Естественное течение острых заболеваний межпозвонковых дисков

Вдобавок к естественному течению дегенерации дисков и заболеваний дисков на протяжении жизни существует и характерный временной паттерн для каждого отдельного острого эпизода заболевания дисков. Проявления дискогенного ишиаса за несколько дней достигают своего максимума и далее постепенно исчезают (рис. 12.3). Острые симптомы вызываются не только механическим сдавлением, но и биохимическими реакциями, вызванными выделением медиаторов воспаления в ответ на раздражение нервной ткани. Об этом нужно знать и помнить, чтобы своевременно назначать соответствующее лечение: эпидуральное введение противовоспалительных средств и местных анестетиков или даже физиологического раствора с целью нейтрализации и разведения медиаторов воспаления.

Сильная боль, вызванная механическим сдавлением и биохимическими процессами, длится недолго: 90% всех пациентов испытывают значительное облегчение в пределах 2 мес., а 99% — 1 года. Смещенная ткань диска претерпевает резорбцию вследствие ферментативного расщепления в сочетании с фагоцитозом и васкуляризацией. Этот процесс описан во многих работах. Огромное количество клинических данных указывает на то, что в большинстве случаев консервативное лечение помогает справиться с болью за срок от нескольких дней до нескольких месяцев. Симптомы могут исчезнуть независимо от типа или величины грыжи. Наличие слабо- или умеренно выраженных нарушений чувствительности и движений не является противопоказанием к консервативному лечению, так как шансы на то, что они исчезнут, сопоставимы с таковыми при хирургическом вмешательстве.

Спонтанное уменьшение боли также сопровождается изменениями ее характера и распределения во времени. McKenzie описал явление, которое назвал феноменом централизации: боль, которая сначала иррадиирует в ногу, медленно отступает в проксимальном направлении, пока, как часто и происходит, не сохраняется лишь в спине. Это подтверждается нашими собственными данными и другими работами.

Вероятность того, что симптомы грыжи диска исчезнут сами собой, зависит от состава фрагмента диска: образован ли он главным образом материалом пульпозного ядра, фиброзного кольца или хрящевой концевой пластинки. Материал пульпозного ядра быстрее претерпевает резорбцию. Если ширина позвоночного канала остается нормальной, то шансы на спонтанное выздоровление хорошие. Последним решающим фактором является местонахождение фрагмента: фрагменты, расположенные позади тела позвонка, быстрее подвергаются спонтанной резорбции, так как перфузия в этой области лучше, чем внутри диска или около него. Экстрадисковые секвестры, отщепившиеся от основной части диска, тоже резорбируются лучше, чем подсвязочные фрагменты ткани диска, остающиеся в контакте с все еще функционирующей осмотической системой диска.

Эти замечания касательно спонтанного улучшения относятся не только к заболеваниям поясничных дисков, но и к грыжам шейных дисков. Вероятность спонтанного исчезновения симптомов в шейном отделе позвоночника даже выше, чем в поясничном. Это особенно относится к цервикобрахиальным синдромам.

Главным показанием к операции в настоящее время являются цервикомедуллярные синдромы.

Иллюстрация клинического случая: L5-S1, пролапс с поддисковым распространением и спонтанной резорбцией

Клинические проявления. Эта 29-летняя женщина жаловалась на острую боль в спине с иррадиацией в левую ногу по ходу дерматома S1. Отмечался выраженный спазм поясничных мышц. При осмотре выявлена небольшая слабость подошвенных сгибателей и снижение ахиллова рефлекса слева.

МРТ. Серия снимков представлена на рисунке 12.4.

Результаты исследования. Имеется пролапс, происходящий из диска L5-S1 и выходящий на поддисковый уровень с компрессией дурального мешка и смещением левого нервного корешка S1 (а, стрелка). Спустя 3 года в том же месте видно лишь небольшое количество мягкой ткани без явлений компрессии дурального мешка (b2, с, стрелка). Интенсивность сигнала от межпозвонкового диска L5-S1 снижена. Диски верхних сегментов поясничного отдела позвоночника выглядят нормальными. Видна люмбализация S1 с гипоплазией межпозвонкового диска (d, стрелка).

