табл. 11.22).

Восстановление физиологического лордоза (эулордоза) путем уменьшения поясничного лордоза. Уменьшение поясничного лордоза рекомендовано в острой фазе заболеваний дисков и стеноза позвоночного канала, при спондилезе, спондилолистезе и остеопорозе. Задачи лечения заключаются в расширении межпозвонковых отверстий, устранении механической нагрузки с поясничных двигательных сегментов, уплощении протрузий дисков, расширении позвоночного канала.

Главную цель уплощения поясничного лордоза, заключающуюся в достижении желаемых биомеханических эффектов, не следует преследовать постоянно, так как физиологический лордоз является частью нормального статического состояния позвоночного столба. Как только симптомы исчезают, необходимо восстановить нормальное физиологическое состояние. Переход от сглаженного лордоза к физиологическому лордозу не должен осуществляться резко, с отказом от флексионного ортеза по принципу «все или ничего»; он должен происходить постепенно, малыми шагами, в сочетании с проведением ЛФК. С другой стороны, снижение давления в двигательных сегментах при помощи абдоминального бандажа, который повышает внутрибрюшное давление, можно поддерживать в течение более длительного времени, пока укрепившиеся мышцы не смогут вновь принять на себя выполнение их обычной задачи. Постепенный переход от уменьшенного лордоза к физиологическому лордозу можно осуществить либо путем последовательного применения разных ортезов, либо при помощи одного ортеза — модульной конструкции, которую можно модифицировать, удаляя компонент за компонентом, все более приближаясь к физиологическому лордозу. Наоборот, при рецидиве с возобновлением острой симптоматики модульный ортез можно перестроить так, чтобы вновь уменьшить лордоз.

Результаты. Биомеханические эффекты, оказываемые ортезами туловища на поясничный отдел позвоночника, документально подтверждены во многих исследованиях, особенно в отношении подъема внутрибрюшного давления и более или менее произвольного ограничения объема движений, с поддержкой нижних поясничных двигательных сегментов.

В систематическом обзоре Poppel и Koes пришли к выводу о биомеханической эффективности большинства разновидностей ортезов туловища. Тем не менее эффективность ортезов в отношении достижения длительной ремиссии симптомов до сих пор не вполне доказана в клинических исследованиях. По данным Nachemson и Jonsson, клиническая польза ортезов в лечении хронической рецидивирующей боли в спине подтверждена недостаточно. В недавних работах Martimo и соавт. и Pepijn и соавт. сделан вывод, что поясничные бандажи (пояса) приносят пользу у работников с болью в нижней части спины в анамнезе, так что Schoene и Nelson планируют изучить этот вопрос повторно.

Акупунктура

Определение: Акупунктура — введение игл в определенные участки кожи с целью активации собственных механизмов обезболивания, существующих в организме.

Аналгезирующий эффект акупунктуры объясняется, вероятно, выделением эндорфинов. По мнению Pomeranz, болезненный стимул на периферии способен вызвать аналгезирующий эффект посредством механизма, действующего на трех уровнях. В соответствии с моделью, предложенной ранее, болезненный стимул, возникающий при введении иглы (1, стимулирует ноцицепторы (2), в результате чего ноцицептивные импульсы проходят по афферентным волокнам (3) в задние рога спинного мозга (4). Здесь происходит синаптическая передача импульсов на второй нейрон, откуда они восходят к таламусу и, наконец, к коре головного мозга (5), где происходит осознанное ощущение и локализация болевых импульсов. Эндогенные опиоидные пептиды (эндорфины) тормозят передачу ноцицептивных импульсов в синапсах ноцицептивной системы как на спинальном (4), так и на церебральном (5) уровне. Нейроны, вырабатывающие эндогенные опиоиды — тормозные нейромодулирующие субстанции, можно рассматривать как часть ноцицептивной системы, активировать которую должна акупунктура. Акупунктура происходит от традиционной китайской медицины, где она выполняется путем введения и нагревания игл. Точки акупунктуры, определяемые на поверхности тела, иногда называют «акупунктурными отверстиями», так как считается, что они расположены вблизи апертур в глубоких фасциях, где проходят нервно-сосудистые комплексы, образованные нервом, веной и артерией (рис. 11.105).

