Грыжи дисков и несчастные случаи

Любой человек, который внезапно испытывает боль в спине, приписывает ее какому-то внешнему событию из естественной склонности считать, что все имеет свою причину. Боль относят на счет перегрузки, неправильной позы или травмы. Вопросы такого рода возникают при любой экспертизе возможной производственной или случайной травмы, и мнения экспертов бывают разными. Иногда констатируется, что диски вполне устойчивы, и травма скорее привела бы к перелому позвонка, чем к разрыву диска, т.е. заболевание дисков есть неизбежное следствие биологических процессов и связано с дегенеративными изменениями. Другие эксперты целиком относят нетрудоспособность при заболеваниях дисков на счет одного или нескольких травматических событий, официально признавая причиной возникновения проблемы травму.

Основополагающие исследования — в первую очередь проведенные Krag, Andersson, Pope и Waddell — показали, что внешние факторы являются частью многофакторной причинной обусловленности дискогенных заболеваний и играют роль в их этиологии и патогенезе, особенно
в отношении последствий грыжеобразования. Имеют известное значение и отдельные события в составе этого процесса.

Дегенерировавшие диски чрезвычайно подвержены внешним влияниям.

В ходе экспертной медицинской оценки главной проблемой часто оказывается смещение ткани диска — внутридисковое смещение (протрузия или пролапс), которое могло быть спровоцировано или усилено несчастным случаем. Оценка осложнена возможностью того, что изменения, выявляемые на обычных рентгенограммах, KT-и MPT-снимках, полученных после происшествия, могли существовать и ранее, не вызывая никаких симптомов: 20% всех протрузий и пролапсов протекают бессимптомно.

Предсуществующее нарушение

Поскольку в отношении взрослого пациента нельзя утверждать, что до происшествия его диски были совершенно здоровы, то, соответственно, теряет смысл обычное требование страховых компаний представить доказательство полного телесного здоровья до несчастного случая. По достижении 30 лет у всех людей имеются дегенеративные изменения позвоночника, делающие его более уязвимым для внешних травмирующих воздействий.

Особая уязвимость для таких травм отмечается в среднем возрасте, когда биомеханическая конфигурация способствует смещению ткани диска в межпозвонковом пространстве. Осевые нагрузки, особенно в сочетании с боковым наклоном и торсией, могут декомпенсировать нестабильное состояние позвоночника и сопровождаться смещениями ткани внутри диска, протрузиями и пролапсами.

Хотя структурные изменения часто бывают впечатляющими, главную роль в оценке предсуществующего нарушения играют клинические данные. Протрузии, пролапсы, остеохондроз и спондилез могут сопровождаться лишь небольшими клиническими проявлениями или не сопровождаться никакими; с другой стороны, сравнительно выраженные симптомы возможны при относительно небольших структурных изменениях. Врач, пытающийся оценить предсуществующее повреждение, связанное с дегенеративным заболеванием, должен опираться в любых своих выводах на данные анамнеза, полученные от пациента, и, особенно при проведении медицинской экспертизы, на медицинские записи, касающиеся всех прошлых эпизодов боли в пояснице и/или ишиаса, создавших необходимость в лечении. Классифицируя предсуществующие нарушения, врач должен учитывать тот факт, что так называемая простая боль в спине является почти универсальным состоянием, которое не должно расцениваться как предсуществующее заболевание. Большее значение имеет рецидивирующая боль в пояснице, иррадиирующая в ногу и требующая лечения у врача. Дальнейшие сведения о тяжести более ранних спинальных нарушений можно получить на основании самого факта проведения рентгенологических исследований и специализированного лечения: паравертебральных инъекций, госпитализаций или операций, если таковые имели место. Детали анамнеза, которые пациент не может вспомнить, можно восстановить, связавшись с его лечащими врачами и страховой компанией.

Несчастный случай

Определение: В определении частных и государственных страховых компаний несчастный случай представляет собой внезапное, непредсказуемое внешнее событие, наносящее ущерб организму.

