Лечение гонореи и установление излеченности

До открытия антибиотиков и сульфаниламидов лечение гонореи с помощью местного применения антисептических препаратов было затяжным и часто малоуспешным. Наблюдались многочисленные случаи перехода болезни в хроническую форму, частые и тяжелые осложнения. Исход болезни зависел прежде всего от иммунной реактивности больного, способности его организма создать местный иммунитет и элиминировать возбудителей. Антибиотики, которые при общем применении могут быстро уничтожить гонококки сразу во всех очагах, произвели переворот в терапии гонореи, С помощью химиотерапии организм легко справляется с гонококками, фагоцитоз становится завершенным и возбудители гибнут. Таким образом, в настоящее время на первый план вышло этиотропное лечение. Чтобы оно было успешным, избранный препарат должен быть активен в отношении данного штамма гонококка, а применяемая доза должна обеспечить бактерицидный эффект, Лечение на достаточны ми дозами и нерегулярный прием препарата при самолечении и неквалифицированном лечении ведут к селекции резистентных мутантов гонококка.

Известны десятки химиотерапевтических препаратов противогонококкового действия, но «идеального» лечения, т.е. эффективного у всех больных обоего пола в единой стандартизованной дозе, доступного, недорогого и не дающего никаких осложнений, в том числе и развития устойчивых возбудителей, пока нет. Тем не менее рекомендуемые ниже антибиотики и сульфаниламиды обеспечивают излечение в большинстве случаев гонореи, Важно только соблюдать оптимальные дозы и интервалы но введении препаратов. После неудачного лечения каким-либо антибиотиком не следует давать его повторно даже в увеличенных дозах; нужно применить препарат другой группы, по возможности определив чувствительность данного штамма гонококка. Например, при неудаче пенициллинотерапии назначают тетрациклины, макролиды и т. д. В частности, аминогликозид канамицин не только эффективен в отношении недостаточно чувствительных к пенициллину штаммов, но и влияет на L-формы и измененныe виды гонококков, которые появляются при хронической гонорее. Канамицин показан также при ректальной гонорее, поскольку сопутствующая бактериальная флора в 70 % случаев вырабатываем β-лактамазу, инактивирующую пенициллин.

При смешанной инфекции гонококками и трихомонадами противогонорейные и противотрихомонадные препараты назначают вместе, а при хронической форме болезни противотрихомонадное лечение проводится в период иммунотерапии до применения антибиотиков, Одновременно вводят противогонорейные и антимикотические препараты при смешенной инфекции гонококками и грибами кандида, а при смешанной инфекции гонококками и хламидиями, уреаплазмами и Gardnerella vaginalis для лечения выбирают антибиотики, активные по отношению к обоим возбудителям, прежде всего препараты тетрациклина.

Для излечения свежей острой или подострой неосложненной гонореи достаточно одной этиотропной терапии. При затянувшейся и хронической гонорее гонококки, находящиеся в осумкованных очагах, становятся менее доступными для антибиотиков. Нередко из-за нарушений васкуляризации и развития рубцовой ткани лекарственные препараты проникают в эти очаги в концентрации, недостаточной для подавления гонококков. В связи с этим при свежей торпидной и хронической гонорее, при наличии осложнений, гонококконосительстве и после неудачного лечения антибиотиками нельзя ограничиваться одними противногонорейными препаратами. Лечение в этих случаях должно быть комплексным, включать средства стимуляции иммунной реактивности организма и методы местного воздействия на пораженные органы (в дни введения антибиотика местное лечение не рекомендуется).

Специфическая иммунотерапия гонококковой вакциной прочно зарекомендовала себя как эффективный метод повышения иммунной реактивности организма.

