Консервативное лечение цервикальных синдромов

Механизм действия. Согревание во всех многообразных формах является важной составной частью лечения цервикальных синдромов поражения дисков, особенно в случае острой боли. Полезный эффект развивается посредством гиперемии и снятия напряжения с мышц шеи и плечевого пояса. Это сопровождается сопоставимым рефлекторным эффектом в соответствующих двигательных сегментах. Глубокое прогревание устраняет местное раздражение связок и надкостницы, столь часто возникающее в процессе дегенерации дисков. Оно также влияет на скорость проведения импульса по двигательным нервам и активность спинальных α- и γ-мотонейронов, равно как и расслабляет зоны болезненно напряженных мышц.

Применение. Тепло может применяться как непосредственно, через контакт теплого предмета с пациентом, так и опосредованно, через тепловое излучение. Считается, что эффективное глубокое прогревание обеспечивается фанго и грязевыми аппликациями. Клинически полезным считается и простое сухое тепло, например воздействие инфракрасной лампой или тепловые воздушные ванны. К домашним средствам первой помощи относятся сухие и водяные грелки и горячие ванны. Пациент может воспользовать

ся эндогенным теплом тела, обмотав шею толстым шерстяным шарфом; это же в некоторой степени приводит к механической стабилизации шейного отдела позвоночника. Кроме того, можно воспользоваться различного вида излучениями, оказывающими согревающее воздействие прямо или косвенно.

Мягкий шейный воротник

Анатомия шейно-плечевой области допускает простую поддержку и частичную иммобилизацию шейного отдела позвоночника мягким шейным воротником — лечебным устройством, отличающимся простотой и дешевизной. Воротник должен быть одной высоты по всей окружности, и высота должна быть адекватной: слишком большой воротник переразгибает шейный отдел позвоночника, а слишком маленький неэффективен (см. рис. 9.29). Так как спереди плечевой пояс ближе к нижней челюсти, чем сзади — к затылку, слишком большой воротник вызывает гиперлордоз шейного отдела позвоночника с возможным усугублением симптоматики. Большинство пациентов предпочитают кифотическое положение шейного отдела, так как в этой позиции межпозвонковые отверстия максимально открываются и давление снимается не только с дорсальных частей межпозвонковых дисков, но и с нервных корешков. Правильно подобранный мягкий воротник создает 3 полезных эффекта:

■ иммобилизацию;

■ согревание;

■ снятие нагрузки.

Мягкий шейный воротник исключает любые движения шейного отдела позвоночника, способные вызывать повторное механическое раздражение нервных корешков или чувствительных рецепторов в области задней продольной связки.

Боль часто провоцируется движениями головы, которые пациент совершает непроизвольно, когда просыпается, или бессознательно во сне; поэтому особенно важно не снимать воротник даже на ночь. Ho на короткое время снять его можно (например, для мытья в душе) даже при остром цервикальном синдроме при условии, что все это время пациент сосредоточится на удерживании мышц шеи и плечевого пояса в правильном положении. При посттравматическом цервикальном синдроме иммобилизация натянутых и разорванных мышц и связок между позвонками является важной составляющей лечения. Мягкий воротник показан лишь на короткое время (1-3 дня).

Кроме того, мягкий шейный воротник сохраняет телесное тепло в области шеи и плечевого пояса, согревая мышцы и таким образом снижая напряжение.

Важной задачей в лечении дискогенных синдромов является снятие напряжения с пораженного двигательного сегмента. Как сказано ранее, шейные диски испытывают значительную механическую нагрузку, обусловленную тяжестью головы (которая у человека сравнительно велика). Других мягких тканей или компонентов скелета, способных поддерживать этот вес, нет; когда человек стоит выпрямившись, его голова удерживается в состоянии неустойчивого равновесия лишь шейным отделом позвоночника. Любое изменение позы требует восстановления равновесия головы через изменение тонуса мышц шеи и плечевого пояса.

Снижение механической нагрузки

Правильно подобранный мягкий шейный воротник снимает механическую нагрузку с напряженных или перерастянутых мышц шеи и тем самым снижает боль. Воротник снимает часть веса головы с шейного отдела позвоночника, перенося его на плечевой пояс. Если боль очень сильная, то еще одним методом расслабления шейного отдела позвоночника является переход в горизонтальное положение (постельный режим).

