Цервикокраниальный (шейномозговой) синдром

Определение: Цервикокраниальный синдром в составе цервикального синдрома проявляется головной болью, головокружением и (реже) зрительными и слуховыми расстройствами или дисфагией.

История

Barre описал синдром, характеризующийся головокружением и слуховыми расстройствами, которые приписал раздражению задних структур шейного отдела симпатического ствола под действием патологических процессов в шейном отделе позвоночника. Он назвал его «lе syndrome sympathique cervical posterieur». Bartschi-Rochaix в своей монографии Migraine cervicale подчеркнул важную роль крючковидных отростков в патогенезе головной боли и головокружения. Kuhlendahl счел термин «шейная мигрень» потенциально ошибочным и ввел другой — «цервикокраниальный синдром». Он также указал на патофизиологическое значение позвоночной артерии.

Подробнее о цервикогенной головной боли можно прочесть в статьях Clark и соавт., Hesselbarth, Hiilse и Hugger и соавт.

Этиология и патогенез

Цервикокраниальный синдром возникает при соприкосновении позвоночной артерии с симпатическим стволом в области шейного отдела позвоночника. К способствующим факторам относятся аномальное положение суставов краниовертебрального стыка, отклонения оси шейного отдела позвоночника, аппозиция соседствующих позвонков относительно друг друга из-за уменьшения высоты дисков и сужение канала позвоночной артерии латеральными экзостозами крючковидных отростков С4-С7 (рис. 9.24). Как правило, в процессе участвует более одного фактора.

Тесное топографическое соседство позвоночной артерии, шейного отдела симпатического ствола и унковертебральной области уже было описано ранее.

Структурные и функциональные аномалии в этом важнейшем отделе шейного двигательного сегмента вызывают не только локальные и сегментарные неврологические нарушения, но и дисфункцию головного мозга.

Таким образом, пациенты могут страдать не только от симптомов локального цервикального синдрома, но и от цереброваскулярных и вегетативных нарушений. Цервикокраниальные синдромы классифицируются далее по основным проявлениям, в числе которых, в частности: эпизодическая головная боль (шейная мигрень), дисфагия (фарингоэзофагеальный цервикальный синдром), эпизодическое головокружение, мерцательная скотома и звон в ушах. Общей чертой всех цервикокраниальных синдромов является позиционная зависимость симптомов.

Даже в нормальных условиях кровоток в позвоночной артерии варьирует в зависимости от положения головы. Например, при наклонах головы вперед и назад и поворотах кровоток заметно снижается. Когда костный канал позвоночной артерии уже сужен экзостозами, такие движения могут вызывать временную ишемию. Результаты наших собственных измерений кровотока показали, что оптимальная перфузия в бассейне позвоночной артерии отмечается при легком сгибании шейного отдела позвоночника.

Клинические проявления

Частота симптомов цервикокраниального синдрома отражена на рисунке 9.25.

Некоторые пациенты с цервикокраниальным синдромом, которых мы обследовали, были направлены к нам после первых проявлений другими специалистами (терапевтами, отоларингологами, офтальмологами). У всех наблюдались более или менее тяжелые симптомы локального цервикального синдрома или цервикобрахиалгии. На цервикальную природу обычно указывало ограничение подвижности шейного отдела позвоночника или положительная реакция на ортопедическое лечение (тракцию, шейный воротник). Диагноз цервикокраниального синдрома выставлялся лишь после исключения всех прочих причин и после достаточно длительного наблюдения. В соответствии с наблюдениями Jung и соавт., Terrache, Evers и Schilgen, наших пациентов беспокоили в основном головная боль и головокружение, но некоторые из них при подробном расспросе жаловались также на слуховые и зрительные нарушения.

Группа по изучению цервикогенной головной боли (The Cervicogenic Headache Study Group) установила следующие критерии для постановки диагноза цервикогенной головной боли:

■ провокация типичной головной боли движениями головы;

■ поддержание анталгического положения головы;

■ заметное частичное или полное облегчение после диагностической блокады.

Головная боль

По классификации Международного общества головной боли, цервикогенная головная боль относится к категории 11.2.1: «Головная боль, связанная с заболеванием шейного отдела позвоночника». Она возникает эпизодически и может провоцироваться или усугубляться определенными положениями головы. Боль обладает типичными клиническими особенностями (табл. 9.8), может быть мигренеподобной, гемикранического типа с иррадиацией, например, в лоб или двусторонней, напоминающей невралгию в задней шейно-затылочной области, более выраженной с одной стороны. Некоторых пациентов с цервикогенной головной болью беспокоят также головокружение, субъективные нарушения зрения и/или вестибулярные расстройства, которые иногда удается подтвердить объективно.

