Дифференциальная диагностика боли в нижней части спины

Поясница (нижняя часть спины), или крестцовая область, представляет собой участок спины, соответствующий уровню крестца. У людей эта область имеет крестовидное углубление в центре. Здесь достигает максимальной интенсивности локальная боль, зарождающаяся в поясничных двигательных сегментах.

Заболевание поясничных дисков, бесспорно, является самой частой причиной боли в нижней части спины.

Помимо основных симптомов поясничного синдрома, на межпозвонковый диск как источник боли указывает положительный тест на разгибание.

Термин «боль в нижней части спины» также часто используется для обозначения боли в участках спины, расположенных несколько выше или более латерально. Поэтому дифференциальная диагностика в данном случае проводится довольно широко.

Боль в нижней части спины невертеброгенного характера

Есть много патологических состояний вне позвоночника, традиционно считающихся причиной «боли в нижней части спины». Эти заболевания необходимо учитывать при проведении дифференциальной диагностики такой боли, хотя боль, которую они вызывают, обычно локализуется даже не в самом крестце, а скорее вблизи от него или на большем удалении. В эту категорию входят гинекологические, урологические заболевания и некоторые заболевания внутренних органов. Как правило, они сопровождаются иррадиацией боли и другими клиническими явлениями, несоответствующими диагнозу поясничного синдрома.

Боль в нижней части спины у женщин в последние десятилетия часто расценивалась как следствие гинекологической патологии; так полагал, например, Martius в своей фундаментальной монографии, посвященной этому вопросу. Сейчас известно, что большинство таких случаев в действительности связано, как и у мужчин, с изменениями в поясничных двигательных сегментах, а потому сегодня редко можно услышать о «гинекологической боли в нижней части спины».

При беременности боль в нижней части спины имеет источником не внутренние органы малого таза, а ослабленные связки пояснично-крестцовой области. Прием пероральных контрацептивов приводит к гормональным изменениям, напоминающим таковые при беременности, которые тоже могут вызвать нестабильность тазового кольца и межпозвонковых дисков, из-за чего и возникает боль в нижней части спины. Во второй половине беременности нагрузка на передний отдел туловища приводит к статическим изменениям, включая гиперлордоз поясничного отдела позвоночника и наклон таза. От ишиаса страдает всего 1% беременных женщин.

К истинно гинекологическим причинам боли в нижней части спины относятся объемные процессы в женских репродуктивных органах таза: кисты яичников, фибромы матки и злокачественные опухоли.

Возникающие в результате боли в спине, включая ее нижний отдел, имеют диффузный характер; при просьбе обозначить больное место пациентка всей ладонью указывает на обширную область, тогда как местную, дискогенную боль обычно локализуют точно, одним пальцем, в зоне пораженного сегмента.

В настоящее время широкое применение направленного скрининга нередко позволяет распознать такого рода заболевания на ранней стадии до того, как они начнут вызывать боль в нижней части спины.

Эндометриоз и измененное положение матки — менее частые причины боли в нижней части спины, чем принято считать.

Эти нозологические формы, однако, приходится учитывать при дифференциальной диагностике, когда боль зависит от менструального цикла. Pfau указал, что болью в нижней части спины могут сопровождаться опущение и пролапс стенок влагалища и матки. Для боли такого типа характерно усиление в течение дня и исчезновение в покое или при использовании вагинальных суппозиториев. В целом доля боли в нижней части спины гинекологической природы среди огромного количества женщин с болью в нижней части спины вообще чрезвычайно мала. Гинекологическая оценка таких пациенток направлена в основном на исключение гинекологического происхождения боли.

Боль, связанная с урологической патологией, редко ограничивается крестцовой областью. Заболевания мочеточников и уретры (камни, опухоли, инфекция) обычно сопровождаются спонтанной болезненностью в ответ на перкуссию в латеральной поясничной области. Кроме того, боль при этих заболеваниях обычно бывает коликообразной, чего никогда не наблюдается при дискогенной боли. Боль в нижней части спины возможна также при заболеваниях мочевого пузыря (опухоли с одно- и двусторонней обструкцией мочевыводящих путей, инфильтративный рост опухоли) и мужских половых органов. Если в качестве причины боли в нижней части спины неясного происхождения подозревается обструкция мочевыводящих путей, то показано дальнейшее обследование (урография, УЗИ). Опухоли забрюшинного пространства и таза способны вызвать либо люмбаго, либо ишиас, но в этих случаях боли носят упорный характер и не реагируют на изменение положения тела.

