Мягкий шанкр

Обнаруженные в древнейших литературных памятниках Греции, Рима, Индии данные свидетельствуют о том, что мягкий шанкр как заразная местная язвенная болезнь половых органов была известна в глубокой древности. В конце XV века, когда сифилис распространился по многим странам Европы в виде пандемии, мягкий шанкр рассматривался как одна из его форм. Позднее на отличие мягкого шанкра от сифилиса обратили, внимание при обследовании половых партнеров, показавшем, что мягкий шанкр развивается только вследствие половых связей с больными аналогичным заболеванием. Одним из первых авторов, положивших начало дуалистическому взгляду на мягкий шанкр и сифилис, был Bassereau. Эта точка зрения нашла подтверждение после работ Rollet, доказавшего возможность заражения двумя венерическими болезнями и разработавшего представление о смешанном шанкре. Окончательно вопрос о самостоятельности этих венерических болезней был решен с открытием их возбудителей.

На распространение мягкого шанкра, как и других венерических болезнен, влияют социально-экономические факторы, прежде всего широкая эксплуатация трудящихся, периодические экономические кризисы, ведущие к безработице и нужде. Большое значение имеют аморальное поведение, легкомысленные взгляды на половую жизнь, проституция, алкоголизм; играют роль также низкая санитарная грамотность населения и недостаток медицинской помощи.

Во многих капиталистических странах до настоящего времени регистрируется значительное число больных мягким шанкром. В США в 1955 г. было зарегистрировано 2863 больных, в Англии в 1948 г. — 727, в 1955 г. — 295, в 1958 г. — 259, в 1963 г. — 159. Во Франции за последние 30 лет мягкий шанкр давал небольшие эпидемические вспышки, преимущественно в портовых городах. Однако только за лето 1973 г, в больницу Св. Людовика в Париже Поступил 101 больной мягким шанкром. С 1948 по 1957 г. в Алжире лечились по поводу мягкого шанкра 534 человека.

В новейших публикациях сообщается о том, что заболевание мягким шанкром, пo-видимому, встречается намного чаще, чем диагностируется, В последние годы в Европе были зафиксированы небольшие эпидемии мягкого шанкра не только в портовых городах и не связанные с завозом инфекции извне. Так, в 1980—1981 гг. в Вене, по данным Neumann, в клинике лечилось 19 больных мягким шанкром мужчин, заразившихся от проституток Вены, В марте 1980 г. в Англии мягкий шанкр был диагностирован у 14 мужчин и 8 женщин, из них лишь 5 человек инфицировались за пределами страны. Остальные 19 человек за пределы Англии не выезжали и не имели контакта с лицами, не проживающими в стране, в течение полугода.

Значение женщин с асимптомным мягким шанкром как резервуара инфекции при половых контактах не определено, так как известны типичные клинические случаи мягкого шанкра у женщин. Однако отдельные исследователи считают, что проститутки могут быть источником инфекции и часто выступают как асимптомные носители. По данным мирового статистического учета, мягкий шанкр встречается в несколько раз чаще сифилиса, а в некоторых районах исследования — чаще чем гонорея. По данным Domonkosi и соавт., в 1974 г. в США зарегистрировано 1064 доказанных случая мягкого шанкра,

В России за период с 1902 но 1913 г. заболеваемость мягким шанкром на 10 000 городского населения была 37,1—51,4, в сельских местностях — 1,93—2,82. В России в 1926 г. среди городского населения она составила 4,53, а среди сельских жителей — 1,13. В последующие годы эти цифры продолжали снижаться: например, в 1935 г. среди городских жителей — 0,24, а среди сельских — 0,025. К 1950 г. в России заболеваемость мягким шанкром была ликвидирована. Однако в связи с ростом международного туризма возможен занос инфекции в пашу страну.

Этиология. Возбудителем мягкого шанкра является стрептобацилла, открытая Ferrari и отечественным ученым О.В. Петерсеном, подробно изученная Ducrey, Krefting и Unna. Об исследованиях, начатых в 1887 г., О.В. Петерсен сообщил в 1889 г. Русскому сифилидологическому и дерматологическому обществу в докладе «О выскабливании мягкого шанкра».