Мягкий шейный воротник также может обеспечить легкую шейную тракцию. Если шейные мышцы передней группы симметрично сокращены, то шейные двигательные сегменты немного разведены в стороны, особенно в дорсальном отделе (рис. 9.30). Этот эффект воспроизводится всякий раз, когда пациент сгибает шею вперед.

После того как шейный отдел позвоночника остается в течение какого-то времени в состоянии иммобилизации и пассивной поддержки, частично инактивированные мышцы плечевого пояса и шеи должны постепенно восстановить свои прежние функции. Если сразу снять воротник, который носился постоянно на протяжении долгого времени, то у пациента может развиться чувство незащищенности и даже болезненной мышечной недостаточности. Чтобы облегчить переход, на первом этапе воротник снимают лишь на какое-то непродолжительное время — на несколько часов за один раз. Одновременно показаны изометрические упражнения на укрепление мышц.

Пациенты, находящиеся в фазе реабилитации, должны избегать всех видов деятельности, требующих высокой подвижности шейного отдела позвоночника, например вождения автомобиля задним ходом или работы с объектами, расположенными над головой. Им следует «опускать подбородок» и держать шею отчасти согнутой. Упражнения на укрепление мышц шеи и плечевого пояса являются не только составной частью лечения в острой фазе цервикального синдрома, но и важным компонентом реабилитации и профилактики.

Показания и продолжительность лечения

Разнообразные средства поддержки для лечения дегенеративных и посттравматических цервикальных синдромов традиционно

назначаются на длительные периоды времени. Однако недавно в ходе нескольких сравнительных исследований было показано, что нет никакой разницы, носит пациент с острым цервикальным синдромом мягкий шейный воротник или нет. Тем не менее по причинам, указанным выше, большинство авторов рекомендуют носить мягкий воротник в остром периоде на протяжении нескольких дней. Главными факторами, определяющими успешность лечения поддерживающими устройствами, являются:

■ оптимальная подгонка;

■ ношение в течение лишь ограниченного времени;

■ одновременное выполнение лечебных упражнений.

Вероятнее всего, эти устройства будут и впредь применяться в лечении цервикальных синдромов, однако не в качестве единственного средства.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение цервикальных синдромов — сугубо симптоматическое и должно проводиться одновременно с физической реабилитацией. Нет данных о том, что лекарственные препараты каким-либо образом влияют на состав или объем ткани дисков. С учетом многообразия патогенетических механизмов, участвующих в возникновении цервикального синдрома, неудивительно, что эффективными оказываются препараты с различными механизмами действия. Необходимо помнить, что пациент обращается к врачу в первую очередь из-за глубокой, выраженной боли в плече и шее или затылке.

Лечение сильной боли должно начинаться с назначения мощного анальгетика.

Также можно назначить седативные средства и транквилизаторы — в комбинации или в качестве дополнительной терапии, в связи с их косвенным миорелаксирующим эффектом. Транквилизаторы уменьшают «досаждающий эффект» механического раздражения нервных элементов двигательного сегмента, тем самым разрывая порочный круг боли, мышечного спазма с развитием еще большей боли. Кроме того, у пациентов с хроническим рецидивирующим цервикальным синдромом боль, имеющая преимущественно ночной характер, способна вызвать столь сильный физический и эмоциональный стресс, что приходится назначать на короткий период психотропные препараты. В этом отношении эффективен диазепам, как седативный, не содержащий барбитуратов психотропный препарат и миорелаксант, который можно назначать в сочетании с другими средствами.

Хотя эффективность этих препаратов принесла им заслуженную популярность среди врачей и пациентов, не следует забывать

о благоприятном терапевтическом эффекте обстоятельной беседы с пациентом. Пользуясь анатомической моделью, врач должен четко и доходчиво разъяснить сущность заболевания, указать, что оно доброкачественно и излечимо, и, наконец, дать пациенту инструкции насчет необходимых изменений поведения, одновременно подчеркивая важность выполнения этих инструкций для облегчения симптоматики. Такое обсуждение в значительной мере способствует минимизации тревоги и направлению пациента на путь к выздоровлению.