Боль в позвоночнике могут вызвать и отдельные заболевания внутренних органов, к ним относятся некоторые болезни желудка, желчного пузыря и поджелудочной железы. Боль обычно сосредоточена не в нижней части спины, а в средней, в полях отраженных висцеральных болей (зонах Геда), которые расположены в основном на уровне пояснично-грудного сочленения (табл. 11.9).

Боль в нижней части спины вертеброгенного характера

Дегенеративные изменения в поясничных двигательных сегментах, бесспорно, являются ведущей причиной боли в нижней части спины, исходящей от позвонков. В эту категорию входят вторичные феномены: взаимное трение смежных остистых отростков (болезнь Бострупа) и признаки мышечной недостаточности, вызывающие боль в нижней части спины. Болезненные проявления мышечной недостаточности в спине сопровождают все статические осевые отклонения позвоночника во фронтальной и сагиттальной плоскостях, но возникают и вследствие плохой осанки или неправильного положения таза. В пояснично-крестцовом отделе позвоночника возможны многие процессы, отличные от поясничного синдрома и способные вызвать боль в нижней части спины. Некоторые из них могут также вызывать ишиас.

Спондилез и спондилолистез могут протекать совершенно бессимптомно, но также могут вызывать некупируемую боль в нижней части спины и ишиас. Боль, возникающую в этих случаях, нельзя отличить от дискогенной на основании одних лишь клинических данных. Спондилез и спондилолистез часто сопровождаются нестабильностью или пролапсом поясничных дисков. Физикальное исследование наводит на мысль о диагнозе при наличии скользящих позвонков, что удается распознать по соскальзыванию остистого отростка вперед, когда пациент сгибает туловище; остистый отросток иногда несколько расшатан и болезнен при глубокой пальпации. Диагноз устанавливается по обычным рентгенограммам. В сомнительных случаях следует делать снимки в косой проекции или выполнять томограммы, чтобы лучше рассмотреть межсуставную часть дужки (pars interarticularis). Среди других деформаций и аномалий развития боль в спине в состоянии покоя могут вызвать стеноз позвоночного канала и асимметрично расположенные переходные позвонки.

В данном контексте важно указать и на то, что в ходе визуализации пояснично-крестцовой области можно получить шокирующую картину, которая, однако, не является причиной ни боли, ни каких-либо симптомов вообще. К таким находкам относятся, например, симметричные переходные позвонки, неполное заращение дужек позвонков (spina bifida occulta), сращение позвонков и узлы Шморля. Если симптомы сохраняются, нужно искать другие причины боли.

Специфический и неспецифический по-яснично-крестцовый спондилит вызывает жестокую боль в нижней части спины, иногда сочетающуюся с симптомами раздражения корешков. Наиболее информативными в данном случае являются определение СОЭ и обычные рентгенограммы. Диагноз подтверждается при помощи томографии, дальнейшего лабораторного тестирования и, возможно, биопсии тканей. На обычном снимке поясничного отдела позвоночника в переднезадней проекции можно увидеть расширение тени поясничной мышцы — важный признак ее абсцесса, который также визуализируется посредством KT и МРТ. Спинальные опухоли могут происходить из самого позвоночника или, реже, из структур, расположенных внутри позвоночного канала. Опухоли спинного мозга и мягкой мозговой оболочки очень редко бывают причиной изолированной боли в нижней части спины, так как обычно сопровождаются и неврологическими нарушениями. О локализованной боли в нижней части спины как изолированном проявлении эпендимомы или спонгиобластомы конского хвоста или невриномы сообщалось редко. Заподозрить такие опухоли иногда можно по обычным рентгенограммам, если межножковое пространство расширено, что указывает на объемный процесс в позвоночном канале, или если расширено межпозвонковое отверстие, что свидетельствует об интрафораминальной опухоли (невриноме).