Если случайное событие является драматическим и речь идет, например, о падении, ударе или дорожно-транспортном происшествии, то принадлежность его к несчастным случаям обычно не вызывает сомнений. Проблемой обычно становятся намного менее драматические события как возможная причина дискогенных расстройств. Германское законодательство дает понятию несчастного случая очень широкое определение, особенно в контексте государственного страхования, и распространяет последнее не только на эффекты воздействия на организм извне, но и на многочисленные травмы на рабочем месте. Таким образом, достаточно поскользнуться, подвернуть ногу, споткнуться, упасть, поднять тяжелый груз — и все это будет считаться несчастным случаем. Эта проблема учитывается в общих условиях частного страхования от несчастных случаев. Страхование распространяется на растяжения и разрывы, вызванные необычно большим физическим усилием со стороны застрахованного лица. Точное развитие травматического события определяет, будет ли оно официально признано причиной дискогенного синдрома. Необходимо установить, подпадает ли описанное событие под действие страховки. Действия, являющиеся обычной составной частью работы человека и связанные с целенаправленным движением, начатым им самостоятельно, не считаются несчастными случаями; к таким действиям относятся поднятие и транспортировка тяжелого груза, работа в наклон и толкание тяжелого груза руками. «Неудачный рывок», т.е. приступ боли при поднимании тяжелого предмета в согнутой позе, относится к самому распространенному типу событий, заслуживающих разъяснения в законе о страховании. Это обычное профессиональное действие, которое нельзя считать несчастным случаем и которое, следовательно, не попадает под действие страхования от несчастного случая. События такого рода сознательно инициируются самим человеком. Любой дискогенный синдром или грыжа диска, способные возникнуть в ходе выполнения обычных профессиональных обязанностей, предположительно, могут возникнуть в то же время и в той же степени, если бы человек занимался каким-то другим обычным делом.

Однако нормальная трудовая деятельность может быть нарушена внешними факторами. Если по ходу работы человек должен внезапно напрячься больше обычного или выполнить необычное движение под действием внешних обстоятельств, то это удовлетворяет условию внезапного, непредсказуемого внешнего события, требуемого определением несчастного случая в системе как частного, так и государственного страхования.

Важнейшей особенностью несчастного случая является его непредсказуемость, т.е. непредусмотренность и неизбежность.

Влияние подобных событий на механически лабильный межпозвонковый диск выражено намного больше, чем влияние сознательно выполняемых, запланированных движений. Такие ситуации возникают, например, когда рабочий спотыкается, поднимая и перенося грузы, или когда он несет их на ремнях, которые внезапно рвутся, и груз резко смещается. Травматическое событие попадает под действие страховки и в случае, когда, например, несколько рабочих вместе поднимают тяжелый предмет, а далее из-за того, что груз перекашивается или один из рабочих внезапно его отпускает, вся нагрузка внезапно приходится на одного человека. Высокое внутридисковое давление, возникающее при таком событии, в сочетании с торсией и чрезмерной нагрузкой на латеральный край межпозвонкового диска, образуется прежде, чем человек получает возможность защитить диск путем произвольного сокращения мышц туловища.

Критерии распознавания

Важнейшую роль в экспертной медицинской оценке играет не только достаточно напряженное травматическое событие, но и состояние человека до и после несчастного случая. Непосредственно перед событием у него не должно быть симптомов, т.е. типичной посттравматической симптоматики (табл. 17.1). Этот вопрос обычно разрешается благодаря тому, что люди с болью в пояснице и ишиасом, как правило, не подвергают себя дополнительной механической нагрузке, имеющей место при несчастном случае. Другим важным критерием распознавания связи дискогенного синдрома с несчастным случаем является незамедлительное появление симптоматики. К симптомам, которые возникают спустя часы или дни после описанного события, но которые тем не менее возведены в причинную связь с ним, нужно относиться скептически. Внезапные внутридисковые смещения ткани, протрузии и пролапсы сразу же вызывают сильную боль. Так как смещенная ткань диска может сдвинуться и после травмы, поэтому возможно, что сразу после травмы возникнет боль в пояснице, которая далее за несколько дней перерастет в корешковый синдром из-за дальнейшего смещения изначально смещенной ткани. Сильная боль и ограничение движений обычно вынуждают человека прервать работу и обратиться к врачу в течение 24 ч.