Одни движения головы могут спровоцировать или усугубить цервикогенные головные боли, другие — избавить от них.

По этой причине ведущую роль в их лечении нередко играет мануальная терапия.

Диагноз подтверждается после исключения других причин головной боли, при положительной динамике в ответ на лечение шейным воротником и паравертебральными блокадами.

«Школьная головная боль» — особая разновидность цервикогенной головной боли, вызываемая выраженной антефлексией головы в связи с усталостью в последние часы учебного дня. Ее причиной считается недостаточность поперечной связки атланта.

Эпизодическое головокружение

Этиология. Головокружение и нарушение равновесия при цервикокраниальном синдроме также могут провоцироваться определенными положениями головы: при ротации головы возникает ротаторное головокружение, обычно длящееся лишь несколько секунд, максимум минут. В некоторых случаях головокружение возникает при повороте только в одну сторону; часто оказывается, что его можно вызвать и пере-разгибанием. Другие пациенты указывают на головокружение при всяком резком движении головы, особенно при быстром взгляде вверх. Обмороков и длительной потери сознания не наблюдается (табл. 9.9). Источником цервикогенного головокружения могут быть также проприоцепторы суставов краниовертебрального стыка.

Важнейшим методом диагностики для оценки цервикогенного нарушения равновесия является исследование шейного нистагма. Термин обозначает нистагм, возникающий, когда голова удерживается в фиксированном положении, так что стимуляция лабиринта исключена, тогда как шея и туловище поворачиваются. Тест выполняется в темном помещении. Исследующий удерживает голову пациента двумя руками, а ассистент вращает стул пациента на 60° в одну и другую сторону, обеспечивая ротацию одного лишь шейного отдела позвоночника без каких-либо движений головы. Причиной возникающих при этом головной боли и нарушения равновесия могут быть либо проприоцепторы суставов краниовертебрального стыка, либо недостаточность кровообращения в бассейне позвоночной артерии. Наблюдаемый в первом случае проприоцептивный шейный нистагм возникает немедленно; сосудистый шейный нистагм, наблюдаемый в последнем случае, может возникнуть с задержкой до 50 с.

Слуховые, зрительные нарушения и дисфагия

Около трети всех пациентов с цервикокраниальным синдромом жалуются на звон в ушах, который является эпизодическим, низким по тону и всегда односторонним. Возможна также боль в ухе (цервикогенная оталгия), связанная с невралгией малого затылочного и большого ушного нервов, отходящих от корешков С2 и С3 и иннерви рующих кожу и мягкие ткани вокруг уха. Характерной особенностью всех этих симптомов является позиционная зависимость.

Цервикогенные звон в ушах, тугоухость и оталгия провоцируются или усугубляются определенными положениями головы. Этого не бывает при нарушениях слуха иной природы.

Кроме того, цервикогенная боль может вызвать истинные нарушения зрения в придачу к цервикогенным головным болям, которые могут иррадиировать в область глазницы. Чаще всего отмечаются кратковременная мерцательная скотома, затуманенность и нарушение зрения (потемнение в глазах) на фоне эпизодов головокружения. Цервикокраниальный синдром не вызывает серьезного и длительного нарушения зрения. Нарушения зрения исчезают при успешном лечении цервикокраниального синдрома.

Дегенеративные изменения шейного отдела позвоночника могут различными путями вызывать дисфагию. Крупные спондилотические экзостозы на передних поверхностях шейных позвонков способны механически сдавливать пищевод (это можно увидеть на снимке в боковой проекции с применением бариевого контрастного вещества). Механическое происхождение имеет и дисфагия, возникающая после вентрального спондилодеза или травмы шейного отдела позвоночника. Травматическая дисфагия проходит самостоятельно после рассасывания гематомы и исчезновения периэзофагеального отека.

Дисфагия также может иметь нейрогенную природу. Пациенты жалуются на затрудненное глотание, ощущение кома в горле и неприятные ощущения в глотке. Это состояние связано с механическим соприкосновением шейного отдела симпатического ствола и позвоночной артерии. Верхний шейный симпатический ганглий через яремный нерв соединяется с нижним ганглием языкоглоточного нерва, а через дорсальные ветви — с подъязычным нервом.

Течение. Цервикокраниальные синдромы протекают так же, как локальные и брахиальные цервикальные синдромы: фазы весьма сильно выраженной симптоматики чередуются с относительно или полностью бессимптомными интервалами. С возрастом прогрессирующие фиброз и иммобилизация двигательных сегментов ограничивают подвижность шейного отдела позвоночника и делают невозможными те движения головы, которые вызывают данные симптомы. Прогноз, таким образом, благоприятный.