При световой микроскопии в окрашенных мазках возбудитель мягкого шанкра представляет собой короткую тонкую палочку данной 1,5—2 мкм, толщиной 0,4—0,5 мкм с несколько закругленными концами и перетяжкой в середине (рис. 86). Палочки располагаются одиночно или параллельно попарно, в виде характерных цепочек («стаи рыб»); отсюда их название — «стрепто-бациллы». Реже возбудитель внешне подобен челноку, восьмерке, гантелям; встречаются и кокковидные формы. Полиморфизм возбудителя определяется, по-видимому, стадией деления и развития. Следует иметь в виду, что необычные формы характерна скорее для возбудителей, выделенных из культур, чем из патологических очагов на коже.

р86

Н.М. Овчинников и соавт. провели электронно-микроскопическое изучение возбудителя мягкого шанкра. Согласно их данным, клеточная стенка палочки образована трехслойной мембраной (рис. 87), цитоплазматическая мембрана двухконтурная, мезосомы немногочисленны: цитоплазма имеет мелкозернистый вид с большим количеством рибосом, В начальном периоде развития патологических очагов возбудитель мягкого шанкра располагается преимущественно внеклеточно, а в более поздних стадиях заболевания — и внутриклеточно. В последних случаях вокруг стрептобацилл определяется гомогенная масса, по-видимому, выполняющая роль капсульной субстанции, с включенными в нее различными по величине и электронной плотности образованиями. Часть внутриклеточно расположенных микроорганизмов находится в стадии деления, что характерно для незавершенного фагоцитоза. Гомогенная масса обнаруживается также и по периферии клеточной стенки в случае внеклеточной локализации возбудителя.

р87

Палочка мягкого шанкра — аэроб, но растет и при относительном анаэробизме.

По определению ВОЗ, стрептобацилла Люкрея — Петерсена (возбудитель мягкого шанкра) отнесена в группу Haemophilus и носит название Haemophilus ducreyi.

Критерием для включения аэробной или факультативной анаэробной грамотрицательной бациллы в группу Haemophilus стала ее потребность в одном или обоих ростовых факторах — в гемине и никотинамидадениндинуклеотиде (НАД) или в родственных им заместителях. Оптимальная температура ее роста 37 °C, при температуре выше 37 °C она растет плохо; оптимальное для роста pH 7,4—7,8. В культуре 1 % раствор фенола убивает возбудителя в течение минуты, а 0,25 % раствор формалина — через 40 мин. Гной мягкого шанкра при комнатной температуре сохраняет вирулентность до 8 дней, а при низкой температуре (на холоде) — до 10 дней.

Известно также, что стрептобациллы Дюкрея — Петерсена способны к температурной лиофилизации без потери вирулентности даже после 18 мес.

Лабораторная диагностика. Исследованию на стрептобациллы мягкого шанкра подвергается материал из язвенных поражений, а также гнойное отделяемое как вскрывшихся, так и невскрывшихся лимфатических узлов (бубонов). Поверхность изъязвлений предварительно осторожно очищают ватным или марлевым тампоном, смоченным в изотоническом растворе хлорида натрия. Затем лопаточкой или острой ложечкой из-под нависаюших краев захватывают или соскабливают частички тканей, используемые для приготовления мазков. В свободно стекающем гное возбудители мягкого шанкра единичны и менее типичны. Стрептобациллы мягкого шанкра окрашиваются краской Романовского Гимзы или метиленовым синим, при окраске по Граму они отрицательны. Рекомендуется окрашивать препараты при легком подогревании. Обычно их центральная часть окрашивается менее интенсивно, чем концы,

Бактериоскопические данные возбудителя мягкого шанкра следует дифференцировать с рядом морфологически сходных микроорганизмов, в частности с энтерококком и уретральной палочкой Пфейфера, окрашивающихся по Граму положительно. Важное предварительное диагностическое значение в дифференцировке Ducreyi с другими грамотрицательными палочками, встречающимися в материале с генитальных язв, имеет специфическое иммунохимнческое окрашивание возбудителя с использованием флюоресцирующих антител.

