Поздний скрытый сифилис

Больные поздним скрытым сифилисом в эпидемическом отношении практически неопасны. Кроме того, они, как правило, больны в течение многих лет (иногда десятилетий). Эти больные чаще выявляются «случайно»: в соматических стационарах, при серологических обследованиях на станциях переливания крови, при профилактических осмотрах и т. д. Диагностика позднего скрытого сифилиса очень сложна, ответственна и не должна проводиться без подтверждения РИФ и РИБТ (иногда такие исследования повторяют с перерывом в несколько месяцев, а также после санации очагов хронической инфекции или после соответствующего лечения интеркуррентного заболевания).

Диагностике позднего скрытого сифилиса могут помочь следующие данные.

1. Анамнез. Больной может указать, что, вероятно, заражение было более 2—3 лет назад, когда он отмечал клинические проявления, сходные с симптомами раннего активного сифилиса. Однако в практике такие случаи встречаются довольно редко. Чаще заболевание у данной группы больных сначала протекает клинически, а иногда и серологически бессимптомно; кроме того, следует помнить, что порой лица, страдающие сифилофобией и имеющие ложноположительные серологические реакции, могут конфабулировать симптомы активного сифилиса или принимать за сифилитические несифилитические проявления на коже и видимых слизистых оболочках (пиодермия, витилиго и др.).

2. Конфронтация. У половых партнеров находят также поздний сифилис или, чаще, у них отсутствуют какие-либо проявления сифилитической инфекции (практически они здоровы и проводить им превентивное лечение, как половым и тесным бытовым контактам больных ранним скрытым сифилисом, не следует).

3. Низкий титр реагинов (1:5, 1:10, 1:20) при положительных резкоположительных результатах KCP с обязательным подтверждением во всех случаях резкоположительных или положительных РИБТ и РИФ. Однако следует помнить, что крайне редко наблюдаются случаи позднего скрытого сифилиса с высоким титром реагинов.

4. РИБТ и РИФ во всех случаях позднего скрытого сифилиса называют резкоположительный или, реже, положительный результат. Крайне редко положительные и резкоположительные результаты РИБТ и РИФ могут быть неспецифическими.

5. Поздняя негативация серологических реакций в процессе специфического лечения (к середине или к концу), а также, что наблюдается нередко, отсутствие негативации КСР, РИФ и РИБТ, несмотря на энергичное противосифилитическое лечение с применением неспецифической терапии.

6. Отсутствие температурной реакции обострения (реакции Герксгеймера) после начала пенициллинотерапии (хотя предпочтительнее начинать лечение этих больных с подготовки препаратами йода, бийохинолом, чтобы избежать очаговой реакции обострения) .

7. Патология ликвора (поздний скрытый сифилитический менингит) встречается у этих больных реже, чем при раннем скрытом сифилисе, и санация ликвора в процессе терапии происходит очень медленно. Кроме того, в ликворе чаще преобладает дегенеративный компонент (положительная реакция Вассермана и патологическая реакция Ланге) при слабой выраженности воспалительного компонента (невысокие цифры белка, цитоза).

8. Лица с подозрением на поздний скрытый сифилис должны быть тщательно обследованы терапевтом, невропатологом, офтальмологом, отоларингологом и рентгенологом. Обнаружение у них специфических поражений внутренних органов или нервной системы, с одной стороны, позволяет более обоснованно поставить диагноз позднего сифилиса, с другой — требует изменения в диагнозе (вместо позднего скрытого сифилиса этим больным ставится диагноз нейро- и висцеросифилиса).

9. Специфическое лечение больных поздним скрытым сифилисом направлено в первую очередь на профилактику развития у них поздних форм висцерального сифилиса или сифилиса нервной системы.

Отметим еще, что мы предложили подразделять ранний и поздний скрытый сифилис на раннюю и позднюю фазы. При раннем скрытом сифилисе ранняя фаза продолжается от 1,5 до 5—6 мес от момента заражения, поздняя фаза — от 5—6 мес до 2 лет. При позднем скрытом сифилисе срок ранней фазы — от 2 до 5 лет от момента заражения, поздней фазы — 5 лет и больше. Такое подразделение имеет практическое значение, так как учитывает сроки негативации серологических реакций и прогноз. Так, при ранней фазе раннего скрытого сифилиса, как правило, удается в процессе лечения добиться микробиологической санации организма, когда бледные трепонемы не остаются ни в каком виде. При поздней фазе раннего скрытого сифилиса нередко добиться полной санации не удается и они сохраняются в виде цист или L-форм, о чем свидетельствуют положительные РИБТ и РИФ у этих лиц в течение многих лет, а иногда и всей дальнейшей жизни. Конечно, более благоприятен терапевтический результат у больных, начавших лечение в ранней фазе позднего скрытого сифилиса, чем у больных в поздней фазе.

Диагноз скрытого неуточненного (неведомого) сифилиса ставится тогда, когда ни врач, ни больной не знает и не может определить времени и обстоятельств заражения. В связи с подразделением скрытого сифилиса на ранний и поздний в последнее время диагноз неуточненного сифилиса ставится все реже и реже (по данным ЦКВИ и Городской клинической больницы № 14 им. В.Г. Короленко, не более чем у 3—5 % всех больных скрытым сифилисом). Все же следует признать, что больные неуточненным скрытым сифилисом по срокам заражения и по прогнозу ближе к больным поздним скрытым сифилисом (в частности, к его ранней фазе, от 2 до 5 лет с момента заражения), чем к больным ранним скрытым сифилисом. Существование больных поздним и неуточненным скрытым сифилисом без соответствующих клинических и анамнестических данных, имеющих здоровых половых партнеров, является еще одним подтверждением возможности длительного бессимптомного скрытого течения сифилиса с самого начала инфицирования.

Нередко ни один из критериев диагностики раннего и позднего скрытого сифилиса, приведенных выше, не дает возможности правомерно поставить тот или иной диагноз. Только всесторонне оценив комплекс всех основных критериев у данного больного и сопоставив их, врач может сформулировать правильный диагноз.