Дифференциальная диагностика цервикокраниального синдрома

Дифференциальная диагностика важна, так как головная боль, головокружения, слуховые и зрительные нарушения и дисфагия чаще вызываются другими заболеваниями, нежели патологией шейного отдела позвоночника. Большинство пациентов вначале обращаются не к ортопеду, а к специалисту профиля, соответствующего данной симптоматике.

Головная боль возникает при многих заболеваниях. При помощи простых диагностических методик в первую очередь исключают ее частые причины: гипертензию, болезни обмена веществ и нарушения зрения.

Истинная мигрень отличается от цервикокраниальный головной боли большей продолжительностью приступов (часы), а также типичными сопутствующими симптомами: длительной мерцательной скотомой, тошнотой, рвотой и светобоязнью.

Цервикокраниальные головные боли, как и мигрень, бывают эпизодическими и чаще ограничиваются одной стороной головы. Клинические особенности болей обоих типов перечислены и сопоставлены в таблице 9.10. Когда симптомы и их течение оказываются смазанными лечением, поставить точный диагноз бывает трудно. Например, пациенты с цервикокраниальной головной болью могут также страдать от тошноты и рвоты в результате побочных эффектов сильных анальгетиков. Кроме того, дискогенные симптомы настолько распространены, что у пациента с истинной мигренью вполне может иметься и сопутствующий цервикальный синдром. После длительного наблюдения обычно удается поставить правильный диагноз.

Врачи общей практики обычно имеют дело с головокружением циркуляторной природы. Пациенты жалуются на говокружение, потемнение в глазах и появление «мушек». Они не избегают тех или иных положений головы, как это бывает при типичном цервикогенном головокружении.

При любых жалобах на головокружение и нарушение равновесия приходится думать о болезни Меньера. Ортопеды и отоларингологи зачастую устанавливают этот распространенный диагноз совместно. К симптомам болезни Меньера относятся головокружение, рвота, нистагм, нейросен-сорная тугоухость и звон в ушах. Они возникают эпизодически, внезапно и без явного участия каких-либо внешних провоцирующих факторов. К предполагаемым патогенетическим механизмам относятся ангионевротический спазм артерий лабиринта и повышение давления во внутреннем ухе.

Меньероподобные симптомы часто наблюдаются при цервикокраниальном синдроме; фактически любой симптом болезни Меньера может возникнуть у пациента с цервикокраниальным синдромом. Основные отличительные особенности этих двух состояний относятся к началу и течению симптомов, а также их реакции на специальные методы лечения (табл. 9.11). При цервикокраниальном синдроме эффективна осевая тракция с применением бандажа Шанца, однако она бесполезна при болезни Меньера, когда облегчение приносит введение гипертонического раствора или дегидратация.

Цервикогенные вестибулярные нарушения отличаются от таковых при других заболеваниях тем, что нистагм провоцируется или усугубляется движениями шейного отдела позвоночника в определенных направлениях (в основном реклинацией).

Целенаправленно спровоцированный цер-викогенный нистагм часто появляется лишь с 10-секундной и большей задержкой, если вести отсчет от момента провоцирующего движения. К главным клиническим отличительным особенностям опухолей мостомозжечкового угла как причины головокружения относятся постоянное головокружение неизменной выраженности, постоянный звон в ушах и мозжечковые расстройства такого типа, который не наблюдается при цервикокраниальном синдроме.

При дифференциальной диагностике слуховых и зрительных нарушений и дисфагии особенно важно исключить органоспецифическое заболевание и проконсультироваться с соответствующим специалистом до начала лечения цервикокраниального синдрома.

Все нарушения слуха, возникающие при цервикокраниальном синдроме, имеют исключительно нейросенсорную природу. Двусторонняя, симметричная тугоухость с нарушением восприятия высоких тонов является, вероятно, нередким цервикогенным феноменом, но диагностировать цервикогенную природу с уверенностью можно только при односторонней тугоухости или той, что выражена заметно сильнее с той или иной стороны. На цервикогенный процесс указывают также внезапное начало и колебания тяжести тугоухости. Вообще, ушные, носовые, глазные и фарингеальные симптомы бывают цервикогенными лишь в редких случаях. Важным дифференциально-диагностическим доказательством цервикогенной причины является позиционная зависимость симптомов и их реакция на определенные виды лечения: ношение шейного воротника или мягкий массаж. Эти процедуры применяются как в диагностических, так и в лечебных целях, так как безвредны, если симптомы связаны с иными причинами.