Плазмоцитома — важная разновидность опухоли, происходящая из тел самих позвонков. Она может быть одиночной и поражать тело только одного позвонка. К типичным признакам заболевания относятся выраженное повышение СОЭ и наличие парапротеинов, определить которые можно при помощи электрофореза и при исследовании мочи. При болях в нижней части спины в пожилом возрасте всегда приходится исключать метастатическое поражение. Боль в данном случае носит постоянный, а не эпизодический характер. К метастатическим опухолям, наиболее часто вызывающим боль в нижней части спины, относятся рак предстательной железы, молочной железы, почек, а также щитовидной железы и легких. Поставить диагноз помогает сканирование костей.

Если опухоль как причина сильной боли в нижней части спины у пациента пожилого возраста полностью исключена, то следующей наиболее вероятной причиной (более вероятной, чем заболевание дисков) является остеопороз. Остеопороз вызывает диффузную боль и ограничение подвижности не только в нижней части спины, но и в других отделах позвоночника. Диагностических критериев, специфичных для остеопороза, не существует; рентгенологически он характеризуется рентгенопроницаемостью и разреженностью костей, но эти явления очевидны лишь на далеко зашедших стадиях заболевания. Острая боль в нижней части спины при остеопорозе часто связана с коллапсом поясничного позвонка. Остеопороз с болью в нижней части спины встречается и у пациентов более молодого возраста. К его причинам относятся:

■ идиопатический юношеский остеопороз;

■ гипертиреоз;

■ болезнь Кушинга;

■ синдром Кушинга после длительного лечения кортизоном;

■ остеопороз при заболеваниях почек и желудочно-кишечного тракта.

Менее частой причиной боли в нижней части спины является болезнь Педжета, которая отличается ускоренной перестройкой костной ткани (как образованием, так и резорбцией). Страдают преимущественно грудной и поясничный отделы позвоночника. Диагноз устанавливается по повышению уровня содержания щелочной фосфатазы и поражения других частей скелета, особенно тазовых и бедренных костей.

Среди неинфекционных воспалительных заболеваний, поражающих позвоночник, боль в нижней части спины чаще всего вызывает анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева). Об этом заболевании всегда приходится думать, когда боль возникает ночью. Боль, сосредоточенная в нижней части спины, зарождается в крестцово-под-вздошных суставах, которые поражаются первыми. Боль меньше зависит от позы, чем в случае ее дискогенного характера, и кроме того, не усиливается при кашле, чихании и натуживании. К дальнейшему обследованию на предмет данного заболевания побуждают повышенная СОЭ, увеличенная дыхательная экскурсия и аномальный вид крестцово-подвздошных суставов на стандартной переднезадней рентгенограмме пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Определяющим проявлением кокцигодинии является боль, сосредоточенная в самом низу спины, иррадиирующая из копчика в крестец. Надавливание на копчик болезненно, например, когда пациент слегка подается назад в положении сидя. Это заболевание диагностируется посредством пальпации и на основании временного исчезновения типичной боли после введения местного анестетика.

Большинство важнейших причин боли в нижней части спины выявляется при тщательном сборе анамнеза и физикальном исследовании. Лабораторные анализы и рентгенологические исследования, которые могут понадобиться для подтверждения диагноза этих заболеваний, перечислены в таблице 11.9. Если их результаты оказываются нормальными, как это и бывает в подавляющем большинстве случаев, то в качестве причин боли в нижней части спины для рассмотрения остаются лишь заболевание дисков и мышечная недостаточность. Две эти причины встречаются примерно с равной частотой; отличить их друг от друга (если возникает такая необходимость) можно только путем подробного сбора анамнеза и осмотра, и прежде всего при посредстве проведения теста на разгибание. Лечение и профилактика в обоих этих случаях, по сути, одинаковы. Поставить в таких случаях правильный диагноз можно путем наблюдения за последующим течением заболевания и реакцией на проводимое лечение. Дискогенная боль в нижней части спины с острым началом проходит спонтанно в течение нескольких дней и может быть облегчена путем снижения механической нагрузки на позвоночник.