Массаж и электролечение

Эти методы призваны снять напряжение с мышц шеи и плечевого пояса. Массаж широко применяется при лечении цервикальных синдромов. Рефлекторно повышенный тонус мышц сначала выполняет полезную защитную функцию, иммобилизуя аномальный двигательный сегмент, но в дальнейшем может преобразоваться в патологическое состояние спазма, который сам вызывает симптомы. Чтобы добиться облегчения, пациенты, страдающие от цервикального синдрома, часто самостоятельно надавливают и сжимают напряженные мышцы. Правильно выполненный массаж помогает лучше, но показан лишь после того, как исчезнет острая боль.

По окончании острой фазы можно применить щадящий, растирающий массаж. Чем сильнее боль, тем осторожнее должен быть массаж; интенсивность массажа постепенно увеличивается по мере переносимости. Если мышцы остаются сильно сокращенными на фоне хронического цервикального синдрома, то показан глубокий, разминающий, вибрационный массаж с нажимом на мышцы. Польза массажа проистекает из его прямого механического эффекта и рефлекторного воздействия на двигательный сегмент. Разделяются спайки между мышцами, и улучшаются кровообращение и ток лимфы. Когда напряжение мышц уменьшается, происходит и снижение внутридискового давления в шейных дисках. Сместившийся материал диска может вернуться в исходное положение. У поврежденного двигательного сегмента есть возможность восстановиться.

Перкуторный массаж показан при хроническом рецидивирующем цервикальном синдроме. Техника заключается в особом поколачивании подушечкой пальца (обычно среднего или безымянного); кисть, плечо и надплечье при этом слегка пружинят. Удары наносятся по ходу сегментов.

Сегментарное поколачивание по области плечевого сустава и шеи благоприятно сказывается на рефлекторно расстроенном двигательном сегменте за счет возбуждения волокон дорсальной ветви спинального нерва.

Для выполнения массажа пациент должен находиться в правильном положении. В простом положении лежа на животе в шейном отделе позвоночника образуется чрезмерный лордоз, избыточно напрягающий нижние двигательные сегменты. Массировать мышцы шеи и плечевого пояса лучше, когда пациент сидит или лежит, а его шея слегка согнута (рис. 9.31). Если массаж выполняется в положении сидя, голова пациента должна лежать на низком столике, на обеих руках, как показано на рисунке 9.31. В этом положении мышцы шеи и плечевого пояса расслабляются. Если пациент лежит на животе, то положение кистей и головы в основном то же; под грудь подложена подушка, чтобы приподнять ее и обеспечить правильное сгибание шеи.

После массажа пациент должен почувствовать себя лучше. Если этого не происходит или если боль усиливается, то причина может быть в неправильном положении тела или слишком раннем проведении массажа. Нагружать мышцы шеи можно лишь после правильной подготовки согреванием и массажем.

Электролечение — еще один способ уменьшить боль в двигательном сегменте, особенно в мышцах. При цервикальном синдроме могут возникнуть сложности с прикладыванием прибора к больному месту, например к затылку. Вакуумные электроды, являющиеся частью оборудования, обычно использующегося сегодня для терапии интерференционными токами, часто оставляют на плечах и шее косметически непривлекательные следы, которые могут сохраняться неделями. Поэтому предпочтителен ручной массаж шейной области.

Тракция

Изменения высоты диска играют важную роль в развитии дискогенных симптомов. В частности, уменьшение высоты диска

с сужением межпозвонковых отверстий может вызвать локальный и сегментарный цервикальные синдромы поражения дисков. С каждым десятилетием жизни диски постепенно усыхают. Хотя этот процесс обычно протекает безболезненно, боль может возникать временно из-за колебаний высоты и объема шейных дисков, например, в связи с циклом сна и бодрствования. Тракция приносит облегчение.

Вызвать или облегчить симптомы, которые возникают, когда протрузия диска или унковертебральный остеофит находятся в непосредственной близости от нервного корешка, могут даже небольшие колебания высоты диска.

Эффекты тракции. К многочисленным положительным эффектам тракции на двигательный сегмент относятся:

■ расширение межпозвонковых отверстий;

■ расширение межпозвонкового диска;

■ натяжение паравертебральных мышц и связок;

■ репозиция межпозвонковых суставов.