Показания. Классическая акупунктура может выступать дополнением к общей противоболевой терапии при заболеваниях дисков. Ее проводят при максимально возможном расслаблении пациента, т.е. в положении, минимизирующем нагрузку на поясничный отдел позвоночника и напряжение капсул межпозвонковых суставов.

Результаты. Мы провели сравнительное исследование эффективности акупунктуры в лечении боли, в ходе которого точки не выбирались индивидуально для каждого пациента, а оставались стандартными для всех. В этом исследовании мы смогли показать, что акупунктура с воздействием на классические точки дает лучшие результаты, чем акупунктура в режиме плацебо с воздействием на произвольно выбранные точки. После 14 сеансов у пациентов, получавших классическую акупунктуру, показатели наибольшей и обычной боли были заметно ниже, чем у получавших плацебо. Тем не менее эффективность акупунктуры в значительной мере зависит от индивидуальной реакции. Метаанализ 75 исследований продемонстрировал положительный эффект акупунктуры как составной части противоболевой терапии, особенно при поясничных синдромах.

Несмотря на большое количество рандомизированных контролируемых исследований с опубликованными результатами, Nachemson и Jonsson, предпринявшие обзор литературы, не нашли данных, однозначно подтверждающих эффективность акупунктуры как метода лечения боли в спине. Из-за неопределенности данных в Германии было проведено контролируемое исследование безопасности и эффективности акупунктуры в лечении различной патологии, включая боль в спине. Это было трехкратное проспективное многоцелевое исследование в отношении акупунктуры, проводившееся двойным слепым методом. «Истинная» акупунктура, соответствовавшая представлениям традиционной китайской медицины, сравнивалась с вариантом «фальшивой», разработанным для исследования, а также со стандартной терапией без акупунктуры. В случае «фальшивой» иглы вводились в точки, отличные от предусмотренных китайской акупунктурой. В отношении лечения боли в спине исследование акупунктуры привело к следующим выводам:

■ «истинная» акупунктура более эффективна, чем стандартная терапия без акупунктуры;

■ «фальшивая» акупунктура также более эффективна, чем стандартная терапия без акупунктуры;

■ значительных различий между «истинной» и «фальшивой» акупунктурой нет.

Местные инъекции

Принцип: Введение аналгезирующих, противовоспалительных и противоотечных препаратов в участок двигательного сегмента, ответственный за ноцицепцию, является средством прямого воздействия на первичное нарушение без ненужной нагрузки лекарственными препаратами остальных областей.

Лечащий врач выбирает место инъекции исходя из данных анамнеза и осмотра. К местным инъекциям можно прибегнуть и для направленной, диагностической местной анестезии или диагностической провокации боли — с использованием либо физиологического раствора, либо контрастного вещества для воспроизведения типичной для данного пациента иррадиации боли («памятной боли»). При местной инъекционной терапии в зависимости от цели вмешательства можно вводить местные анестетики, стероиды или то и другое одновременно.

Местная инъекционная анестезия (MИA)-важная разновидность локальной инъекционной терапии. Нескольких миллилитров раствора местного анестетика (0,5-1%) бывает достаточно для отключения сенсибилизированных ноцицепторов и нервных волокон, трансформировавшихся в ноцицепторы. Это приводит к:

■ уменьшению боли;

■ уменьшению возбудимости нерва;

■ усилению местной перфузии.

Местные анестетики, инфильтрированные в ткани, обратимо инактивируют как ноцицепторы, так и афферентные волокна, т.е. локально и обратимо снижают возбудимость ноцицептивных чувствительных концевых органов и проводящую способность чувствительных нервных волокон. Поскольку эффективность местных анестетиков обратно пропорциональна диаметру нервных волокон, они блокируют в первую очередь чувствительные волокна, а двигательные -только в более высокой концентрации. Местная анестезия направлена на чувствительные нервные волокна. Местные анестетики снижают проницаемость мембраны для катионов, особенно ионов натрия, из-за чего, в свою очередь, снижается возбудимость нерва.

Использование местных анестетиков в более высокой концентрации приводит к полной анестезии и параличу, что не является задачей МИА. Ее задача заключается в снижении возбудимости и повышении абсолютного порога раздражения.

