Анатомия и физиология шейных двигательных сегментов

Февраль 27, 2015 / Комментарии 0

Шейные двигательные сегменты отличаются от других рядом анатомических и биомеханических особенностей, которые делают их более подверженными раннему изнашиванию и разрывам с последующим развитием симптоматики. У концевых пластинок тел позвонков СЗ-С7 есть седловидные задние и латеральные выросты, называющиеся крючковидными отростками, которые, в свою очередь, придают шейным дискам клиновидную форму с боков. Кроме того, вследствие шейного лордоза диски на одну треть выше в вентральной части, чем в дорсальной. На фронтальном анатомическом срезе диски выглядят плоскими с вогнутой верхней поверхностью (рис. 9.2).

р2

Крючковидные отростки развиваются в период роста шейного отдела позвоночника и в итоге принимают форму ковшевидных костных гребешков, отходящих от латеральных краев позвонков. Из-за крючковидных отростков шейные диски оказываются в основном ограниченными костью с боков, в отличие от дисков в других отделах позвоночника. Наши исследования биомеханики шейного отдела позвоночника показали, что в верхних сегментах этого отдела крючковидные отростки расположены по краям позвонков более латерально, а в нижних — более дорсолатерально, с переходом на уровне С6.

Дегенерация шейных дисков сопровождается образованием остеофитов из крючковидных отростков. Эти остеофиты часто имеют клиническое значение, так как могут находиться в непосредственной близости от нервных корешков или позвоночной артерии (рис. 9.3). Aufdermaur показал, что в возрасте 30-50 лет из крючковидных отростков остеофиты растут дорсолатерально. С возрастом остеофиты формируются все более латерально, т.е. ближе к позвоночной артерии.

р3

Выше было сказано, что переход остеофитов из дорсолатерального положения в латеральное происходит на уровне С6. По этой причине в верхних и средних шейных сегментах формирование крупных остеофитов чаще вызывает компрессию сосудов, а в нижних — нервов.

Горизонтальные трещины

Фон Лушка был первым, кто описал горизонтальные трещины в шейных дисках; он же назвал их латеральными полусуставами. Эти трещины развиваются в детском возрасте на уровне крючковидных отростков и продолжают расти в медиальном направлении. Их можно видеть так часто, что они считаются нормой. Горизонтальные трещины — признак не дегенерации, а скорее адаптации шейного отдела позвоночника для обеспечения большей подвижности.

В отличие от дегенеративных радиальных трещин дисков в других отделах позвоночника, горизонтальные трещины шейных дисков образуются в совершенно здоровой ткани. Они берут начало в наружных пластинках фиброзного кольца и постепенно сужаются по мере приближения к центру диска. Из соседней паравертебральной соединительной ткани в трещину часто врастает менископодобный тканевый клин. Согласно Ecklin, возникает анатомическая структура, во всех отношениях похожая на сустав. Трещина представляет собой замкнутое пространство с гладкими границами, прослойками гиалинового хряща на крючковидном отростке, а на противоположном полюсе (суставная фасетка фон Лушки) — менископодобным сочленением, часто с тугими фиброзными тяжами, отделяющими «сустав» от позвоночного канала, наподобие капсулы. В наших анатомических исследованиях у людей разного возраста в унковертебральной области были обнаружены синовиальные полости.

Горизонтальные трещины увеличивают подвижность шейного отдела позвоночника, но они также оказываются уязвимыми в биомеханическом отношении, как участки наименьшего сопротивления, что связано с их тенденцией распространяться медиально и латерально.

Позвоночная артерия и шейный симпатический ствол

Унковертебральная область находится в непосредственной близости от позвоночной артерии и шейного симпатического ствола. Возрастные изменения этой области могут затронуть одну или обе эти структуры, вызывая разнообразные клинические проявления. Шейный симпатический ствол, соединяющийся со спинальными нервами посредством rami communicantes, и три его ассоциированных ганглия обеспечивают вегетативную иннервацию головы, шеи и верхних конечностей. Верхний ганглий обеспечивает функционирование сегмента С1-С4, а средний — C5-C6. Нижний ганглий сливается с самым верхним грудным ганглием, образуя звездчатый ганглий, который связан с сегментами С7-Т2. Звездчатый ганглий — самая важная «пересадочная станция» из всех трех, так как через него проходят все эфферентные и почти все афферентные симпатические волокна головы, шеи, верхних конечностей и верхней части грудной клетки. От ганглиев симпатического ствола симпатические волокна поднимаются вверх разнообразными путями, включая симпатическое артериальное сплетение позвоночной артерии.

Работы Hovelacque, Werte, Kummer, Kehr и Jung, Bogduk и соавт., Lang, Faustmann и Heller и соавт. демонстрируют взаимосвязи элементов шейной симпатической иннервации с шейными спинальными нервами и симпатическим артериальным сплетением позвоночной артерии. Симпатические волокна из всех трех шейных ганглиев отходят от симпатического ствола к спинальным нервам С4-С8 и частично окружают позвоночную артерию.

Позвоночная артерия отходит от подключичной и поднимается вверх через отверстия в поперечных отростках шейных позвонков от С6 до С2. На уровне каждого межпозвонкового диска от С5-С6 до С2-СЗ она непосредственно прилегает к крючковидным отросткам. Jung с соавт. и Lang отметили сравнительную узость отверстий поперечных отростков для прохождения позвоночной артерии. Этот просвет может сужаться при движениях головы в физиологическом объеме даже у лиц с нормальной анатомией. Суставы краниовертебрального стыка создают дополнительные возможности для компрессии позвоночной артерии при движениях.