Диагноз. (а) На уровне диска L5-S1 имеется крупный поддисковый медиальный и левосторонний парамедиальный пролапс, (b-d) Наступил субтотальный регресс пролапса с наличием остаточной ткани диска или рубцовой ткани кпереди от дурального мешка и без компрессии дурального мешка и нервного корешка. Дегенерация диска L5-S1.

Клиническое течение. Пациентка получала консервативное лечение, заключавшееся в назначении ступенчатой позиции, анальгетиков и местных инъекций (аналгезия спинальных нервов). Через несколько дней наступило субъективное улучшение, так что операцию сочли нецелесообразной.

Пациентка пришла на повторное обследование через 3 года. У нее сохранялась небольшая боль в спине, иногда иррадиирующая в левую ногу, особенно при перемене погоды. Двигательных дефектов и неврологических нарушений, кроме снижения ахиллова рефлекса слева, не было.

Комментарий. Пролапс диска L5-S1 в значительной мере резорбировался под действием ферментов. Остатки сохраняются в виде фиброзной ткани в переднем эпидуральном пространстве без компрессии корешка и дурального мешка.

При отсутствии серьезных неврологических нарушений и на фоне боли только умеренной выраженности срочная операция не показана даже при крупном пролапсе диска. У пациентов молодого возраста пролапс состоит в основном из ткани пульпозного ядра и легче расщепляется ферментами, чем экструдировавшая ткань сопоставимого объема у пациентов пожилого возраста.

Иллюстрация клинического случая: спонтанная резорбция пролапса диска L4-L5 на поддисковом уровне

Клинические проявления. Эта 24-летняя женщина пожаловалась на боль, попеременно ощущавшуюся то в левой, то в правой ноге, но в основном слева. Полоса боли отмечалась в дерматоме L5 и частично -в дерматоме S1, с обеих сторон, но слева была выражена больше. Двигательных расстройств не было. Симптом Ласега был положительным слева с угла 30°, перекрестный симптом Ласега был положительным справа с угла 40°.

МРТ. Серия снимков представлена на рисунке 12.5.

Результаты исследования. Высота дисков L3-L4 и L4-L5 и интенсивность сигнала от них снижены. Видна гипоплазия диска L5-S1 с сакрализацией позвонка L5 (а, b). На уровне L3-L4 имеется небольшое смещение ткани диска кзади с очерченной зоной сигнала высокой интенсивности на Т2-взвешенном изображении (а, стрелка). На уровне L4-L5 отмечается выраженное смещение ткани диска кзади с сохранением связи с родительским диском. Пролапс распространяется на поддисковый уровень (a-с) и приподнимает заднюю продольную связку (а, наконечник стрелки). Имеется умеренная компрессия дурального мешка, и экструдировавшая ткань соприкасается с пересекающим нервным корешком L5 (с, стрелка), а также с интратекальной частью нервного корешка S1 (с, наконечник стрелки). Стрелками указаны соответствующие нервные корешки справа.

Диагноз. Подсвязочный левосторонний парамедиальный пролапс межпозвонкового диска L4-L5 с распространением на поддисковый уровень. Небольшая протрузия диска L3-L4 с разрывом задней части фиброзного кольца.

Лечение. Исходя из того, что боль была умеренной, а пациентка отказывалась от инвазивного лечения, лечение было консервативным: местные инъекции, аналгезия спинальных нервов, эпидуральные инъекции, ступенчатая позиция, ЛФК и физиотерапия.

Клиническое течение. В течение 2 нед. боль в ноге заметно уменьшилась. Практически единственным остаточным симптомом был спазм поясничных мышц с положительным симптомом Ласега с обеих сторон.

Контрольное обследование. Спустя 3 года 6 мес. у пациентки не было боли. Неврологических нарушений не выявлено, подвижность поясничного отдела позвоночника была практически нормальной. На MPT через 1 год после острого эпизода пролапс больше не определялся.

