Поражения слизистых оболочек при вторичном периоде сифилиса

Слизистая оболочка полости рта и гортани является частым местом локализации сифилидов вторичного периода, причем при вторичном рецидивном сифилисе высыпания на слизистых оболочках могут быть единственным клиническим проявлением болезни. Почти у половины больных с явлениями вторичного сифилиса наблюдаются поражения слизистой оболочки рта в виде розеолезных и папулезных элементов. Пустулезные высыпания на слизистой оболочке рта возникают значительно реже. Весьма редко папулезные высыпания локализуются на конъюнктиве, шейке матки, во влагалище. Сифилиды на слизистой оболочке рта имеют важное эпидемиологическое значение из-за большой заразительности, так как они содержат много бледных трепонем, часто почти не вызывают субъективных ощущений, просматриваются больными и нередко становятся источником прямого или непрямого контактного заражения.

Пятнистый сифилид или розеола возникает симметрично на дужках, мягком небе, язычке и миндалинах. Розеолезные высыпания в этой области сливаются в сплошные очаги поражения (сифилитическая эритематозная ангина). Пораженная область имеет застойно-красный цвет, иногда с медным оттенком, гладкую поверхность, резкие очертания. Слизистая оболочка зева слегка отечна. Больные ощущают неловкость при глотании, нередко небольшую болезненность, но эти неприятные ощущения могут и отсутствовать. Разрешение эритематозной ангины начинается с центральной части. Иногда пятнистый сифилид проявляется в виде отдельных, размером с чечевицу и более, застойно-красных, с гладкой поверхностью, резко отграниченных пятен, имеющих круглую или эллиптическую форму. Такие высыпания могут располагаться как на мягком небе, дужках, миндалинах, так и на слизистой оболочке щек.

При вторичном свежем сифилисе пятнистый сифилид во рту сочетается с розеолезными и папулезными высыпаниями на коже, специфическим полиаденитом, регионарным склераденитом. При вторичном рецидивном сифилисе пятнистый сифилид обычно также сочетается с пятнисто-папулезными высыпаниями на коже.

Гистологически при эритематозной ангине определяется незначительный воспалительный периваскулярный инфильтрат в сосочковом слое, состоящий из лимфоцитов, плазматических клеток и гистиоцитов. Сосуды расширены, отмечается гиперплазия эндотелия. Эритематозную сифилитическую ангину следует дифференцировать с банальной катаральной ангиной, лекарственными высыпаниями (токсидермия), «горлом курильщика». При катаральной ангине отмечаются боли, повышение температуры тела, отечность миндалин, ярко-красный цвет эритемы. Лекарственные высыпания на слизистой оболочке рта отличаются от пятнистого сифилида обширностью поражения, которое обычно захватывает не только дужки и миндалины, но и щеки, язык и др. При этом обычно на гиперемированной отечной слизистой оболочке рта возникают пузыри, быстро превращающиеся в болезненные эрозии; кроме того, лекарственные высыпания на слизистой оболочке сопровождаются жжением. После прекращения приема вызвавшего их медикамента эти высыпания быстро исчезают. В отличие от сифилиса при «горле курильщика» пораженная слизистая оболочка неба, язычка, дужек, задней стенки глотки имеет застойный оттенок, эритема с нерезкими очертаниями, на фоне которой видны расширенные сосуды. Диагностике помогают наличие сифилитических высыпаний на коже, анамнез и положительные серологические реакции на сифилис.

Наиболее частое проявление вторичного сифилиса на слизистых оболочках — папулезные высыпания. По данным П.С. Григорьева, они составляют 50 % всех проявлений вторичного сифилиса у мужчин и до 75 % — у женщин. Папулы могут возникать в любом месте слизистой оболочки рта, но чаще появляются на миндалинах, дужках, мягком небе, где могут сливаться в сплошныe очаги поражения (папулезная ангина). Папулы нередко возникают на языке, на слизистой оболочке щек, особенно по линии смыкания зубов, деснах. Вид папул зависит от длительности их существования.