Независимо от типичной для мягкого шанкра клинической картины во всех случаях одновременно нужно исследовать отделяемое язвы на бледную трепонему. Нельзя исключить одновременное заражение мягким шанкром и сифилисом с развитием смешанных шанкров, хотя это бывает редко. Практика показывает, что частота выявления стрептобацилл из смешанного шанкра заметно уменьшается. He без оснований ряд авторов полагают, что «при смешанном шанкре создаются какие-то неблагоприятные условия для нахождения тою или другого возбудителя. Мягкий шанкр может удлинять первичную инкубацию при сифилисе, задерживать развитие вторичных сифилитических проявлений и динамику серологических реакций при сифилисе. При смешанном шанкре выявляются сначала положительные осадочные реакции, а затем положительная реакция Вассермана. По сравнению с обычными случаями первичного сифилиса при смешанном шанкре серологические реакции становятся положительными на 5—7 дней позднее.

При отрицательных результатах повторных бактериоскопических исследований, но в клинически подозрительных в отношении мягкого шанкра случаях можно использовать аутоинокуляцию — нанесение обследуемому гноя или кусочков отторгшихся с язвенных очагов некротических тканей в искусственные насечки на здоровой коже живота или, чаще, конечностей (бедра). Место прививки закрывают часовым стеклом и фиксируют липким пластырем. При положительных результатах перевивок на 2—3-и сутки образуются пустулы, в содержимом которых лабораторно обнаруживаются стрептобациллы.

Ito, а затем Reenstirna, Nicolau, Bangu с диагностической целью предложили внутрикожную пробу с вакциной, приготовленной из убитой культуры или фильтрата возбудителей мягкого шанкра. Реакция оказалась достаточно специфичной и выраженной, особенно при осложнении бубоном. Однако, учитывая сроки развития общей специфической гиперчувствительности к стрептобациллам, реакцию можно осуществить не ранее 8—12 дней после развития клинических проявлений заболевания, Реакция считается положительной при развитии через 3—4 ч на местe инъекции 0,1 мл вакцины папулы, а через 24 ч — эритематозной зоны, усиливающейся по яркости и достигающей диаметра 1—2 см к 48 ч. Рекомендуется одновременно ставить контроль с изотоническим раствором хлорида натрия с антигеном Фрея. Внутрикожная реакция у лиц, перенесших мягкий шанкр, долго остается положительной, что может иметь значение для ретроспективного диагноза.

А.М. Кричевский, З.И. Синельников предложили упрощенную кожную реакцию с гноем из бубона («пусвакцина»); к сожалению, она нередко оказывается неспецифической.

Экспериментальный мягкий шанкр. Положительные результаты перевивки некоторым животным отделяемого мягкого шанкра были опубликованы еще до открытия возбудителя заболевания. В настоящее время установлена возможность заражения обезьян, хотя у них на коже развиваются обычно абортивные поражения.

Клиника. Заражение мягким шанкром происходит при прямом, почти исключительно половом контакте, вследствие чего процесс локализуется, как правило, на половых органах; у мужчин — на внутреннем листке крайней плоти и по краю препуциального мешка в венечной борозде, уздечке полового члена, у женщин — на малых и больших половых губах, клиторе, реже на коже лобка, внутренней поверхности бедер, вокруг заднего прохода. Крайне-редко встречается мягкий шанкр на шейке матки, в шеечном канале, на стенке влагалища. В редких случаях возможно внеполовое заражение или передача инфекции через предметы. Примером этого является, в частности, мягкий шанкр на пальцах рук при профессиональном заражении у медицинского персонала. Описаны случаи мягкого шанкра полости рта, связанные с орально-генитальными контактами.

После мягкого шанкра иммунитета не остается. У женщин возможно бациллоносительство без клинических проявлений заболевания (сапрофитирующий рост стрептобацилл в секрете влагалища и шеечного канала), вследствие чего они иногда заражают мужчин.

Кроме попадания возбудителя на кожу и слизистые оболочки, заражения мягким шанкром необходимо еще нарушение целости рогового слоя кожи и покровного эпителия слизистых оболочек, Последние условия не являются обязательными только развития фолликулярного шанкра.