Тракция шейного отдела позвоночника при согнутой шее расширяет межпозвонковые отверстия и уменьшает прямое давление на нервный корешок. Давление уменьшается также косвенно в результате того, что кровь покидает бесклапанное паравер-тебральное венозное сплетение, благодаря чему и уменьшается отек.

Тракция шейного отдела позвоночника натягивает меж- и паравертебральные связки и задние шейные мышцы, тем самым уменьшая мышечный спазм и снимая давление с нервных элементов и кровеносных сосудов.

Тракция высвобождает фасетки межпозвонковых суставов, которые плотно вдавлены одна в другую. Благодаря тракционной разгрузке шейного отдела позвоночника суставы, приведенные травмой в аномальное положение, могут вернуться в нормальное, нейтральное положение. Тракция должна осуществляться строго по оси. Любые дополнительные вращательные или боковые усилия пагубны, особенно при нестабильности двигательных сегментов вследствие дегенеративного процесса.

Обращения тока жидкости через границу диска с увеличением объема диска легко добиться переводом пациента в горизонтальное положение. Тракция продолжает снижать внутридисковое давление; при сильной тракции внутридисковое давление фактически становится отрицательным. Градиент вне- и внутридискового давления обеспечивает поступление жидкости в диск. Увеличение объема шейных дисков на фоне тракции бывает меньшим, чем поясничных, но для купирования боли, вызванной компрессией нервного корешка жесткой или мягкой протрузией диска, может хватить увеличения высоты всего на долю миллиметра.

Для тракции шейного отдела позвоночника предусмотрены разные приспособления различной степени сложности. Петля Глиссона (рис. 9.32) давно применяется для лечения стационарных и амбулаторных больных, обеспечивая осторожное, легко регулируемое вытяжение. Петля должна быть хорошо подогнана к голове; она не должна давить на подбородок или гортань и не должна нарушать кровоток в крупных сосудах шеи. Для тракции, как и для массажа, очень важно правильно расположить пациента. Как правило, при выполнении тракции петлей Глиссона пациент не сидит, а лежит на спине, так как по устранении влияния силы тяжести силу тракции можно уменьшить. Кроме того, положение лежа обеспечивает оптимальное расслабление мышц.

Наибольшее расслабление корешков спинальных нервов достигается при приподнимании и отведении плеч. Симптомы усиливаются, если выполнять тракцию в положении сидя или стоя с руками, свисающими по бокам, так как в этом случае

корешки не расслабляются, а натягиваются. Вытяжение при тракции петлей Глиссона должно быть направлено не строго по оси тела, а чуть кпереди, чтобы немного согнуть шею (оптимальное положение для нервных корешков).

Тракцию петлей Глиссона не следует выполнять для корректирующей переустановки шейных позвонков или создания шейного лордоза.

На фоне лордоза сужаются межпозвонковые отверстия и чрезмерно растягиваются шейные мышцы передней группы. Принцип кифотической тракции аналогичным образом применяется для поясничного отдела позвоночника при ступенчатой позиции.

Тракцию шейного отдела позвоночника осуществляют либо при помощи системы грузов и блоков, либо при помощи периодически приводимого в движение мотора. Для закрепления эффекта после каждого сеанса тракции сразу же надевают шейный воротник или другое поддерживающее устройство. Тракция не должна излишне затягиваться, так длительное снижение внутридискового давления может сопровождаться резким увеличением объема диска с усилением боли.

Показанием к шейной тракции является цервикальный синдром, реагирующий на тракционный тест.

Мануальная терапия шейного отдела позвоночника

Мануальная терапия — метод ручной диагностики и лечения обратимых функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата.

Если в тракции по Глиссону силовое воздействие обеспечивается внешним устройством, то в мануальной терапии по определению применяются руки. Как было рассмотрено в главе 4, патологические изменения в диске могут привести к изменению положения межпозвонковых суставов с выходом за пределы их нормального объема движений. Изменения объема, состава и высоты диска нарушают нейтральное положение суставов; некоторые движения, особенно реклинация и ротация, способны затем приводить к болезненному растяжению суставных капсул и компрессии суставных поверхностей. Если простое прогревание, релаксация и повторное позиционирование не приводят к восстановлению функционального нейтрального положения, то дать короткий динамический импульс пораженному двигательному сегменту можно вручную.