Сначала папула представляет собой безболезненный, резко отграниченный от нормальной окружающей слизистой оболочки, в большей или меньшей степени возвышающийся очаг округлой или овальной формы, темно-красного цвета, иногда с небольшой синюшностью, чаще до 1 см в диаметре, с гладкой ровной поверхностью и небольшим плотноватным инфильтратом в основании. Спустя некоторое время образующийся в результате воспаления экссудат пропитывает покрывающий папулу эпителий, и она приобретает серовато-белый цвет с узким воспалительным венчиком по периферии, который резко отграничен от кружающей нормальной слизистой оболочки. Папула может почти не выступать над окружающей слизистой оболочкой («опаловые бляшки» французских авторов). При поскабливании шпателем налет, покрывающий папулу, удаляется, после чего обнажается эрозия мясо-красного цвета, в отделяемом которой легко обнаруживаются бледные трепонемы. Спустя 1—3 нед после появления папул их поверхность эрозируется. Это происходит из-за травматизации папул пищевым комком, зубами, табачным дымом, пряной пищей, алкоголем и др. В результате мацерированный эпителий на поверхности папул отторгается, обнажая эрозию. Эрозивные папулы слегка болезненны и, естественно, чрезвычайно заразны. Иногда папулы на слизистой оболочке могут изъязвляться. Такие изъязвления обычно начинаются с маленьких незначительных поверхностных язвочек, которые превращаются затем в крупные язвы, покрытые желтовато-серым налетом или гноем. Если присоединяется вторичная инфекция, то появляется значительная болезненность и расширяется зона гиперемии вокруг изъязвления.

Гистологически сифилитическая папула представляет собой воспалительный инфильтрат, состоящий преимущественно из плазматических клеток, а также лимфоцитов и гистиоцитов, располагающийся диффузно под эпителием, захватывая весь сосочковый слой. Сосуды расширены, их эндотелий гиперплазирован.

Чаще на слизистой оболочке образуется несколько папул, при этом отмечается ложный полиморфизм высыпаний, так как папулы обычно находятся на различных стадиях развития. Папулезные элементы во рту сначала располагаются фокусно, но вследствие постоянного раздражения склонны к периферическому разрастанию и сливаются в бляшки, возвышающиеся над слизистой оболочкой. Боль может возникать при эрозировании папулы, особенно в углу рта (сифилитическая заеда) (рис. 32). При длительном существовании папулы, подвергающиеся травматизации, иногда не только разрастаются по периферии, но и гипертрофируются. Это чаще происходит при их расположении в углах рта, в переходных складках, на слизистой оболочке щек по линии смыкания зубов, на боковой поверхности языка. Такая папула имеет более выраженный инфильтрат, эпителий над ней утолщен. Поверхность гипертрофических папул имеет более интенсивный серый или грязно-желтый цвет, а иногда совершенно белый, напоминающий дифтерийный налет. В отличие от обычной папулы гипертрофическая папула имеет неровную, зернистую или прорезанную трещинами поверхность. Выраженность реактивного воспаления вокруг такой папулы может быть различной. Гипертрофическая папула может круто или постепенно подниматься над совершенно нормальной слизистой оболочкой, может быть окружена нежной воспалительной каемкой или значительно воспаленной гиперемированной и отечной слизистой оболочкой. Обычно это воспаление резко отграничено от окружающей здоровой слизистой оболочки. Такие папулы часто эрозируются или изъязвляются, кровоточат и покрывают желтовато-серым налетом.

Сифилиды, расположенные на спинке языка, часто значительно отличаются по своему виду от таковых, расположенных на остальных участках слизистой оболочки рта. В одних случаях нитевидные сосочки языка в области папул четко выражены и тогда папула выступает над уровнем окружающей слизистой оболочки в виде неровных серых очагов. Однако чаще в области высыпаний сосочки отсутствуют. В этом случае папулы имеют как бы отполированную гладкую блестящую поверхность, розовато-синюшный цвет, неправильные или овальные очертания, Такие папулы расположены среди нормальной или слегка обложенной слизистой оболочки языка, создается впечатление, что пораженные участки располагаются чуть ниже уровня окружающей слизистой оболочки («лоснящиеся» папулы, бляшки «скошенного луга», «alopecia языка»).