Инкубационный период мягкого шанкра у мужчин чаще равен 2—3 дням, в редких случаях достигает 2—3 нед. У женщин этот период длиннее: до 2—8 нед, а иногда до 3—5 мес.

В типичных случаях у мужчин к концу вторых суток после заражения на месте внедрения инфекции возникает отечное пятно на котором образуется небольшой узелок, трансформирующийся в пустулу. На 3—4-й день пустула вскрывается и обнаруживается небольшое изъязвление, быстро увеличивающееся как по периферии, так и в глубину. В развитом виде язва мягкого шанкра имеет округлую или неправильную форму, подрытые, зазубренные изъеденные, мягкие, несколько нависающие края, неровное покрытое гнойным налетом дно (рис. 88). По периферии язві имеется острый отечно-воспалительный венчик. При пальпации, основание язвы представляется мягким (мягкий шанкр). Лишь при локализации в венечной борозде основание язвы мягкого шанкра уплотнено. Эти язвы отличаются наклонностью к кровотечению; у мужчин прикосновение вызывает резкую боль, у женщин болезненность незначительна или отсутствует. Обильное отделяемое язвы гнойное или гнойно-кровянистое и содержит большое количество стрептобацилл. Попадая на окружающие ткани, оно обусловливает один из характерных признаков заболевания — аутоинокуляцию инфекции. Вследствие этого, а также в результате одновременного проникновения возбудителя в нескольких участках кожного покрова мягкий шанкр часто бывает множественным, причем основная язва нередко окружена более мелкими язвочками. Величина достигшей полного развития язвы обычно не превышает 10—15-копеечной монеты. Продержавшись без заметных изменений 3—4 нед, язва мягкого шанкра начинает очищаться, уменьшается гнойное отделяемое, дно язвы покрывается грануляциями и постепенно, через 1—2 мес, наступает заживление с образованием небольшого рубца.

р88

Гистопатологическая картина мягкого шанкра зависит от стадии патологического процесса. В начальный период покровный эпителий оказывается пронизанным гнойным экссудатом, формируется акантоз. В развившейся язве ее основание на уровне дермы образовано некротизированной тканью с выраженным пери васкулярным инфильтратом из полиморфноядерных лейкоцитов, эритроцитов и фибрина. Расположенный ниже инфильтрат состоит преимущественно из плазматических клеток и вновь образованных кровеносных сосудов с пролиферацией эндотелия и тромбозом. В стадии развития язвы в пораженной ткани обнаруживаются отдельные стрептобациллы, на ее дне обычно в значительной количестве.

В отдельных случаях наблюдаются отклонения от обычного течения и развития мягкого шанкра, что дает основание различат несколько его разновидностей.

Возвышающийся мягкий шанкр (ulcus molle elevatum). Отличается приподнятостью язвы над поверхностью окружающей кожи и избыточным разрастанием грануляций.

Серпигинозный мягкий шанкр (ulcus molle serpiginosum). Язва развивается медленно, склонна к усиленному поверхностному и периферическому росту по одному из краев с одновременным заживлением на противоположном крае. Язвы достигают большой величины и существуют многие месяцы и годы.

Гангренозный и фагеденическнй мягкий шанкр (ulcus molle gangrenosum u. phagodenicum). Вследствие дрогрессиpyющего роста по периферии и особенно распада ткани в глубину возникает обширное и глубокое язвенное поражение с отечными фиолетово-красными подрытыми краями, под которыми нередко образуются глубокие ходы. Иногда у мужчин в результате глубокого гнойного расплавления тканей и разрушения кавернозных тел возникают тяжелое кровотечение и даже ампутация полового члена. Эта форма мягкого шанкра развивается вследствие суперинфицирования фузоспириллами или одновременного инфицирования стрептобациллами и фильтрующимся вирусом.

Фолликулярный, или милиарный, мягкий шанкр (ulcus molle follicularis s. miliare) образуется при проникновении стрептобацилл в выводной проток сальных желез венечной борозды либо в волосяной фолликул кожи препуциального мешка или малых половых губ. Образуется несколько узелков величиной с булавочную головку, фиолетово-красного цвета, в центре которых располагается глубокая язвочка. Отделяемое гнойное, незначительное. Фолликулярный шанкр чаще наблюдается у женщин в результате аутоинокуляции инфекции.