Комментарий. Смещенная ткань диска была, очевидно, представлена исключительно материалом пульпозного ядра и вызывала лишь небольшую преходящую компрессию нервного корешка.

Научная литература о естественном течении заболеваний дисков. В литературе есть много сообщений о спонтанной резорбции смещенной ткани межпозвонкового диска, равно как и представлен ряд примечательных работ, в которых документально подтверждается доброкачественный характер течения заболеваний дисков. Самым известным трудом является проспективное рандомизированное исследование пациентов с грыжами поясничных дисков, проведенное Weber. Через 4 и 10 лет после рандомизации результаты в группе пациентов, перенесших операцию, и в контрольной группе неоперированных пациентов, были одинаковыми. По данным другого исследования, среди пациентов, симптомы у которых после образования грыжи сохранялись в течение как минимум 6 мес., хирургическое лечение приводило к более полному и быстрому улучшению спустя 1 год, чем консервативное лечение. На 2-м году наблюдения преимущества операции выглядели несколько меньшими. Кроме того, двойные слепые плацебо-контролируемые исследования наглядно продемонстрировали возможность спонтанного выздоровления при многих разных типах заболевания; многие такие исследования были выполнены в период, когда протрузии поясничных дисков начали лечить посредством внутридисковой терапии химопапаином. Исследования показали, что эффективность химопапаина весьма высока, но так же неплохо обстояли дела и у 59% пациентов из контрольной группы, получавших плацебо. Частота спонтанного выздоровления или выздоровления после лечения с применением плацебо при поясничном дисковом синдроме является одной из самых высоких во всей доказательной медицине. Боль в шее и спине по-разному реагирует на плацебо, но обычно эффект отмечается примерно в 50% случаев. Боль в спине — распространенный, доброкачественный и самостоятельно исчезающий симптом; есть слишком много случаев, когда пациентам с болью в спине было бы лучше вообще не приходить к врачу, особенно хирургу.

Примерно в то же время, когда начал применяться химопапаин, у нас тоже появился собственный опыт спонтанного уменьшения симптоматики при грыжах поясничных дисков. Когда этот метод находился на пике популярности, к нам стояла длинная очередь пациентов. У многих пациентов к моменту, когда очередь на госпитализацию наконец-то доходила до них, т.е. примерно через 2-3 мес. после первого обращения, симптомы ослабевали в такой степени, что больные переставали нуждаться в инвазивном лечении. Мы назвали это «феноменом очереди».

Резюме

В отличие от многих других заболеваний, таких как артрит, сахарный диабет и болезнь Паркинсона, заболевания межпозвонковых дисков могут излечиваться самостоятельно. Они быстро достигают пика интенсивности, причиняя серьезные страдания, а затем сами по себе отступают. Это относится как к течению заболеваний дисков в разные периоды жизни, так и к течению отдельных острых эпизодов цервикального или поясничного синдромов.

Хотя дегенеративные процессы в дисках неуклонно развиваются с 20-летнего возраста и в старости достигают максимума, течение заболеваний дисков во времени оказывается другим, с пиком в среднем возрасте. Симптомы, связанные с гипермобильностью и смещением ткани межпозвонковых дисков, нарастают по частоте и интенсивности к 40-50 годам, после чего постепенно ослабевают, с некоторыми индивидуальными вариациями. Этот процесс завершается благоприятной частичной консолидацией позвоночника, наблюдающейся в преклонном возрасте.

Отдельные эпизоды заболеваний дисков обладают тенденцией к относительно скорому и спонтанному разрешению. За несколько недель или, максимум, за несколько месяцев в целом проходит не только острая боль в шее и пояснице, но и симптомы дискогенной компрессии нервного корешка. «Феномен очереди» и успех нетрадиционных видов лечения можно отнести на счет этой тенденции к спонтанному выздоровлению. Симптомы, наблюдающиеся более длительно, становящиеся хроническими, обычно связаны с ятрогенной составляющей, психосоциальными факторами или тем и другим, вместе взятым.