Весьма демонстративным представляется папулезное поражение спинки языка при складчатом глоссите. В связи с тем что папулы на языке распадаются преимущественно в области гребней имеющихся складок, борозды языка значительно углубляются, их края уплотняются, они могут становиться V-образными, глубокими, воспринимаемыми как глубокие трещины.

Наиболее частой локализацией сифилитических папул во рту во вторичном рецидивном периоде являются миндалины, поражение которых принято называть папулезной сифилитической ангиной. Картина поражения при этом весьма разнообразна и зависит от локализации высыпаний, от вида сыпи и интенсивности поражения. Папулы могут располагаться прямо в устьях лакун в виде беловатых наложений, имитируя неспецифическую ангину. Однако в большинстве случаев эти мелкие папулы сливаются между собой в большие очаги, покрывающие свободную поверхность миндалин и нередко переходящие на дужки и окружающую слизистую оболочку (мягкое небо, боковые столбы глотки, ретромолярное пространство). Именно локализация слившихся папул на дужках отличает сифилитическую папулезную ангину от лакунарной. Папулы чаще появляются по краю передних дужек и распространяются затем на миндалины, а кверху дугообразно переходят на мягкое небо и нередко доходят до твердого неба.

Папулы могут располагаться в складке между передней небной дужкой и миндалиной или только на задней поверхности небной занавески, в этих случаях папулы можно обнаружить с помощью носоглоточного зеркала при задней риноскопии или при оттягивании передней дужки шпателем. Папулезная сифилитическая ангина при слиянии папул и их распространении на мягкое небо и язычок, дужки, особенно у больных хроническим тонзиллитом, может напоминать дифтерию, особенно если окружающая слизистая оболочка становится гиперемированной и отечной. Однако отсутствие сильных болевых ощущений, явлений токсикоза, возможность удаления серовато-белых мацерированных участков поражения, а также лабораторные исследования, выявляющие бледные трепонемы или коринебактерию дифтерии, позволяют поставить правильный диагноз.

Папулезную сифилитическую ангину следует дифференцировать с язвенно-некротической ангиной Плаута — Венсана. Однако при последней обычно процесс односторонний, возникают болезненные язвы, покрытые некротическими массами, имеющими грязно-серый цвет, сопровождающиеся увеличением пораженной миндалины и регионарным лимфаденитом. Процесс сопровождается лихорадкой. В отделяемом легко обнаруживаются возбудители заболевания. От некротической ангины при различных заболеваниях крови, в первую очередь при мононуклеозе, сифилитичесная папулезная ангина отличается отсутствием гипертрофии лимфоидной ткани, особенно глоточного кольца, изменения формулы крови, перемежающейся лихорадки, наличием бледных трепонем в отделяемом с поверхности папулезных элементов.

При злокачественном течении сифилиса на мягком небе, миндалинах, гораздо реже на других участках слизистой оболочки рта могут появиться пустулезные (язвенные) сифилиды. Сначала они имеют вид больших отечных инфильтратов, которые быстро распадаются и превращаются в глубокие язвы, покрытые обрывками некротизированной ткани и гноем. Язвы могут привести к разрушению значительной части мягкого неба. Изъязвление сопровождается лихорадкой, болезненным и затрудненным глотанием.

При вторичном сифилисе, особенно рецидивном, наблюдается поражение гортани, основным симптомом которого является длительная почти безболезненная охриплость, доходящая до афонии, которая не сопровождается общими простудными явлениями (повышение температуры, кашель, насморк и др.). У большинства больных бывает катаральная форма поражения гортани, редко — папулезная.

