Цервикомедуллярный синдром

Определение: Термин «цервикомедуллярный синдром» обозначает патологические проявления со стороны спинного мозга, вызванные дегенеративными изменениями шейного отдела позвоночника.

Синонимы: шейная миелопатия, шейная спондилотическая (или спондилогенная) миелопатия.

Этиология и патогенез

Компрессия спинного мозга, связанная с дегенеративными изменениями шейного отдела позвоночника, обычно развивается в нижних шейных двигательных сегментах. Это объясняется двумя патогенетическими факторами:

■ массивные, объемные спондилотические экзостозы и реактивный рост остеофитов из крючковидных отростков чаще наблюдаются в среднем и нижнем отделах шейного отдела позвоночника;

■ эпидуральное пространство в нижней части шейного отдела позвоночника отличается сравнительной узостью и содержит небольшое количество эпидурального жира.

Как и в поясничном отделе, стабильный бессимптомный стеноз позвоночного канала в шейном отделе может декомпенсироваться и сопровождаться различными симптомами. Причинами декомпенсации являются:

■ новая, дополнительная протрузия диска;

■ обострение артроза межпозвонковых суставов;

■ асептические воспалительные изменения в мягких тканях вблизи от унковертебральных суставов;

■ травма.

К развитию шейной миелопатии приводит лишь небольшое количество системных заболеваний: спондилоэпифизарная дисплазия, мукополисахаридоз и охроноз.

Клинические проявления

Симптомы компрессии спинного мозга, связанные с пролапсом шейного диска, обычно развиваются внезапно. В анамнезе частые указания на травму шейного отдела спинного мозга. Напротив, шейная спондилотическая миелопатия обычно возникает и протекает исподволь с преобладанием не болей, а функциональных нарушений. Ранними признаками заболевания являются онемение и парестезии в верхних и нижних конечностях и нарушения походки. При физикальном осмотре могут быть выявлены патологические рефлексы (поражение пирамидных путей) или диссоциированное нарушение чувствительности (поражение центральной части спинного мозга). Может развиться спастический геми- или парапарез. По мере хронизации заболевания развивается атаксия. Ohwada разделил шейную миелопатию на следующие клинические разновидности:

■ спастический тетрапарез, манифестирующий в верхних и нижних конечностях;

■ спастический парапарез, вызванный компрессией выше С6;

■ спастический тетрапарез со слабостью дельтовидной мышцы;

■ атрофическая форма миелопатической кисти с признаками поражения длинных проводников;

■ синдром поражения центральной части спинного мозга у пациента с шейным спондилезом и травмой в анамнезе.

При любом клиническом подозрении на шейную миелопатию необходимо выполнить полное неврологическое обследование, включая нейрофизиологическое тестирование, чтобы исчерпывающе установить причину и лучше оценить прогноз.

Визуализация. При помощи простых рентгенограмм шейного отдела позвоночника можно исключить деструктивные образования с давлением на шейный отдел спинного мозга, но MPT намного информативнее. Обычно в таких случаях выполнялась миелография, но с появлением MPT необходимость в ней в значительной степени отпала (рис. 9.26).

Уместно повторить вслед за многими авторами, что локальные цервикальные синдромы, цервикобрахиальные синдромы и цервикокраниальные синдромы редко прогрессируют до шейной миелопатии.

Лечение

Простые случаи шейной миелопатии без нарастающей неврологической дисфункции нередко удается лечить консервативно, особенно когда декомпенсация связана с протрузией диска или воспалительным раздражением и отеком мягкой ткани крючковидного отростка или капсулы межпозвонкового сустава. Противовоспалительные препараты местного и системного действия, а также обеспечение покоя пораженному двигательному сегменту с соответствующими изменениями поведения способны стабилизировать или даже корригировать неврологические нарушения. В число таких лечебных мероприятий входят упражнения, модулированные нейрофизиологически, анальгетики, физиотерапия, временное ношение жесткого воротника, инфильтрация местными анестетиками и противовоспалительными средствами.

Пациент подлежит пристальному мониторингу на предмет прогрессирующего поражения спинного мозга в силу постоянной компрессии и в случае необходимости должен быть немедленно направлен к специалисту для хирургической декомпрессии. Декомпрессия — единственный способ предотвратить прогрессирующее поражение спинного мозга. Доступ бывает вентральным (при дискэктомии, удалении спондилотических остеофитов, спондилодезе или протезировании диска) и дорсальным (при расширенной ламинэктомии). Показания к оперативной декомпрессии дегенеративного стеноза шейной части позвоночного канала — сугубо клинические и не должны опираться на рентгенологические данные, даже если те весьма впечатляющи.