Воронкообразный мягкий шанкр (ulcus molle in fundi buliforme) встречается редко, В венечной борозде полового члена образуется ограниченное конусовидное уплотнение, основанием которого является язва, а вершина проникает в подкожную клетчатку.

Дифтеритический мягкий шанкр (ulcus molle diphtheroides) — глубоко проникающая язва, покрытая фибринозным, плотно приставшим налетом серовато-желтого цвета, отличается длительным течением и тенденцией к периферическому росту.

Импетигинозный мягкий шанкр (ulcus molle impetigmosum). Форма заболевания с длительной начальной пузырьковой стадией и последующим ссыханием экссудата в корку, по снятии которой выявляется глубокая язва (не исключена возможность смешанной инфекции).

Герпетический мягкий шанкр (ulcus molle herpetiforme) напоминает простой герпес.

Узелковый мягкий шанкр (ulcus molle nodulare), Характеризуется уплотнением в основании.

Трещиноподобный мягкий шанкр (ulcus molle rhgadiforme) проявляется множественными линейными глубокими дефектами кожи.

Смешанный шанкр (ulcus mixtum) возникает при одновременном или последовательном инфицировании стрептобациллами и бледной трепонемой. Сначала образуется типичная язва мягкого шанкра, но через 3—4 нед ее края, а нередко и основание уплотняются, а в отделяемом обнаруживается бледная трепонема (уплотнение язвы не является обязательным признаков смешанного шанкра). Если лечение мягкого шанкра сульфаниламидными препаратами начато в первые дни заболевания, то язва может быстро полностью эпителизироваться и тогда, истечении инкубационного периода сифилиса, на месте бывшего поражения развивается типичный твердый шанкр. Возможно суперинфицирование стрептобациллами развившегося твердого шанкра, а также одновременное смешанное инфицирование стрептобациллами и вирусом паховой лимфогранулемы.

Осложнения. При мягком шанкре может возникнуть ряд осложнений, встречающихся чаще у мужчин.

Лимфангит обусловлен проникновением стрептобацилл в лимфатическую систему. Пораженный сосуд прощупывается на стенке полового члена или по краю половых губ в виде болезненного плотного тяжа, не спаянного с кожей, идущего от язвы до ближайших лимфатических узлов. Кожа над ним отекает и приобретает красный цвет. Иногда по ходу лимфатического сосуда образуются небольшие болезненные узелки (ограниченные эндо- и перилимфангиты), которые или рассасываются, или размягчаются и вскрываются с образованием изъязвлений (так называемый шанкр Нисбета).

Бубон — осложнение, возникающее на 2—4-й неделе заболевания вследствие проникновения стрептобацилл в регионарные, чаще паховые, лимфатические узлы. Физическая работа, усиленная ходьба, нерациональная местная терапия (применение прижигающих средств) способствуют развитию бубона. Происходит острое одностороннее увеличение одного или нескольких лимфатических узлов вследствие периаденита, узлы спаиваются между собой и с кожей. Над пораженными лимфатическими узлами кожа становится ярко-красной. Одновременно отмечаются повышение температуры тела, общее недомогание, резкая болезненность в области поражения, В дальнейшем воспалительные явлений стихают и бубон рассасывается или в его центре появляется флюктуация и он вскрывается. Из полости бубона выделяется большое количество густого гноя с примесью крови. Дальнейшее течение может быть различным. В одних случаях полость бубона заполняется грануляциями и наступает быстрое рубцевание (так называемый простой бубон), в других происходит язвенный распад и полость бубона превращается в язву мягкого шанкра, нередко окруженную новыми отсевами (так называемый вируленный, или шанкрозный, бубон) (рис. 89). Иногда наблюдается вялотекущее поражение лимфатических узлов, которые сначала уплотняются, а затем вскрываются по типу холодовых абсцессов, формирующих глубокие фистулезные ходы (так называемый струмозный бубон). Описана также аденопатия, появляющаяся спустя несколько недель или месяцев после заживления- язв.