При катаральной форме специфического ларингита обнаруживается равномерная застойная гиперемия с буро-красным оттенком слизистой оболочки всех доступных для осмотра отделов гортани (надгортанник, истинные и ложные голосовые складки, черпаловидные хрящи, черпало-надгортанные складки), иногда видна гиперемия подсвязочного пространства. Истинные и ложные голосовые складки несколько утолщены, не полностью смыкаются при фонации, оставляя щель. Иногда на истинных голосовых складках и в межчерпаловидном пространстве имеется небольшое количество слизи, а при остром неспецифическом ларингите имеются более яркая неравномерная гиперемия, преимущественно в области истинных и ложных голосовых складок и подсвязочного пространства, и большое количество слизи, что вызывает кашель. Из-за неполного смыкания складок возникает охриплость или даже афония. Такое поражение гортани следует считать проявлением пятнистого сифилида. Катаральный сифилитический ларингит в общем не имеет достоверных клинических признаков сифилиса. Однако появление этих изменений у больного вторичным свежим и рецидивным сифилисом, хороший эффект противосифилитического лечения, всегда положительные серологические реакции крови на сифилис, отсутствие сопутствующих воспалительных явлений позволяют сделать заключение о специфическом характере процесса в гортани. Надо отметить, что катаральный специфический ларингит, сопровождающийся охриплостью, может быть первым симптомом вторичного свежего сифилиса, по поводу чего такие больные безуспешно лечатся у отоларингологов и терапевтов.

При папулезном ларингите на слизистой оболочке преимущественно свободного края надгортанника, его гортанной поверхности, черпало-надгортанных складках, в межчерпаловидном пространствe возникают папулы в виде плоских серовато-белых, овальных или круглых, слегка возвышающихся образований диаметром 3—7 мм. В отличие от папул на слизистой оболочке рта папулы гортани обычно единичные, имеют очень легкий сероватый оттенок, не склонны к эрозированию и изъязвлению. Папулы крайне редко возникают на истинных и ложных голосовых складках, но излюбленной локализацией папул, преимущественно у курилыциков, является межчерпаловидная складка. В связи с тем что папулезные высыпания обычно возникают на фоне катарального сифилитического ларингита, процесс всегда сопровождается охриплостью. Следует отметить, что папулезный ларингит на определенном этапе течения вторичного сифилиса может быть единственным проявлением рецидива заболевания.

В процессе противосифилитического лечения, как правило, охриплость постепенно уменьшается и голос восстанавливается в течение 1—1,5 мес, иногда быстрее. Таким больным целесообразно назначать щадящий голосовой режим, щадящую диету, теплые полоскания, исключить курение и возможность охлаждения. В редких случаях, особенно у курильщиков и при сопутствующем субатрофическом и атрофическом фаринго-ларингите, охриплость, несмотря на лечение, может быть длительной.

Разнообразие проявлений вторичного сифилиса слизистой оболочки полости рта и гортани создает иногда большие диагностические трудности. Едва ли существует какая-либо клиническая картина заболеваний слизистой оболочки рта, которая не воспроизводилась бы в процессе эволюции сифилитических высыпаний и наоборот, при всяком неспецифическом заболевании слизистой оболочки рта можно найти симптомы, соответствующие продлениям сифилиса. Естественно, встречаются больные, у которых опытный врач без всякого сомнения диагностирует сифилис, но окончательный диагноз вторичного сифилиса у больного с сифилитическими проявлениями на слизистой оболочке может быть поставлен только после нахождения на поверхности высыпаний бледных трепонем или положительного результата серологических реакций на сифилис. Важное значение в диагностике высыпаний на слизистой оболочке рта имеет одновременное, хотя и необязательное, существование других клинических проявлений вторичного сифилиса на коже.