Задача мануальной терапии позвоночника заключается в возвращении поврежденных двигательных сегментов в их нейтральное положение (рис. 9.33). Как правило, для этого требуется выполнить вытяжение по оси, как это делается в ходе теста на растяжение (см. рис. 9.13).

Хотя мануальная терапия направлена в первую очередь на суставы, всегда вовлекается и диск, так как вместе с суставами он образует функциональную единицу. Короткое, мощное вытяжение, основной элемент всех мануальных манипуляций на шейном отделе позвоночника, снижает внутридисковое давление с эффектом, напоминающим всасывание. Части диска, смещенные латерально или дорсально, могут вернуться в исходное положение. Механизм напоминает таковой при тракции с применением грузов и блоков. Благодаря единичному тяговому усилию опытный практик может добиться положительного терапевтического эффекта, тогда как при других методах лечения: прогревании, ношении шейного воротника, лечении анальгетиками — потребовались бы дни.

Показания и противопоказания. Мануальная терапия шейного отдела позвоночника, когда она назначается, должна быть строго ограничена сугубо тракционными захватами. Захваты, призванные вызывать выраженную ротацию шейного отдела позвоночника, представляются опасными с учетом анатомических взаимоотношений позвонков, позвоночных артерий и спинного мозга. Кроме того, нужно помнить, что даже у пациентов молодого возраста ротационная стабильность дисков может быть нарушена горизонтальными трещинами.

Мануальная терапия цервикальных синдромов показана при остром болезненном (но без сильных болей) ограничении подвижности шейного отдела позвоночника у подростков и молодых взрослых.

При таких обстоятельствах и при отсутствии тяжелого спазма мышц (который является противопоказанием к мануальной терапии) можно попытаться выполнить мануальную тракцию в осевом направлении. Она, по крайней мере, не повредит пациенту. Манипуляции не должны быть слишком частыми, чтобы не ослабить шейные двигательные сегменты.

Во всех других случаях мануальная терапия противопоказана. При локальном цервикальном синдроме со спазмом мускулатуры шеи и плечевого пояса прежде, чем смещать двигательный сегмент, необходимо преодолеть выраженное сопротивление мышц. Типичным примером является патологическое положение при кривошее: мышечный спазм в этом случае представляет собой рефлекторный механизм стабилизации патологически ослабленного двигательного сегмента. Манипуляции с позвоночником, направленные на снижение мышечного напряжения, отрицательным образом сказываются на этом благоприятном процессе. Кроме того, при тяговом воздействии на напряженные мышцы боль только усиливается.

То же относится и к сегментарному раздражению нервных корешков при цервикальном синдроме, которое только усиливается на фоне ручных манипуляций, независимо от характера компрессии в межпозвонковых отверстиях — мягкого или жесткого. Раздраженный нервный корешок нуждается в покое.

Все симптомы, связанные с пролапсом диска, являются ли они цервикобрахиальными или цервикомедуллярными, считаются абсолютным противопоказанием к мануальной терапии из-за опасности увеличения пролапса с последующим развитием паралича. При цервикокраниальном синдроме мануальная терапия слишком опасна из-за возможного пагубного воздействия на кровоток в позвоночной артерии. Сдвиг или кручение шейного отдела позвоночника способны усугубить любое относительное сужение этой артерии, вызванное экзостозом крючковидного отростка. Тяжелое осложнение может произойти при поражении позвоночной артерии атеросклерозом или при ее аневризме.

Пожилой возраст является важнейшим противопоказанием к манипуляциям с шейным отделом позвоночника. Частичная иммобилизация позвоночника в преклонном возрасте может быть нарушена мануальной манипуляцией, что приведет к вновь возникшей гипермобильности. В этом случае так называемые корректирующие манипуляции придется выполнять с еще более короткими интервалами.

То же относится к пациентам с травматическим растяжением шеи (посттравматическим цервикальным синдромом). Для заживления перерастянутые и частично поврежденные мягкие ткани шеи нуждаются в покое. Мануальная терапия шейного отдела позвоночника в таком случае может привести к повторной травме.