Неспецифическая иммунотерапия не только стимулирует неспецифическую реактивность, облегчая организму борьбу с инфекцией, но и усиливает действие противогонорейных препаратов) повышая проницаемость гистогематических барьеров, способствуя рассасыванию инфильтратов и рубцовой ткани. Для неспецифической иммунотерапии применяют пирогенал (внутримышечно от 25—50 МПД у женщин и от 50—10 МПД у мужчин до 500—1000 МПД через 1—2 дня, на курс 10—15 инъекций), особенно при хронических эпидидимитах, простатитах, аднекситах; продигиозан, активирующий Т-систему иммунитета и функцию коры надпочечников (внутримышечно 0,25—1 мл 0,005 % раствора через 4 дня), женщинам с хронической гонореей его можно также вводить с помощью электрофореза на абдоминально-сакральную область; лактотерапию (внутримышечное введение двухмоментным способом прокипяченного свежего молока с 2—3 мл до 5—10 мл; инъекции делают через 2—3 дня, на курс 6—8 инъекций); аутогем0терапию (внутримышечное введение аутокрови по 3—10 мл с промежутками 2—3 дня, на курс 5—6 инъекций). К стимулирующим методам также относится тканевая терапия в виде инъекции экстракта алоэ, ФиБС, стекловидного тела, которая показана при медленно рассасывающихся инфильтратах в уретре и половых железах.

Иммуногенность гонококковой вакцины можно усилить введением с каким-либо адъювантом. Например, К.П. Кашкин и соавт. предложили многопольный метод введения вакцины в масляно-камфорном адъюванте при лечении хронической гонореи. Активно стимулирует организм сочетанное применение специфической и неспецифической иммунотерапии. Это заметил еще Tansard, предложивший вводить гоновакцину одновременно с молоком. Обычно молоко (начальная доза I—2 мл) и гоновакцину (начальная доза 100 млн микробных тел) набирают в один шприц и вводят внутримышечно с интервалами 2—3 дня, постепенно повышая дозу в зависимости от реакции до 7—10 мл молока и 1—1,5 млрд микробных тел гоновакцины. Такой же результат дает комбинированное применение гоновакцины и нирогенала. Л.В. Кириенко, Л.Д. Кунцевич и соавт. при хронической гонорее у мужчин и женщин успешно применили одновременное введение гоновакцины с продигиозаном в сочетании с местной терапией и физиотерапией; антибиотик назначали после окончания иммунотерапии. Во всех этих случаях, по-видимому, происходит иммунная интерференция, так как различные показатели неспецифической и специфической реактивности изменяются больше, чем при простой суммации раздражений.

Иммунотерапию рациональнее проводить до назначения антибиотиков. Если больной лечится амбулаторно, то по эпидемиологическим соображениям иммунотерапию и антибиотики назначают одновременно. Госпитализации подлежат все больные с острыми осложнениями (эпидидимит, простатит, абсцесс бартолиновой железы) гонореи, женщины с восходящей гонореей, больные с Диссеминированной инфекцией, рецидивами после амбулаторного лечения, а также по социальным показаниям. Обязательно госпитализируют больных гонореей детей, а также беременных.

Методика лечения гонореи антибиотиками. Бензилпенициллин (натриевая и калиевая соли). При первой инъекции вводят 600 000 ЕД, а при последующих — по 300 000 ЕД в изотопическом растворе хлорида натрия или в 0,5 % растворе новокаина с интервалом 4 ч. На ночь можно ввести препарат в аутокрови: 600 тыс. ЕД антибиотика растворяют в 2 мл изотонического раствора хлорида натрия, набирают в шприц, смешивая с 5 мл крови больного, и вводят внутримышечно; через 8 ч продолжают инъекции по 300 тыс, ЕД через 4 ч. Курсовая доза при острой и подострой гонорее — 3 млн ЕД, при торпидной, хронической, осложненной гонорее 6 млн ЕД и более в зависимости от тяжести заболевания. При тяжелом гонококковом сепсисе, эндокардите и менингите разовые дозы увеличивают до 1—2 млн ЕД. Детям вводят по 50- 200 тыс. ЕД (в зависимости от возраста) каждые 4 ч круглосуточно в курсовой дозе 2—3 млн ЕД.