Сифилитические папулы на слизистой оболочке могут весьма напоминать лейкоплакию, элементы красного плоского лишая, очаги красной волчанки, поверхность которых вследствие ороговения также имеет серовато-белый цвет. Однако если белесоватый налет с поверхности сифилитической папулы довольно легко снимается при поскабливании, то при лейкоплакии, красном плоском лишае, красной волчанке его удалить не удается. Кроме того, бляшки плоской лейкоплакии, наиболее похожие (из трех указанных заболеваний) на сифилитическую папулу, крупнее, не всегда округлой формы, не инфильтрированы, их поверхность сухая, у них нет воспалительного венчика по краю очага, течение их более длительное — хроническое, они обычно не локализуются на мягком небе и миндалинах. Папулы при красном плоском лишае имеют серовато-белый цвет, сливаются между собой, образуя столь характерное для заболевания сетчатое поражение, не свойственное сифилису. При красной волчанке ороговение имеет вид тесно прилегающих друг к другу полосок и точек (частокол), оно формируется на фоне яркой эритемы и сопровождается атрофией, чего нет при сифилисе. Кроме того, красная волчанка никогда не поражает изолированно слизистую оболочку. При этом всегда имеются типичные очаги красной волчанки на коже или красной кайме губ. Кандидоз слизистой оболочки рта (молочница) отличается от сифилитических папул тем, что после удаления с очагов поражения серовато-белого налета обнажается красная, бархатистая, неэрозированная поверхность; в налете при кандидозе микроскопически обнаруживается большое количество дрожжевых клеток.

Эрозированные сифилитические папулы следует отличать от многоформной экссудативной эритемы, буллезного пемфигоида, истинной пузырчатки, простого пузырькового лишая. При этих процессах в основании эрозии нет инфильтрации, свойственной сифилитической папуле, высыпания часто сопровождаются тяжелыми субъективными ощущениями. При наличии гиперемии вокруг эрозий (многоформная экссудативная эритема, герпес) она имеет ярко-красный цвет и расплывчатые очертания. Эрозии, образующиеся при пузырьковом лишае, имеют микрополициклическую форму. При многоформной экссудативной эритеме, буллезном пемфигоиде и пузырчатке по краю эрозии часто можно видеть обрывки эпителия — остатки покрышки пузыря, чего никогда не бывает у сифилитических папул. Кроме того, при пузырчатке определяются положительный симптом Никольского и акантолитические клетки в мазках-отпечатках с поверхности эрозий, а при многоформной экссудативной эритеме и буллезном пемфигоиде можно видеть пузыри, предшествующие эрозиям, чего никогда не бывает при сифилисе.

Сифилитические папулы могут иметь большое сходство с афтами. Однако острое начало, резкая болезненность, яркая кайма гиперемии вокруг участка некроза, отсутствие инфильтрации, некоторая отечность окружающих тканей, кратковременное существование, частые рецидивы клинически отличают афту от сифилитичecкой папулы.

«Лоснящиеся» папулы языка (бляшки «скошенного луга») могут весьма напоминать проявления десквамативного глоссита. Ярко-красный цвет участков десквамации, белая кайма по их периферии, фестончатые очертания, отсутствие уплотнения в основании, частая миграция высыпаний, хроническое течение заболевания отличают «географический» язык от сифилитического поражения.

За последние десятилетия в связи с широким применением антибиотиков произошел определенный патоморфоз сифилиса, в том числе его вторичного периода. Так, чаще возникают полиморфные высыпания при свежем и мономорфные — при рецидивном сифилисе. Пустулезные сифилиды у ряда ослабленных больных образуются на фоне неизмененной кожи с последующим формированием специфического инфильтрата. При рецидивном сифилисе нередко наблюдается обильная, яркая, некрупная сыпь; у ряда больных розеолезные высыпания стали появляться на лице, ладонях и подошвах; стала возникать сливная розеола при вторичном свежем сифилисе, реже появляются широкие кондиломы, но участился папулезный сифилид на ладонях и подошвах, особенно у женщин, в том числе и при вторичном свежем сифилисе. Чаще регистрируется алопеция, сочетаясь с лейкодермой, она чаще появляется у больных вторичным свежим сифилисом, участились случаи вторичного свежего сифилиса с маловыраженным полиаденитом или без него и др.

B последние годы все чаще стали отмечать особенности клинических проявлений вторичного сифилиса у больных алкоголизмом в подверженных бытовому пьянству, заключающиеся в более злокачественном течении инфекции.

Особо следует подчеркнуть все возрастающую частоту мало-симптомного вторичного сифилиса. Все это затрудняет диагностику вторичного периода сифилиса, является причиной диагностики ошибок. С этих позиций все большее значение в диагностике вторичного сифилиса приобретает серологическая диагностика с использованием РИТ и РИФ.