Для людей с обычной для их возраста степенью выраженности дегенерации дисков, получивших достаточно сильную травму с последующим развитием дискогенного синдрома, страховые выплаты по ходу его течения в контексте официального и частного страхования от несчастного случая распределяются следующим образом:

Государственное страхование от несчастного случая. В Германии применяется принцип ожидаемой полезности с назначением компенсации по принципу «все или ничего». Если преобладает травматический компонент, то вся компенсируемая травма, т.е. клинический синдром посттравматической боли в спине или ишиаса, на протяжении определенного периода времени рассматривается исключительно как последствие несчастного случая. Последнее может быть полностью отнесено на счет предсуществовавшего дегенеративного заболевания, независимого от происшествия, только в случае, когда болезненные проявления со временем отступают и сменяются другими.

Проявления, вызванные несчастным случаем, можно отличить от проявлений, возникающих независимо от него, исходя из спонтанного течения заболеваний дисков, как было рассмотрено ранее.

Частное медицинское страхование исходит из того, что проблема пациента с самого начала состоит из двух составляющих, одна — вызванная несчастным случаем, вторая — не зависящая от него и связанная с дегенерацией. Последний компонент относится на счет событий, отличных от несчастного случая. В зависимости от степени, в которой проблема приписывается факторам, не зависящим от несчастного случая, тот компонент, который с ним связан, сначала можно на 100% расценить как страховой случай, а после, с течением времени, постепенно уменьшать эту цифру. В будущем компонент, связанный с несчастным случаем, можно считать, например, соответствующим 20% в год.

Стойкая травма. Боль в пояснице и ишиас обычно проходят за несколько недель или месяцев, даже если имеют травматическое происхождение. Все дальнейшие симптомы со стороны двигательного сегмента, особенно новые, которые могут возникать остро, являются следствием не несчастного случая, а заболевания дисков.

Если грыжа диска хотя бы частично признается следствием несчастного случая, го все стойкие повреждения, которые могут быть вызваны ею в дальнейшем, тоже считаются следствием несчастного случая в той же мере, что и первоначальная грыжа. Это относится, например, к резидуальным неврологическим нарушениям (провисанию стопы вследствие синдрома поражения корешка L5, парезу четырехглавой мышцы вследствие синдрома поражения корешков L3 или L4) или симптомам, связанным с послеоперационным развитием спаек (пост-дискотомический синдром), если исходная грыжа диска явилась показанием к операции. Тем не менее объективизируемые стойкие нарушения, такие как негативные последствия операции или неврологический дефицит вследствие постдискотомического синдрома, лишь в редких случаях становятся предметом экспертной медицинской оценки. В большинстве случаев у эксперта, проводящего экспертизу, нет никаких доказательств наличия стойкой травмы, кроме субъективного отчета пациента о течении заболевания. Если констатируется, что боль исчезла спустя какое-то время после несчастного случая и затем возобновилась по завершении бессимптомного интервала, то эксперт может разделить течение заболевания на 2 периода: один, на протяжении которого пациент страдал постдискотомическим синдромом, и второй, в котором проблема оказалась связанной с дегенеративным заболеванием.

Пациенты редко делают подобные заявления. Гораздо чаще звучит, что боль и нарушения, возникшие после несчастного случая, без перерыва сохраняются с самого его начала на протяжении месяцев и лет. В таких случаях оценка, как правило, предполагает ступенчатое снижение степени, в которой компенсируется травма, в соответствии с общим медицинским опытом спонтанного разрешения заболевания дисков. Можно спокойно исходить из того, что все компенсируемое нарушение не может быть отнесено на счет одного несчастного случая, так как в случае отсутствия пред-существующей патологии ситуация данной тяжести вообще не могла бы развиться.

Из общего медицинского опыта в отношении спонтанного разрешения грыж поясничных дисков следует, что вызванное травмой утяжеление дискогенного синдрома за 6-12 мес. претерпевает переход к обычному течению нетравматического заболевания. По поводу временной динамики процентного соотношения связанных и не связанных с несчастным случаем факторов не удается сказать ничего определенного. Любая грыжа диска травматического происхождения с сохранением симптоматики после происшествия должна оцениваться в индивидуальном порядке.