Нейрофизиологической основой местной анестезии является отсутствие тесной корреляции между мышечным напряжением и активацией ноцицепторов. Блокада ноцицепторов или нерва снижает боль и нервную возбудимость и усиливает местную перфузию на время действия местной анестезии, ее вызывающей, т.е. на 3-8 ч. По нашему опыту, обезболивающий эффект на самом деле сохраняется дольше, чем можно было бы ожидать исходя из типичной продолжительности действия местного анестетика, особенно при повторном введении. Состояние низкой возбудимости сохраняется; таким образом, курс из 8-12 ежедневных инфильтраций приводит к стойкому эффекту.

Повторные введения местного анестетика в область ноцицепторов с выходящими из нее афферентными волокнами приводят к десенсибилизации гиперактивных нервных элементов. Частота и интенсивность нервных импульсов, вызывающих боль и двигательные и вегетативные реакции, снижается.

Повторная местная анестезия помогает предотвратить развитие хронической боли в скелетно-мышечной системе. Если боль уже стала хроническом, то местная анестезия путем уменьшения раздражения нерва помогает разорвать порочный круг: патологическая поза — раздражение нерва — боль -патологическая поза (рис. 11.106).

Десенсибилизация ноцицепторов и афферентных волокон и повышение порогов их возбуждения приводит к тому, что прежний механический стимул вызывает меньшую боль. В этой фазе лечение должно воздействовать на причину заболевания и включать разгрузочные позы, ЛФК и т.д.

При хронических болевых синдромах скелетно-мышечной системы повторное применение местной анестезии в области ноцицепторов и афферентных волокон уменьшает восприятие боли и ее обработку (рис. 11.107). Реактивные воспалительные изменения нервов и нервных корешков, например в связи с пролапсами дисков, были изучены Rydevik, Olmarker, Hunt и соавт., Onda и соавт. и Kobayashi и соавт. Эти исследователи показали, что хроническая компрессия вызывает воспаление и отек, в значительной мере поддающиеся лечению инъекциями лидокаина.

Большинство местных анестетиков обладают также сосудорасширяющим эффектом и тем самым значительно усиливают перфузию в зоне инфильтрации. Следствием этого является и то, что сам местный анестетик быстрее выводится из области инфильтрации. При лечении боли в скелетно-мышечной системе местными анестетиками дополнительное введение сосудосуживающих средств обычно не показано. К специфическим побочным эффектам местных анестетиков относятся аллергические реакции и сердечно-сосудистые осложнения при их передозировке. И то, и другое наблюдается очень редко.

Во избежание чрезмерного повышения кровяного давления за одну процедуру вводят не более 10 мл 0,5-1% раствора местного анестетика. Внутрисосудистого введения препарата избегают путем постоянной аспирации по ходу введения иглы. В терапии местными инъекциями показали себя полезными следующие вещества.

Местные анестетики

■ Лидокаин является местным анестетиком с быстрым началом действия и длительным эффектом.

■ Бупивакаин предпочтителен для проведения очень длительной местной анестезии. Это липофильный местный анестетик, способный вызывать длительную анестезию в концентрациях до 0,25% без существенного нарушения передачи двигательных импульсов.

■ Ропивакаин особенно привлекателен в смысле воздействия на чувствительные структуры без влияния на двигательные.

Стероиды. При лечении боли местными инъекциями стероиды могут вводиться вместе с местными анестетиками как в начале лечения, так и повторно по ходу лечения. Терапия стероидами направлена на борьбу с воспалительной реакцией, которая сопровождает ноцицепцию и развивается вблизи афферентных волокон. Стероиды нейтрализуют простагландины и лейкотриены, вызывающие боль.

Таким образом, стероиды не только уменьшают воспаление, но и купируют боль. Предпочтение отдается стероидам, имеющим высокое сродство к рецепторам, например триамцинолону. Эффективное фармакодинамическое воздействие стероидов на местные воспалительные процессы возможно лишь при высокой концентрации стероида в непосредственной близости от раздраженных структур.