р89

К неспецифическим осложнениям мягкого шанкра относятся следующие.

Фимоз. Образуется при множественных язвах мягкого шанкра на внутреннем листке крайней плоти или по ее краю, а также вследствие осложнения баланопоститом или несоблюдения больными гигиенических правил при появлении изъязвлений на половых органах. Половой член, покрасневший, болезненный, увеличен из-за резкого воспалительного отека, особенно крайней плоти. Отверстие препуциального мешка сужено, из него обильно выделяется гной. Возможны повышенная температура тела. Головная боль.

Парафимоз встречается реже фимоза и возникает тогда, когда больной насильственно заворачивает отечную крайнюю плоть за головку. В результате этого в области венечной борозды образуется перетяжка, нарушающая кровоснабжение в головке, которая отекает, увеличивается в объеме, становится синюшной; возникают резкие боли. Если своевременно не приняты меры для Устранения парафимоза, то создается угроза омертвения головки и крайней плоти.

В типичных случаях распознавание не представляет затруднений и диагноз может быть легко подтвержден бактериоскопическим исследованием — обнаружением стрептобацилл. Наиболее трудна диагностика мягкого шанкра, осложненного фимозом. В большинстве случаев диагностике помогают мелкие язвы по краю препуциального мешка, возникающие вследствие аутоннокуляции. При их отсутствии следует попытаться обнаружить стрептобациллы в вытекающем из препуциального мешка гное. Как указывалось, в ряде случаев с диагностической целью можно применять искусственную аутоинокуляцию, а также внутрикожную реакцию со стрептобациллярной вакциной. Культуральный метод диагностического значения практически не имеет.

При дифференциальной диагностике мягкого шанкра необходимо иметь в виду следующие заболевания.

Простой герпес, в частности локализующийся на половых органах. Это острое одномоментное высыпание на фоне отечного пятна мелких сгруппированных пузырьков с серозным затем мутнеющим экссудатом. Через несколько дней экссудат подсыхает с образованием корочек или пузырьки вскрываются оставляя мелкофестончатые, неправильных очертаний эрозии. Иногда встречается язвенная форма простого герпеса, имеющая, несомненно, более важное значение в дифференциальной диагностике с мягким шанкром. На местах вскрывшихся пузырьков образуются небольшие изъязвления мягкой консистенции. В результате вторичного инфицирования герпетические эрозии нередко покрываются поверхностным сероватым налетом и отделяют гнойный экссудат. В этих случаях могут увеличиваться и становятся болезненными лимфатические узлы. Возбудителем простого герпеса является фильтрующийся вирус.

Твердый шанкр, клиническая картина которого изложена в разделе о первичном сифилисе.

В диагностике смешанного шанкра особое значение имеет раннее исследование отделяемого язвы и пунктата лимфатических узлов на бледную трепонему, а также серологические реакции. По данным ряда авторов, в 0,2—0,4% случаев мягкого шанкра, особенно осложненных бубоном, реакция Вассермана или осадочные реакции могут быть слабоположительными (неспецифические реакции). Эти случаи требуют повторных серологичеких исследовании (до 6 мес) с одновременным применением РИБТ и РИФ, позволяющих исключить ложноположительный результат классических серологических реакций.

Венерическая гранулема. Син: донованоз (donovanosis), тропическая паховая гранулема, пятая венерическая болезнь. Венерическая гранулема встречается главным образом в тропических и субтропических странах. Сначала на гениталиях или прилегающих тканях возникает один или несколько зудящих узелков, реже пузырьков или пустул, которые вследствие расчесов превращаются в эрозии или изъязвления, увеличивающиеся в размерах и сливающиеся между собой. При наиболее частом хроническом течении заболевания у мужчин на половом члене, в паховой области, на мошонке, у женщин на передней и задней спайках и в области промежности, а также в перианальной области образуются безболезненные, легко кровоточащие очаги грануляций, распространяющиеся, подобно мягкому шанкру, серпигинозно. Разрастание соединительной ткани приводит к склерозированию и рубцеванию. Через несколько лет могут сформироваться глубокие свищи и очаги стойкой деформации пораженной ткани. Реакция регионарных лимфатических узлов с нагноением и вскрытием наблюдается редко. Описаны случаи одновременного заражения донованозом и другими венерическими болезнями (мягкий шанкp, сифилис, гонорея).