Существует много отчетов о результатах мануальной терапии при цервикальных синдромах, например: Goldy, Landquist, Koes и соавт., Gross и соавт., Shekella и Coulter. Часто сравниваются различные виды лечения. Плацебо-контролируемые исследования выполнили лишь Koes и соавт. В их работах была отмечена большая эффективность мануальной терапии по сравнению с плацебо, но эта эффективность не превосходила таковую при физиотерапевтическом лечении.

Серьезного внимания заслуживают сообщения об отрицательных эффектах и осложнениях мануальной терапии, особенно в случаях, когда она проводилась при наличии противопоказаний, перечисленных в таблице 9.13. Cm. Clark и Haldeman (1993), Dabbs и Lauretti (1995), Assendelft и соавт. (1996), Hurwitz и соавт. (1996, 2002, 2005), Senstadt и соавт. (1996), Haldeman и соавт. (1999, 2002), Barret и Breen (2000), Kraft и соавт. (2000), Rothwell и соавт. (2001), Coulter и соавт. (2002) и Haldeman и соавт. (2008).

Местные инъекции в области шейного отдела позвоночника

Показания и анатомические основы

Если покой, тепло и анальгетики не приносят облегчения боли и мышечного спазма при цервикальном синдроме, есть смысл обратиться к лечению местными инъекциями. Оно часто проводится в самом начале развития цервикального синдрома, чаще всего при острой цервикобрахиалгии.

Анальгетики и противовоспалительные средства, вводимые в инъекциях, доставляются при цервикальном синдроме прямо к источнику боли.

Особенности диагностических и лечебных инъекций местных анестетиков и стероидов для поясничного отдела позвоночника, справедливы и для шейного отдела.

Лечебная местная анестезия в области шейного отдела позвоночника направлена на разрыв порочного круга (боль — мышечное напряжение — боль).

Нарушение обычно локализуется в области межпозвонкового отверстия, где латеральная часть крючковидного отростка соседствует с корешком спинального нерва и позвоночной артерией (с плотно прилегающим к ней вегетативным нервным сплетением). Это участок происхождения цервикобрахиального и цервикокраниального синдромов. Межпозвонковые суставы и мышцы плечевого пояса и шеи поражаются вторично.

Местная инфильтрация мышц

Как дополнение к массажу и прогреванию для прерывания каскада периферической боли в рутинном порядке прибегают к инфильтрации болезненных мышечных зон или разного рода невральной терапии подкожными инъекциями. Пациент лежит на животе; область сустава инфильтрируется путем введения иглы в участок, расположенный на ширину двух пальцев ниже средней линии, с пальпацией по ходу поперечного отростка в медиальном направлении и заполнением всей области лидокаином. При затылочной невралгии в верхний край трапециевидной мышцы вводят суспензию лидокаина с кортизоном.

Болезненные спазмы мышц плечевого пояса и шеи можно уменьшить при помощи поколачивающего массажа в сочетании с инфильтрацией мышц лидокаином или другими местными анестетиками, особенно в области верхнего края трапециевидной мышцы и в области ромбовидных мышц. Данная процедура не затрагивает напрямую источник раздражения в двигательном сегменте. Инфильтрация мышц представляется бесполезной в лечении боли, иррадиирующей в мышцы от раздраженной дорсальной ветви спинального нерва.

Шейные симпатические и корешковые блокады

Обоснование: Аналгезия шейных спинальных нервов обеспечивается инъекционным введением местного анестетика, иногда в сочетании со стероидами, задним доступом в фораминоартикулярную область нижних шейных двигательных сегментов.

Прицельное введение лидокаина в область шейного отдела симпатического ствола, особенно звездчатого ганглия и соответствующих нервных корешков, было признано весьма эффективным в лечении всех форм цервикального синдрома. Эта техника действует непосредственно на причину раздражения нерва в двигательном сегменте.

Задачами данного вида лечения являются десенсибилизация раздраженного корешка спинального нерва и временная инактивация зон шейного отдела симпатического ствола, включая его многочисленные взаимопереплетения вблизи позвоночной артерии.

При введении лидокаина раздражимость гиперчувствительных нервных структур снижается.