Бензатин пенициллин (бициллин-1, бициллин-3 и бициллин-5) при острой и по дострой неосложненной гонорее вводят по 600 тыс. ЕД через 24 ч или по 1,2 млн ЕД (бициллин-5 по 1,5 млн ЕД) через 48 ч, на курс 3—4,5 млн ЕД. При остальных формах гонореи назначают 7—10 инъекций двухмоментным способом по 600 тыс, ЕД с интервалом 24 ч.

Ампициллин — полу синтетический пенициллин, активный при приеме внутрь. При острой и подострой неосложненной гонорее дают по 0,5 г через 4 ч (независимо от приема пищи), на курс 3 г. Больным другими формами гонореи курсовая доза увеличивается до 6—10 г.

Ампиокс — комбинированный препарат ампициллина с пенициллипазоустойчивым оксациллином, обладающим широким антимикробным спектром. Назначают внутрь в капсулах по 0,5 г 5 раз в день в суммарной дозе 5—6 г при острой и подострой неосложненной гонорее и 7,5—12 г при торпидной, хронической и осложненной гонорее. Детям предпочтительнее вводить внутримышечно ампиокс-натрий: от 1 года до 6 лет по 50 мг/кг, детям от 7 до 11 лет по 100 мг/кг 4 раза в сутки. Курсовая доза 2—5,5 г, продолжительность лечения детей с острой гонореей 3 дня, с хронической и торпидной — 4—5 дней.

Карбенициллин — полу синтетический препарат пенициллина уникального бактерицидного действия на грамнегативные бактерии, малотоксичен, не обладает тератогенными свойствами. Рекомендуется беременным, больным острой и подострой неосложненной гонореей по 1 г внутримышечно 4 раза в сутки, 12—15 г на курс, при торпидной, хронической и осложненной гонорее — 20—25 г на курс. Вследствие широкого антимикробного спектра после лечения карбенициллином постгонорейные заболевания регистрируются в несколько раз реже, чем после лечения бензил пенициллином.

Левомицетин — синтетический препарат, идентичный хлорамфениколу. Легко проникает через плаценту, поэтому беременным его не назначают. В первые 2 дня дают по 3 г/сут, в следующие дни по 2 г/сут. Суточную дозу разделяют на приема за 20—30 мин до еды. Курсовая доза при острой и подострой неосложненной гонорее 6 г, при прочих формах — 10 г. Детям до 3 лет назначают по 15 мг/кг, от 3 до 8 лет — по 0,15—0,2 г на прием, старше 8 лет — по 0,2—0,4 г на прием раза в сутки в течение 6—7 дней. При ректальной гонорее М.Д. Мастбаум рекомендует сочетать левомицетин с бициллином-3.

Тетрациклины (тетрациклин, окситетрациклин. тетрациклин гидрохлорид!) оказывают широкое антибактериальное действие, в том числе активны по отношению к бледной трепонеме, гонококку, хламидиям, некоторым видам уреаплазм и т. д. ингибируя вне- и внутриклеточно расположенные микроорганизмы. Оптимальная доза при лечении гонореи и других венерических инфекций у взрослых 2 г/сут. При острой и подострой неосложненной гонорее дают натощак по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 4—5 дней, при хронической и осложненной — 7 дней, при смешанной инфекции гонококками и хламидиями — 14 дней.

Препараты тетрациклина легко проникают через плаценту у беременных и накапливаются в органах плода, приводя к нарушению развития и обусловливая в дальнейшем множественный кариес зубов у ребенка. Эти препараты противопоказаны беременным и кормящим матерям. При длительном приеме препаратов тетрациклина, особенно у ослабленных больных, возможно развитие кандидоза, для профилактики которого по показаниям назначают нистатин, леворин или низорал, витамины.