Диагноз венерической гранулемы, кроме клинической картины, должен подтверждаться лабораторным путем: а) обнаружением телец Донована (окраска отделяемого грануляций или тканевых соскобов по методу Романовского — Гимзы; при окраске по Граму они отрицательны); б) PCK (в качестве антигена используется культура возбудителя); в) положительным результатом внутрикожной реакции с инактивированной культурой возбудителя.

Острая язва наружных половых органов женщин встречается преимущественно у девушек и молодых женщин (18—25 лет). Проявляется зудом, жжением и образованием на внутренней поверхности малых и больших половых губ одиночных или множественных болезненных, мягких, покрытых дифтероидным налетом, значительных по величине язв неправильной формы с мягкими краями, иногда сливающихся друг с другом. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются редко. Развитие заболевания сопровождается лихорадкой. Возможно также образование множественных поверхностных или гангренозных язвочек. Возбудитель заболевания точно не установлен. Придается значение В. vaginalis Doderlein, фильтрующемуся вирусу.

Лимфогранулематоз венерический (четвертая венерическая болезнь), В отличие от мягкого шанкра имеет более длительный инкубационный период, а первичное поражение (лимфогранулематозный шанкр), нередко остающееся незамеченные, представляет собой эрозию или поверхностную язвочку без воспалительной инфильтрации и значительного гнойного отделяемого, склонную к быстрому заживлению.

Реже встречающиеся, менее типичные формы мягкого шанкра следует дифференцировать: мягкий возвышающийся шанкр — с пиогенной гранулемой, эрозивными сифилитическими папулами, множественный поверхностный мягкий шанкр — с обычными (стафилококковыми) фолликулитами, дифтероподобный — с дифтерической язвой (необходимы биологические исследования, в частности посевы), импетигинозный — с вульгарным импетиго и эктимой, серпигинозный мягкий шанкр — с язвенно-серпигинозным сифилисом.

He следует забывать также о необходимости дифференциальной диагностикой мягкого шанкра с язвенной формой баланита и вульвита. с гонорейными язвами, новообразованиями (плоско-клеточный рак), туберкулезом половых органов, лейшманиозом, синдромом Бехчета, травматическими изъязвлениями гениталий.

Лечение и профилактика. В настоящее время для лечения мягкoгo шанкра применяются сульфаниламидные препараты: норсульфазол, сульфазин, сульфадимезин, этазол, сульфапиридазин, сульфадиметоксин, сульфален, сульгин, фталазол, дисульформин и другие, назначаемые внутрь в течение 2—3 нед. Их применяют также местно в течение 3—5 дней (до очищения язв от гноя). Бактрим, назначаемый но 4 таблетки в день в течение 6—12 дней, дает хорошие результаты даже при размягченных и фистулизирующих бубонах. Одновременно больным делают местные горячие ванночки из слабого раствора перманганата калия продолжительностью до 10—15 мин. Через несколько дней местное применение сульфаниламидов прекращают и назначают индифферентные или эпителизирующие мази (5—10 % дерматоловая мазь, а при вялых грануляциях — мазь Микулича). При таком лечении язвы заживают в среднем в течение 8—9 дней.

В настоящее время не вызывает сомнения высокая эффективность ряда антибиотиков в терапии мягкого шанкра. Эффективны стрептомицин (по 500 тыс. ЕД 2 раза в день, на курс 10—15 млн ЕД), эритромицин (по 500 мг каждые 6 ч на протяжении 7 дней), тетрациклин (по 2 г в течение 5 дней или по 1 г в течение 14 дней), гентамицин (по 80—160 мг ежедневно в течение 8—10 дней), канамицин, вибрамицин. По данным Degos и Dupperat, стрептомицин особенно показан в плохо поддающихся лечению случаях мягкого шанкра. А.С. Белов и соавт. получили хороший результат терапии мягкого шанкра мономицином по 500 тыс. ЕД внутримышечно 2 раза в день в течение 10 дней. Пенициллин, ампициллин и линкомицин неэффективны при мягком шанкре. Bruton и соавт. в ампициллинустойчивых изолятах Н. ducreyi обнаружили плазмиду, контролирующую синтез β-лактамазы. Способность к развитию мультирезистентных штаммов, по-видимому, объясняет появление клинически подтвержденных случаев стойкого к терапии мягкого шанкра. Применение антимикробных препаратов следует продолжать до заживления поражений и разрешения аденопатии, для чего обычно требуется около 2 нед. Однако, как полагает большинство авторов, лечить мягкий шанкр антибиотиками, как правило, не следует из-за возможности одновременного заражения сифилисом. Как уже указывалось, антибиотикотерапия в этих случаях может существенно затруднить диагностику и изменить клиническое течение сифилиса.