Было показано, что симпатическая блокада может значительно влиять на способность шейных нервных корешков генерировать невропатическую боль и другие корешковые симптомы. Шейные спинальные нервы играют роль конечного звена симпатической нервной системы. Успех лечения, вопреки распространенному мнению, не связан с полной блокадой звездчатого ганглия и синдромом Горнера. Важным критерием является инфильтрация самого раздраженного спинального нерва и симпатических нервных волокон, присоединяющихся на том же уровне. При инфильтрации С7 и C8 одновременно достигается блокада звездчатого ганглия; при инфильтрации С6 блокируются волокна, отходящие от среднего шейного ганглия. На симпатическое сплетение вокруг позвоночной артерии влияет инфильтрация любого из нижних шейных двигательных сегментов.

Достичь пораженных вентролатеральных участков нижних шейных двигательных сегментов иглой можно разными способами, например передним, боковым или задним доступом, применяемым для блокады звездчатого ганглия. Простейшими и самыми надежными доступами являются прямой передний по Herget и вентролатеральный по Leriche и Fontaine и Mandl. При любом доступе главный риск заключается в неправильном (косом) расположении иглы в ходе выполнения интрадуральной инъекции. Неоднократно описан задний доступ для блокады звездчатого ганглия; некоторые авторы рекомендуют вводить иглу на уровне С7, другие — на уровне T1 (см. рис. 9.34).

Показания к блокаде шейного нервного корешка. В лечении цервикального синдрома было принято решение выполнять инъекции задним доступом.

Цервикобрахиальные синдромы являются основным показанием для проведения корешковой блокады, но таким же образом можно лечить локальный цервикальный и цервикокраниальный синдромы. Задний доступ позволяет достичь шейных спинальных нервов, части шейного отдела симпатического ствола и области вокруг позвоночной артерии без риска прокола твердой мозговой оболочки или повреждения крупных сосудов шеи.

Преимуществом заднего доступа является то, что пациент не пугается, так как не видит длинную иглу и соответствующие приготовления. Кроме того, сгибание шеи, необходимое в случае проведения данной процедуры, для пациентов с цервикальным синдромом удобнее, чем выраженное разгибание, необходимое при переднем и боковом доступах. Тем же доступом можно воспользоваться для действий над сегментами, находящимися выше звездчатого ганглия. Мы называем этот метод «блокадой шейного нервного корешка», так как он не предназначен для блокады звездчатого ганглия.

Техника блокады шейного нервного корешка. Пациент сидит, шея максимально согнута, руки свисают вдоль туловища. Сначала намечается место прокола. Ориентирами для проведения средней линии выступают остистые отростки С6, С7 и T1. Эта техника подробно описана в работах Theodoridis и Kramer.

Результаты блокады шейных нервных корешков. Отчеты о блокаде шейных нервных корешков в диагностических и лечебных целях были опубликованы Bush и Hillier, Grifka, Rubenthaler, Bogduk, Eckardt, Theo-doridis и Kramer и Hanefeld и соавт. Рабочая группа по изучению боли в шее (Task Force on Neck Pain) суммировала представленные в литературе данные о кратковременном улучшении корешковых симптомов при селективных инъекциях в область нервных корешков.

Rubenthaler и соавт. провели проспективное двойное слепое рандомизированное исследование блокады шейных нервных корешков, в котором участвовали 57 пациентов с цервикобрахиалгией. Они обнаружили, что блокада местным анестетиком (мепивакаин, 28 пациентов) снима

ла боль значительно лучше, чем плацебо (физиологический раствор, 29 пациентов). Как минимум через 3 дня после инъекций пациенты и врачи вслепую оценивали результаты инъекций. За неэффективным первоначальным лечением следовала однократная инъекция смеси мепивакаина и триамцинолона ацетата. В среднем через 14 дней стационарного лечения пациентам предлагали оценить улучшение по 4-балльной шкале (1 — нет симптомов, 4 — нет улучшения). В группе мепивакаина средний показатель равнялся 2,15, а в группе плацебо — 2,54 (р=0,038). После неэффективного лечения в группе мепивакаина стероиды вводились лишь 2 раза против 16 в группе плацебо (p=0,01).

Шейные эпидуральные инъекции

Обоснование: Стероидные препараты в физиологическом растворе можно вводить в нижнее шейное эпидуральное пространство интерламинарным доступом.