Из полусинтетических производных тетрациклинов для лечения гонореи применяют метациклина гидрохлорид (рондомицин) и доксициклина гидрохлорид (вибрамицин). Mетациклин в капсулах, по 0,3 г принимают во время еды или сразу после еды 4 раза в день в течение 4 дней при свежей неосложненной гонорее и 6 дней при осложненной и хронической гонорее. Однодневный метод лечения метацикли ном предложил И.М. Омаров, назначая его в 3 приема по 1,2 г после еды с перерывом 8 ч, на курс 3,6 г при острой и подострой гонорее и 4,8 г при острой осложненной гонорее у мужчин.

Доксициклин с успехом применяли при лечении гонореи и смешанной инфекции гонококками с хламидиями и уреаплазмами многие авторы, но единая, наиболее рациональная методика пока не разработана. Так, М.К. Осмоналиев назначал доксициклин в дозе 300 мг на первый прием, а затем по 100 мг каждые 12 ч в течение 4 дней мужчинам со смешанной гонорейно-микоплазменной инфекцией; А.Т. Алексанов — по 200 мг 2 раза в первые сутки и по 100 мг 2 раза в день в последующие дни, на курс 1000 мг, больным свежей гонореей; Р.Н. Пилькевич при осложненной гонорее увеличивал курсовую дозу до 2000 мг, а М.М. Чхиквишвили, Д.М, Кахидзе — до 4300 мг. В.Н. Алферов и соавт. утверждают, что эффективность доксициклина в курсовой дозе 1000 мг весьма высока при свежей гонорее, но не превышает 70 % при рецидивах, поэтому авторы предлагают сочетать докеициклин с бисептолом и иммуномодулятором левамизолом.

Эритромицин — макролидный антибиотик, спектр действие которого близок к пенициллином, но эритромицин лучше переносится и реже дает аллергические осложнения. По влиянию на гонококки несколько уступает пенициллином и тетрациклинам. Противопоказаний к приему эритромицина нет, его назначают беременным и детям. При острой и по дострой неосложненной гонорее принимают за 1 ч до еды по 0,5 г 4 раза га день в течение 5 дней, при прочих формах курсовая доза увеличивается до 14—16 г и более.

Олететрин (тетраодеан) — комбинированный антибиотик, состоящий из м а кроли дно по антибиотика олеандомицина (1 часть) и тетрациклина (2 части). Принимают внутрь за 30 мин до еды в первый день по 0,5 г 4 раза, и последующие дни по 0,5 г 3 раза. Курсовая доза при острой и подострой гонорее 5 г, при прочих формах 8—10 г.

Эрициклин — смесь равных количеств эритромицина и окситетрациклина в капсулах по 0,25 г. Применяют внутрь через 30 мин после еды. Единой методики лечении гонореи пока не разработано. Р.Н. Пилькевич и соавт. назначали больным свежей гонореей по 0,5 г эри цикли на 5 раз в день, 5 г ка курс; рецидивы были у 14 % больных. М.М. Чхиквишвили, Д.M. Kaхидзе давали эрициклин на первые два приема но 0,5 г, затем по 0,25 г, всего 6,5 г в течение 6 дней; изменение достигнуто у 86,7 % больных хронической и осложненной гонореей. Этиологическое излечение у всех больных наблюдала Р.С. Зиннурова, сочетая эрициклин (по 0,25 г 5 раз в день, курсовая доза 3 г при свежей гонорее, 4,2—6 г — при хронической и осложненной) с сульфатоном (по 1,4 г через 8 ч, на курс от 4,2 до 7 г).