Систематическая медикаментозная терапия, например, стероидами для перорального приема в лечении боли, таким образом, не показана, за исключением редких случаев. Концентрация стероида в участке возникновения боли должна поддерживаться в течение длительного времени, а его системная концентрация должна в то же время оставаться минимальной во избежание дополнительной фармакодинамической нагрузки на организм в целом. Эти требования лучше всего удовлетворяются применением глюкокортикоидных депо-препаратов в форме кристаллических суспензий. Поэтому мы предпочитаем лечить острые и хронические радикулопатии главным образом триамцинолона диацетатом и триамцинолона ацетонидом. По данным наших исследований, при местном введении 5-10 мг этих препаратов насыщаются все стероидные рецепторы в окружающей ткани. Если выполнить эту процедуру 1-3 раза, то серьезных побочных эффектов, например длительного подавления выработки эндогенного кортизола, ждать не приходится. Аллергические реакции на носители стероидов и местных анестетиков возможны, как и на любой другой препарат.

Классификация местных инъекций в поясничном отделе позвоночника (рис. 11.108)

Интрасегментарные и экстрасегментарные инъекции

Инъекции в поясничный отдел позвоночника бывают либо интра-, либо экстрасегментарными. К последнему типу относятся инфильтрации триггерных точек, паравертебральных мышц и мест прикрепления мышц и связок к остистым отросткам.

Для экстрасегментарной поверхностной инфильтрации обычно нужна игла не длиннее 6 см. Поскольку поверхностные инфильтрации осуществляются вдали от важных нервных элементов — твердой мозговой оболочки и нервных корешков, они считаются не слишком рискованными и не требуют проведения специального сердечно-сосудистого мониторинга.

Мишенью интрасегментарных локальных инъекций (рис. 11.109) является область, непосредственно прилегающая к позвоночному каналу или находящаяся внутри него, и эти инъекции считаются разновидностью минимально-инвазивно-го лечения. Чтобы достичь позвоночного канала или его окрестностей задним доступом, нужна игла длиной как минимум 12 см. По ходу такой инъекции можно проколоть твердую мозговую оболочку или манжетки нервных корешков, и риск осложнений, соответственно, выше, чем при экс-трасегментарных инъекциях. Возможно, например, внутреннее просачивание ЦСЖ с развитием синдрома снижения внутричерепного давления. Мониторинг кровообращения (как минимум — при помощи пульсового оксиметра) по ходу инъекции является обязательным.

Диагностические и лечебные инъекции

Классифицировать поясничные спинальные инъекции можно и исходя из цели (рис. 11.110). Местная диагностическая инъекция выполняется в качестве теста. Сначала с целью провокации типичной для пациента боли вводится физиологический раствор, а затем, в некоторых случаях, для определения места инъекции вводят контрастное вещество под рентгенологическим контролем. После этого можно купировать боль при помощи местного анестетика: местная диагностическая анестезия превращается в местную лечебную анестезию (MЛA). Для локализации источника боли нужно не более 1-2 мл местного анестетика однократно, так как в больших количествах он легко растекается и анестезирует соседние сегменты. При местных лечебных инъекциях анестетик вводится либо сам по себе, либо в сочетании со стероидом. Другой возможной комбинацией является сочетание физиологического раствора со стероидом (например, для цервикальных эпидуральных инъекций); мы считаем эпидуральное введение местных анестетиков в столь близком соседстве с полостью черепа слишком опасным.

Иллюстрации клинических случаев

1. Моносегментарное заболевание диска (см. рис. 11.111)

Клинические проявления. Эта 22-летняя женщина жаловалась на глубокую боль в крестце без иррадиации в ноги, продолжительностью 3 дня. Движения в поясничном отделе позвоночника были болезненными на пределе объема во всех направлениях, а наклон кзади был заметно ограничен. Тест Патрика был положительным, значительных неврологических нарушений не было, симптом Ласега был отрицательным с обеих сторон. Клинический диагноз: поясничный фасеточный синдром.

МРТ. Серия снимков представлена на рисунке 11.111.

Результаты исследования. На Т2-взвешенном изображении интенсивность сигнала с пульпозного ядра и фиброзного кольца нормальная, с легким уменьшением высоты сзади и минимальным выпячиванием кзади диска L3-L4 (а, b, стрелка). Вогнутость задней поверхности диска сохранена (с). Дуральный мешок нормальной ширины.

Диагноз. Слабовыраженное дегенеративное заболевание диска на уровне L3-L4, протрузия диска со смещением I степени; в остальном — без отклонений.

Клиническое течение. Состояние пациентки заметно улучшилось в течение нескольких дней после лечения теплом и анальгетиками (аспирин).