Если сульфаниламидные препараты нельзя применить по тем или иным причинам (непереносимость, противопоказания и др.), то назначается местное лечение мягкого шанкра. Из местных средств наиболее широко используют карболовую кислоту и медный купорос. Йодоформ — весьма активное средство, но его применяют редко из-за резкого запаха. Йодоформ можно заменить ксероформом. Карболовой кислотой прижигают язвы после тщательной очистки. Рекомендуется горячая ванночка (45—50 °С) из раствора перманганата калия (1:3000—1:5000) продолжительностью 10—15 мин. После ванночки язвы осушивают ватным тампоном и прижигают карболовой кислотой, причем сначала одну каплю карболовой кислоты наносят деревянной палочкой на язву. К тщательной обработке язвы карболовой кислотой приступают тогда, когда проходит острая боль, возникающая после нанесения капли кислоты. Особенно тщательно язву обрабатывают под краями. Прижигание карболовой кислотой проводится один раз в 2 дня или ежедневно в зависимости от реакции. Ванночки и присыпки можно применять дважды в течение дня. Прижигание карболовой кислотой и присыпки ксероформом нужно превратить, как только язва начинает очищаться и намечаются грануляции, С этого момента следует пользоваться только эпителизирующими мазями.

При общих явлениях (повышение температуры тела), а также при гангренозных язвах показаны антибиотики.

При лечении фимоза назначают горячие ванночки из раствора перманганата калия. Необходимо тщательно очищать препуциальный мешок от скопления выделений, что достигается обильными промываниями раствором перманганата калия 1:5000—1:10 000 при помощи резинового баллона или кружки Эсмарха. После промывания полезно ввести в препуциальный мешок сульфаниламидную эмульсию.

При осложненном мягком шанкре (лимфангиты, бубонулюсы, бубоны) назначают сульфаниламидные препараты в сочетании с аутогемотерапией и физиотерапией (прогревание токами УВЧ), размягченные узлы пунктируют и отсасывают гной. Наряду с общим лечением местно применяется сухое тепло (грелки). Обычно указанные мероприятия приводят к довольно быстрому заживлению бубона. Если бубон изъязвляется, то его нужно лечить как язву мягкого шанкра.

При лечении мягкого шанкра следует всегда помнить о возможности смешанной инфекции. Если, невзирая на предпринимаемое лечение, язва не заживает, то необходимо повторное исследование на бледную трепонему. Для этой цели надо прервать на несколько дней всякое местное лечение, назначить больному на 2—3 дня примочку с изотоническим раствором хлорида натрия и взять материал для исследования. Ненахождение трепонемы не является абсолютным доказательством отсутствия сифилиса.

Все болевшие мягким шанкром после выздоровления подлежат наблюдению не менее 6 мес. В течение этого срока у больных каждый месяц проверяют кровь на серологические реакции (реакции Вассермана, осадочные, РИБТ, РИФ).

В плане личной профилактики мягкого шанкра наиболее надежен резиновый презерватив. При подозрении на инфицирование мягким шанкром рекомендуется после обмывания половых органов втирание в кожу сульфаниламидной эмульсии или мази, а также прием сульфаниламидного препарата внутрь в течение первых 3 ч после полового контакта.

Меры общестенной профилактики аналогичны таковым при других венерических заболеваниях.

Подпишитесь на свежую email рассылку сайта!

Читайте также