Аномальное положение шейных суставов вследствие травмы или гипермобильности иного происхождения может приводить к сужению просвета позвоночной артерии в участках максимальной изогнутости.

Brown и Tissington обнаружили, что ротация и разгибание головы вызывают заметное сужение позвоночной артерии на противоположной стороне. Две позвоночные артерии образуют функциональную единицу, т.е. поражение любой из них может компенсироваться другой, так как вверху они объединяются, образуя базилярную артерию. Однако этот компенсаторный механизм отсутствует, если одна из позвоночных артерий изначально не функционирует (например, вследствие гипоплазии). Анатомия позвоночных артерий изменчива, и их диаметр бывает неодинаков. Гипоплазированная с одной стороны артерия может быть причиной неожиданно ярко выраженных симптомов у пациента с относительно небольшими изменениями унковертебральных суставов. Из-за тесной анатомической связи между позвоночной артерией, симпатическим стволом и межпозвонковыми дисками цервикальный синдром может сопровождаться сосудистой и вегетативной симптоматикой. Возможны нарушения в стволе головного мозга и внутреннем ухе, так как эти структуры, среди прочих, снабжаются кровью из позвоночной артерии (рис. 9.4).

В наших собственных исследованиях продемонстрировано, что кровоток в позвоночных артериях зависит от положения головы.

р4

Кровоток в позвоночных артериях становится наибольшим при легком сгибании в шейном отделе позвоночника.

Более сильное сгибание в шейном отделе позвоночника, его нейтральное положение и разгибание (т.е. реклинация головы) — все это сопровождается снижением кровотока (рис. 9.5). При легком сгибании происходит также заметное расширение межпозвонковых отверстий.

р5

Кровоток в позвоночной артерии может ослабевать из-за артериосклероза, анатомических особенностей или (чаще всего) латеральных остеофитов, вырастающих из крючковидных отростков. Если это происходит, то любой дополнительный фактор — травма или аномальное положение шейного отдела позвоночника — способен вызвать вертебробазилярную недостаточность, которую затем можно компенсировать легким сгибанием шеи.

Шейные нервные корешки и корешковые манжетки

Нижние шейные корешки и корешковые манжетки имеют особое клиническое значение, особенно при проведении аналгезии шейных спинальных нервов. В ходе этой процедуры, которая подробнее освещается в конце настоящей главы, в нужные нервные корешки через задний доступ вводят местный анестетик. Врач, выполняющий процедуру, должен знать топографоанатомические взаимоотношения между костью (в данном случае латеральной массой шейного позвонка) и выходящим нервным корешком. Как во всех других отделах позвоночника, проксимальный сегмент шейного нервного корешка на коротком участке омывается спинномозговой жидкостью в так называемой корешковой манжетке. При неправильном введении местного анестетика в манжетку нервного корешка вещество попадает в шейное субарахноидальное пространство и воздействует на спинной мозг с развитием остановки дыхания и циркуляторного коллапса.

К сожалению, в стандартных учебниках анатомии центральная нервная система и окружающие ее ткани опорно-двигательного аппарата изображаются раздельно, так что студент не может получить четкого представления об анатомическом взаимоотношении костей и нервов. Lang описал отверстия в отдельных манжетках шейных корешков, принимающие связанные передние и задние пучки этих корешков. Паутинная оболочка, которая обычно сливается с передним и задним корешками на несколько миллиметров проксимальнее спинального ганглия, является одним из компонентов внутренней оболочечной системы нерва. Твердая мозговая оболочка манжетки сливается с фиброзным слоем периневрия. Изучая нижние шейные нервные корешки и их оболочки, Frykholm обнаружил, что в каждой корешковой манжетке есть два отверстия, вентральное и дорсальное, разделенные дуральной перегородкой. Каждое отверстие ведет в свою собственную манжетку, которая является продолжением дурального мешка (рис. 9.6).

р6

В отделе анатомии нашего института Heinze и Rubenthaler пересекали спинальные нервы С5-С8 с обеих сторон, отмечая места их выхода из спинального канала, демонстрируя и измеряя корешковые манжетки (рис. 9.7). Они изучали взаимосвязь между корешковыми манжетками и костными структурами межпозвонковых отверстий. Корешковые манжетки измерялись зондом и рассекались под 16-кратным увеличением для демонстрации перехода к периневральной соединительной ткани. Затем в корешковые манжетки вставлялась канюля в месте выхода из кости, через которую вводили метиленовый синий под высоким давлением. Интратекальное пространство изучалось также рентгенологически после введения контрастного вещества.

Даже при остром рассечении латерально от ганглия не было найдено каких-либо слоев, отделимых от самого нерва. Ганглий находится проксимально по отношению к выходу спинального нерва из межпозвонкового отверстия. Из этого следует, что существует зона (простирающаяся, в данном исследовании, от наружной отметки на корешке до самой глубинной точки манжетки, какой удается достичь зондом), в которой невозможно выполнить прямую интратекальную инъекцию местного анестетика.

Кроме того, исследование показало, что нервные корешки С5-С8 толстые и плотно прилегают друг к другу (рис. 9.8). Поэтому можно предположить, что если ввести >5 мл местного анестетика, то инфильтрация корешка С7 с целью аналгезии шейных спинальных нервов затронет также корешки С6 и С8. Таким образом, чтобы свести к минимуму риск развития пневмоторакса, раздражение корешка С8 можно лечить путем инфильтрации на уровне Cl.

р7

Подпишитесь на свежую email рассылку сайта!

Читайте также