Комментарий. Клинические данные указывают на то, что причина боли в спине исходит из фасеточных суставов в нижних поясничных сегментах. Это фасеточный синдром. MPT помогает в дифференциальной диагностике, но ничем не дополняет диагноз, хотя исключает воспалительные и неопластические процессы в данной области. При работе с пациентами молодого возраста, которым приходится исключать подобные процессы, MPT должна считаться методом выбора.

2. Протрузии при сегментарном дегенеративном заболевании дисков (см. рис. 11.112)

Клинические проявления. Этот 58-летний мужчина жаловался на боль в пояснице в течение 3-4 лет и недавнее появление псевдорадикулярной боли с иррадиацией по заднебоковой поверхности обеих ног. Вскоре после получения снимков боль усилилась, сопровождаясь парестезиями в обеих ногах и стопах при ходьбе и болью при наклоне кзади, прежде всего слева.

МРТ. Серия снимков представлена на рисунке 11.112. Результаты исследования. Интенсивность сигнала заметно снижена в двух нижних дисках при лишь небольшом уменьшении высоты (а, b). Имеет место небольшое смещение ткани диска кзади на уровнях L4-L5 и L5-S1 в сочетании лишь с небольшим вдавлением дурального мешка на уровне L5-S1 (d), но с относительно интенсивным сигналом с задней периферии диска (а, стрелка). Интенсивность сигнала с костного мозга нормальная.

Диагноз. Дегенерация диска с небольшими протрузиями (смещение II степени) в двух нижних двигательных сегментах.

Лечение. Консервативное амбулаторное лечение, заключающееся в уплощении лордоза, инфильтрации фасеточных суставов, тренинге мышц брюшной стенки, ступенчатой позиции и ношении бандажа Discoflex.

Клиническое течение. Благодаря консервативной терапии симптомы немного уменьшились.

Комментарий. Протрузии достигают только наружного слоя фиброзного кольца и не являются показанием к инвазивному лечению, особенно с учетом слабой выраженности симптомов. Показаны лечебные мероприятия, направленные на уплощение поясничного лордоза.

3. Эрозивный остеохондроз на уровне L4-/.5 (см. рис. 11.113)

Клинические проявления. Этот 47-летний мужчина жаловался на боль в пояснице на протяжении 2 лет, плохо поддававшуюся консервативному лечению. Лихорадки не было, и лабораторные показатели оставались нормальными.

МРТ. Серия снимков представлена на рисунке 11.113.

Результаты исследования. На бесконтрастных T1- и Т2-взвешенных изображениях отмечается заметное повышение интенсивности сигнала в позвонках L4 и L5, но на TI-взвешенных изображениях после введения гадолиния видно заметное снижение интенсивности сигнала в частях этих позвонков (a-с). Межпозвонковый диск L4-L5 заметно сужен, и видны неровности контуров его отграничивающих концевых пластинок (а, b). Выраженное неоднородное усиление контрастирования наблюдается в межпозвонковом диске L4-L5 (с, е, стрелка) и, в меньшей степени, в верхней половине тела позвонка L5.

Диагноз. Активный, эрозивный остеохондроз в сегменте L4-L5 с изменениями костного мозга II типа по Modic. Данных за протрузию или пролапс диска нет.

Примечание. Картина, полученная в ходе данного обследования, не изменилась по сравнению с той, что наблюдалась полтора года назад. Лабораторные показатели воспаления отрицательные. Спондилодисцит исключен данными MPT на основании отсутствия отека костного мозга, интакт-ных кромок верхней и нижней концевых пластинок и минимального или отсутствующего усиления контрастирования в телах позвонков. Усиление рисунка межпозвонкового диска L4-L5 согласуется с картиной эрозивного остеохондроза.

Лечение. Взамен аспирации диска по поводу предполагаемого спондилодисцита было проведено консервативное лечение, основанием к чему стали отрицательные лабораторные данные и однозначное исключение спондилодисцита при обычной рентгенографии и МРТ. От спондилодеза или имплантации протеза диска пациент отказался.

Клиническое течение. Консервативное лечение, заключающееся в физиотерапии, ЛФК, местной инфильтрационной анестезии и использовании ортеза, привело лишь к незначительному улучшению.