Нервный корешок омывается противовоспалительным препаратом именно там, где он может сдавливаться остеофитами крючковидного отростка или смещенной тканью диска и впоследствии отекать (рис. 9.35). При таком лечении отека корешка происходит достаточная декомпрессия околокорешкового пространства, чтобы обеспечить отток застоявшейся венозной крови, что, в свою очередь, позволяет еще больше уменьшить отек.

Назначение шейных эпидуральных инъекций должно сопровождаться проведением реабилитационных мероприятий и лечением, включающим ЛФК, тракцию по Глиссону, флексионные позиции и физиотерапию.

Показания. Основным показанием к шейной эпидуральной инъекции является не-купируемый цервикобрахиальный синдром. Дополнительно можно прибегнуть к блокаде шейного нервного корешка. Цервикокраниальный и посттравматический цервикальный синдромы тоже хорошо поддаются лечению шейными эпидуральными инъекциями в сочетании с блокадой шейного нервного корешка.

Эпидуральные инъекции сопряжены с повышенным риском из-за близкого расположения цереброспинального пространства и спинного мозга, а потому должны осуществляться лишь при неэффективности всех других методов лечения. Их можно выполнять в амбулаторных условиях.

Противопоказания. Эпидуральные инъекции противопоказаны при наличии других неврологических заболеваний, эпилепсии, непереносимости контрастных веществ, кожных инфекциях в участке предполагаемого прокола и наличии других установленных противопоказаний к введению кортизона.

Техника шейной эпидуральной инъекции. Процедура выполняется при установленном внутривенном катетере, все должно быть готово для дачи при необходимости общей анестезии; пациент лежит на животе, шея немного согнута для обеспечения интерламинарного доступа. Шейное эпидуральное пространство наиболее открыто в области С6-С7 или С7-Т1. Подробнее см.: Theodo-ridis, Kramer.

Результаты применения шейных эпидуральных инъекций. Отчеты представлены Catchlove, Warfield, Wilson и соавт., Ferrante, Nikkolai, Bush и Hillier, Grifka, Willburger и соавт., Kramer и Nentwig, Morcet и соавт., Klein и Vaccaro, Lieberman и соавт., Rubenthaler, Klein и Vaccaro и Lieberman и соавт.. Все эти авторы указывают, что данная техника требует большой осторожности, так как кончик иглы оказывается непосредственно позади спинного мозга. Правильное стояние иглы должно быть подтверждено эпидуральным введением рентгеноконтрастного вещества под контролем флюороскопии. Stav и соавт. выяснили, что в лечении хронических болевых синдромов эпидуральные инъекции намного эффективнее внутримышечных. Добавление морфина к кортизону при эпидуральном введении последнего не влияет на результат.

Исходя из представленных в литературе данных, Рабочая группа по изучению боли в шее (Task Force on Neck Pain) резюмирует, что эпидуральное введение глюкокортикоидов при боли в шее и радикулопатии может принести кратковременное облегчение, однако его положительные моменты при боли в шее без явлений радикулопатии до конца не ясны.

Инфильтрация фасеточных суставов шеи

Обоснование: При выполнении этой техники применяется местный анестетик, который временно инактивирует чувствительные нервные волокна в капсулах межпозвонковых суставов.

Показания. Показанием к шейной фасеточной инфильтрации является цервикальный синдром с псевдорадикулярной иррадиацией боли в верхнюю конечность, т.е. иррадиацией не по дерматомному типу. Данному виду лечения особенно хорошо поддается боль, зарождающаяся в дорсальной ветви спинального нерва и отдающая в межлопаточную область. Боль этого типа усиливается при реклинации головы, заставляющей межпозвонковые суставы накладываться друг на друга по принципу подзорной трубы.

Техника. Инъекцию можно выполнить, когда пациент сидит или лежит на животе. Голова не должна быть слишком сильно наклонена вперед, так что интерламинарное окно оставалось закрытым. Подробнее см.: Theodoridis, Kramer.

О результатах шейной фасеточной инфильтрации написано очень немного. Rubenthaler констатирует, что было выполнено всего одно рандомизированное исследование с участием пациентов с хронической болью вследствие растяжения шейного отдела позвоночника, различий между лечением кортизоном и лечением местным анестетиком не было найдено.