Диск и межпозвонковые суставы

Межпозвонковые суставы играют важную роль в работе двигательного сегмента и патогенезе симптомов, косвенно связанных с межпозвонковым диском. Изменения высоты и объема диска всегда затрагивают положение межпозвонковых суставов. Это истинные суставы с гиалиновыми хрящевыми поверхностями, синовиальной выстилкой, синовиальной жидкостью и суставной капсулой.

В современной литературе содержится разная информация насчет возможной роли межпозвонковых суставов как источника боли в позвоночнике. В качестве возможной причины боли в пояснице Lange описал изменение положения суставных фасеток. Дальнейшие исследования на эту тему были выполнены Tondury, Emminger, Giintz, Keller, Zukschwerdt и соавт., Briigger, Eisenstein и Perry, Bogduk, Panjabi и Cavanaugh и соавт. Emminger описал синовиальные складки, которые, наподобие менисков, выступают в суставную щель и, как считают, в определенных обстоятельствах ущемляются там. Данных в пользу существования этого феномена, так же как данных о гистологическом характере ущемленного материала (если таковой есть) до сих пор недостаточно. Еще одним спорным моментом является утверждение многих авторов насчет того, что межпозвонковые суставы иногда могут «заблокироваться» и могут быть «разблокированы» путем специальных манипуляций.

В наших биохимических исследованиях двигательных сегментов были выявлены изменения не только в дисках, но и в суставных фасетках и капсулах. Межпозвонковые суставы имеют пазы и действуют как шарниры, обеспечивая движения лишь в некоторых направлениях, в зависимости от своего положения. Как и суставы конечностей, они окружены капсулой, состоящей из эластичных волокон. На верхних и нижних краях сустава были найдены выемки различной величины.

р19

При осевой компрессии позвоночника с симметричным уменьшением высоты дисков суставные поверхности складываются друг с другом в краниокаудальном направлении по принципу подзорной трубы (рис. 4.19). Такое же движение суставных поверхностей происходит при сгибании и разгибании позвоночника. Различная ориентированность суставов на разных уровнях позвоночника объясняет тот факт, что движение верхней части позвоночника осуществляется в основном во фронтальной плоскости, тогда как поясничной — главным образом в сагиттальной. Сагиттальная ориентированность поясничных межпозвонковых суставов также делает возможными в некотором объеме движения в дорсовентральном направлении, даже когда суставные отростки интактны (дорсальный вывих, псевдоспондилолистез). На шейном и грудном уровнях более фронтальная ориентированность суставов предотвращает движения такого типа.

Мы изучали изменения положения капсул поясничных суставов при разного рода движениях методом артрографии и с помощью моделирования суставов из синтетических материалов. После рассечения суставов мы никогда не находили ни менисков, ни интерпонированных менископодобных образований. Выяснилось, что сильное натяжение суставной капсулы возникает в основном при нагрузке на фоне усиления поясничного лордоза (разгибание, реклинация). Кроме того, при таком движении уменьшается объем сустава, так как при разгибании суставные поверхности соприкасаются теснее. Для изучения поведения капсул межпозвонковых суставов при разгибании мы пользовались ртутными тензометрами. Повышенное натяжение капсулы, вызванное разболтанностью и снижением высоты межпозвонкового диска, можно уменьшить посредством легкого сгибания. Небольшой наклон вперед с декомпрессией диска снимает напряжение с капсулы до максимально возможной степени и увеличивает суставные полости, одновременно снижая давление на суставные поверхности. Аналогичный эффект оказывает сгибательный ортез (распорка). Практическая польза терапии сгибанием подтверждена нашими экспериментальными исследованиями смещения центра ротации двигательного сегмента после дискэктомии.

Эти эксперименты, вместе с нашими более ранними исследованиями межпозвонковых суставов, показывают, что диск и межпозвонковые суставы образуют функциональную единицу, способную к гибкой реакции даже на большую механическую нагрузку. Эластичность диска — главная причина того, что система всегда возвращается в свое исходное состояние после симметричной или асимметричной компрессии, экстензии или торсии. Межпозвонковый сустав, пока его капсула остается интактной, не вывихивается и не блокируется даже при заметном уменьшении высоты диска (вследствие дискэктомии) или при ротации или дистракции тел позвонков. Очень большая механическая нагрузка приводит скорее к перелому позвонка, чем к повреждению межпозвонкового диска или сустава.

Симптомы со стороны межпозвонковых суставов возникают лишь в случаях, когда суставные капсулы чрезмерно натягиваются или суставные поверхности подвергаются ненормально высокому давлению. Когда травматическая или дегенеративная нестабильность межпозвонкового диска препятствует его нормальной функции  в смысле сопротивления движению или амортизации, движения, вызванные сокращением мощной мускулатуры туловища, передаются межпозвонковым суставам без смягчения и контроля. Возникает типичная боль, имеющая источником межпозвонковые суставы. Если гипермобильность диска и перенапряжение суставов сохраняются, то развивается спондилоартроз. Взаимодействие изменений в фасеточных суставах и диске в трехсуставном комплексе ведет к увеличению суставных отростков с последующим развитием спинального стеноза.

р20

Боль в суставах вызывается и крупными изменениями объема межпозвонковых дисков за сравнительно короткие промежутки времени. Стойкая осевая компрессия позвоночника приводит к выраженному уменьшению высоты дисков. Если внутридисковое онкотическое давление низкое, то объем диска может сократиться довольно быстро, в результате чего на межпозвонковые суставы будет передаваться большее давление (рис. 4.20b). Напротив, длительное уменьшение осевой компрессии и/или тракция позвоночника на фоне высокого внутридискового онкотического давления ведет к повышенному захвату жидкости дисками и увеличению высоты дисков. Капсулы межпозвонковых суставов перерастягиваются (рис. 4.20с). Натяжение капсул и компрессия суставов, связанные с колебаниями объема межпозвонкового  диска, могут усугубиться при некоторых движениях позвоночника, например пере-разгибании (гиперлордозе).

Когда диск теряет несколько миллиметров высоты вследствие необратимого коллапса, т.е. в связи с дегенеративными изменениями, после дискэктомии или чрескожного хемонуклеолиза, межпозвонковые суставы находятся в ином исходном положении. В этой ситуации даже движения в физиологическом объеме могут вызвать симптомы вследствие запредельного натяжения суставных капсул или создания ненормально высокого давления на суставные поверхности (рис. 4.21).

р21

Подпишитесь на свежую email рассылку сайта!

Читайте также