Комментарий. Отрицательные данные лабораторных исследований; снимки, полученные за период нескольких лет, и данные MPT свидетельствуют в пользу диагноза выраженных дегенеративных изменений в сегменте L4-L5. Настоятельных показаний к проведению спондилодеза нет, так как корешковые проявления отсутствуют и можно ожидать со временем затвердевания межпозвонкового пространства.

4. Протрузия L4-L5 (рис. 11.114)

Клинические проявления. Этот 50-летний мужчина жаловался на хроническую рецидивирующую боль в пояснице, иногда иррадиировавшую в левую ягодицу и латеральную область бедра. Эти симптомы отмечались на протяжении нескольких лет и нарастали по интенсивности в течение дня. При осмотре выявлен поясничный спазм с ограничением объема движений в поясничном отделе позвоночника во всех направлениях. Нарушений чувствительности и движений не найдено, глубокие сухожильные рефлексы были нормальными, симптом Ласега — отрицательный с обеих сторон.

МРТ. Серия снимков представлена на рисунке 11.114.

Результаты исследования. Три нижних межпозвонковых диска заметно уменьшены по высоте, также определяется снижение интенсивности сигнала, что указывает на дегенеративное заболевание дисков (а). На многих уровнях имеются небольшие протрузии дисков без значительной компрессии дурального мешка, наиболее выраженные на уровне L4-L5 (a-с). Очерченная зона гипоинтенсивности (d, стрелка) видна медиально по отношению к левому корешку L5. Чему она соответствует — кальцификации, остеофиту или мелкому секвестрированному фрагменту — определить не удается.

Диагноз. Небольшие протрузии межпозвонковых дисков трех нижних сегментов, смещение II степени, наиболее выраженное на уровне L4-L5.

Лечение. Было проведено консервативное лечение с инфильтрационной анестезией фасеточных суставов и эпидуральной инфильтрацией в связи со стойкими симптомами раздражения корешка L5 слева; кроме того, было назначено физиотерапевтическое лечение, ЛФК, применение соответствующих позиций с целью уплощения поясничного лордоза.

Комментарий. В сегментах L3-L4, L4-L5 и L5-S1 имелись очевидные дегенеративные изменения в виде «черных межпозвонковых дисков», помимо других признаков дегенеративного заболевания дисков. Коллапс межпозвонковых пространств L4-L5 и L5-S1, в частности, породил фасеточный синдром. Очерченная зона гипоинтенсивности, расположенная медиально по отношению к левому корешку L5 (d, стрелка), может быть следствием наличия остеофита или кальцифицированного секвестрированного фрагмента, что может послужить причиной корешковых симптомов. Хирургическая коррекция рекомендована не была, так как послеоперационное рубцевание могло усугубить симптоматику. Осуществление спондилодеза на уровне L4-L5 тоже было противопоказано по следующим причинам:

■ симптоматика была умеренно выраженной;

■ смежные межпозвонковые диски L3-L4 и L5-S1 претерпели значительную дегенерацию, и спондилодез на уровне L4-L5 мог спровоцировать нарастание симптоматики;

■ в ближайшем будущем можно рассчитывать на спонтанное затвердевание.

5. Протрузия L4-L5 и разрыв кольца (см. рис. 11.115)

Клинические проявления. Эта 36-летняя женщина ощутила внезапную колющую боль в области крестца в момент вращательного движения во время работы по дому. На какое-то время она застыла на месте, «словно парализованная». Боль и нарушение движений стали причиной госпитализации. При осмотре выявлен выраженный поясничный спазм с ограничением объема движений в поясничном отделе позвоночника во всех направлениях. Пациентка не могла наклониться вперед, но пассивные и активные движения в тазобедренных суставах, коленях и лодыжках нарушены не были. Heврологических нарушений и дисфункции сфинктеров не отмечалось.

МРТ. Серия снимков представлена на рисунке 11.115.

Результаты исследования. На контрастированных Т2-взвешенных изображениях видно снижение интенсивности сигнала в межпозвонковом диске L4-L5, с очерченной зоной гипоинтенсивности сигнала в задней периферической части фиброзного кольца. Смещение диска — минимально возможное (a, b, е, f, стрелка). На T1-взвешенном изображении без контрастирования (с, d) значительного изменения сигнала не обнаружено.

Диагноз. Люмбаго, вызванное периферическим разрывом фиброзного кольца межпозвонкового диска L4-L5 с легкой протрузией и дегенеративным заболеванием диска.

Примечание. Картина MPT является типичной для разрыва кольца.

Клиническое течение. Лабораторные показатели были нормальными, и был поставлен диагноз острого люмбаго. Было проведено консервативное лечение (ступенчатая позиция, местное согревание, диклофенак). Через 3 дня состояние пациентки улучшилось достаточно, и можно было ее выписать.

Комментарий. Острая боль в пояснице, связанная со смещением внутридисковой ткани, и разрыв фиброзного кольца (без перфорации) наступают внезапно и могут быть очень болезненными. Лабораторные данные и диагностические визуализирующие исследования призваны исключить инфекционные или воспалительные процессы, а также патологические переломы. Типична внезапная боль — не в пораженном сегменте (в данном случае L4-L5), а ниже, в области крестца. Боль в пояснице, связанная с анулярным разрывом, обычно проходит после консервативного лечения. Для профилактики рецидивов разрыва кольца при возобновлении таких действий, как работа по дому, показана школа боли в спине.

6. Пролапс L4-L5 с поддисковым распространением (см. рис. 11.116)

Клинические проявления. Этот 40-летний мужчина на протяжении 8 нед. страдал от сильной боли в пояснице без иррадиации в ноги. При неврологическом осмотре данных за радикулопатию получено не было, в том числе никаких данных в пользу синдрома конского хвоста.

МРТ. Серия снимков представлена на рисунке 11.116.

Результаты исследования. Интенсивность сигнала с предпоследнего межпозвонкового диска снижена, но высота снижена лишь незначительно. На этом уровне имеет место медиальное смещение ткани диска кзади со сравнительно высокой интенсивностью сигнала Т2 (а, с, стрелка). Видны элевация задней продольной связки и/или связок фиброзного кольца (a, b, d, наконечник стрелки). Пролапс диска распространяется примерно на 1,5 см ниже межпозвонкового пространства (а, b, стрелка).

Диагноз. Медиальный поддисковый под-связочный пролапс на уровне L4-L5 (смещение V степени).

Лечение. Операция не была рекомендована в связи с отсутствием неврологической симптоматики, и было продолжено консервативное лечение.

Клиническое течение. Боль в крестце постепенно исчезла. Через 6 мес. симптомы почти исчезли, но пациент все еще не мог полностью выпрямиться в поясничном отделе позвоночника.

Комментарий. Полностью расположенная в медиальной области и прикрытаяпередней эпидуральной мембраной, данная поддисковая экструзия не явилась показанием к операции. В ходе оперативного вмешательства понадобилась бы предельная медиальная ретракция дурального мешка и нервных корешков. Это само по себе могло вызвать боль в ноге, которой до этого у пациента не было.

Резюме: консервативное лечение

Первичное лечение поясничных синдромов обычно заключается в тепловых процедурах, ступенчатой позиции и аналгезии средствами, находящимися в безрецептурном доступе. Кроме того, с пациентами проводятся занятия школы боли в спине: советы насчет общедоступных методов лечения с рекомендацией не лежать в постели, а вести активный образ жизни. Эффективность этих мер подкреплена научными данными, и они не имеют побочных эффектов (табл. 11.23). Если симптомы сохраняются, врач обычно назначает более сильные препараты, у которых, однако, больше побочных эффектов. По ходу заболевания можно назначить и другие виды лечения, успешность которых отчасти связана с тем фактом, что они выполняются лично врачом или другим специалистом (например, физиотерапию, ЛФК, акупунктуру, мануальную терапию и массаж). Эффективность местных инъекций, мануальной терапии, ортезов и тракции не всегда подтверждается в современной литературе: практиковать эти методы могут только подготовленные специалисты. Консервативное лечение поясничных синдромов проводится по-разному в зависимости от тяжести симптоматики и конкретной подготовки и навыков врача. Наибольшие шансы на успех сулят программы мультимодального лечения, сосредоточенные на физиотерапии, ЛФК, движении и поведенческом тренинге.

Пациентам с болями в шее и спине помогают, как правило, различные виды лечения, причиной чему являются:

■ естественный анамнез боли в шее и спине;

■ действия врача;

■ ожидания врача в отношении эффектов лечения.