Канамицин — антибиотик из группы аминогликозидов с широким спектром действия. Особенно показан при торпидной и хронической гонорее, так как подавляет L-формы гонококка и пенициллиназообразующих стафилококков. Резистентных к канамицину гонококков до сил пор нe выявлено. Вводят внутримышечно по 500 000 ЕД на 5 мл 0,5 % раствора новокаина через 12 ч. Курсовая доза при неосложненной острой и подострой гонорее 3 млн ЕД, при прочих формах — 6 млн ЕД. Допускается также одномоментное введение 2 млн ЕД капамицина.

Местное лечение гонореи у мужчин. Уретрит. В затянувшихся случаях назначают промывания уретры растворами перманганата калия (1:10 000—1:6000) 1 раз в день. Сначала промывают передний отдел уретры, затем делают глубокие промывания. Если выделения из уретры продолжаются, то для промывания чередуют растворы оксицианида ртути 1:8000, сульфата цинка 1:400, хлоргексидина 1:5000, Иногда после введения антибиотиков остаются скудные стекловидные выделения, для устранения которых достаточно нескольких инстилляций в уретру 0,25—0,5 % раствора нитрата серебра через 1—2 дня (если, конечно, нет смешанной инфекции гонококками и другими микроорганизмами).

Дальнейшее лечение зависит от локализации, формы и выраженности очаговых изменений. При мягком инфильтрате инсталлируют растворы нитрата серебра (0,25%), колларгола (1 %), протаргола (2% водный раствор или на 50% растворе ДМСО); на курс 8—10 инстилляций. Если инфильтрат не рассасывается, его смазывают 10% раствором нитрата серебра 1 раз в 3—4 дня (всего 5 раз) или назначают тампонады пo Е.Ф. Вашкевичу с 2 % раствором протаргола, или вводят металлические бужи возрастающего размера с последующим промыванием уретры. Тампонады и бужирование показаны также при переходном и твердом инфильтрате. Бужирование проводят с интервалами 1—2 дня в зависимости от реакции больного. Оно противопоказано при остром воспалении половых желез.

Уретральный аденит также лечат бужированием и массажем на буже (при закрытом адените) с последующим промыванием уретры. Показаны тампонады и тепловые процедуры. Отдельные упорно не поддающиеся лечению воспаленные железы Литтре коагулируют через уретроскоп. При грануляционном уретрите инсталлируют 0,5 % раствор нитрата серебра или 2—5 % раствор протаргола в глицерине. Если грануляции не исчезают, их смазывают 1—2 раза в неделю 15—20 % раствором нитрата серебра под контролем зрения через уретроскоп. Кондиломы, папилломы и полипы в уретре удаляют диатермокоагуляцией.

При десквамативном уретрите и очаговой лейкоплакии уретры инсталлируют 1 % раствор сульфата цинка 2 раза в день или 2,5 % взвесь гидрокортизона. Воспаленные паpayретральные ходы промывают 0,1 % раствором нитрата серебра ежедневно при помощи шприца с затупленной иглой. Узкие прямые ходы облитерируют, вводя в них мандрен с напаянным на него нитратом серебра или подвергая диатермокоагуляции. Извилистые ходы, в которых сохраняется воспаление, несмотря на антибиотики и местное лечение, иссекают. Абсцессы парауретральных ходов вскрывают, ходы промывают и назначают тепловые процедуры — горячие ванночки.

Стриктуры уретры лечат бужированием. В упорных случаях инсталлируют в уретру или впрыскивают в рубцово измененные ткани лидазу или гидрокортизон. С.К. Псюк и соавт. предлагают гидровибрационное расширение рубцовых сужений с помощью резиновой трубки, заполненной водой и присоединенной к электровибратору. И.Е. Сосонкин, Р.С. Любовцева рекомендуют инсталлировать в уретру 30—40 % раствор ДМСО (5—6 раз через день), а затем тампонировать уретру смесью 1 % линимента синтомицина с ДМСО (1:3) 2 раза в неделю. При множественных стриктурах, не поддающихся консервативной терапии, необходимо оперативное лечение.

Эпидидимит. Больные острыми и подострыми эпицидимитами нуждаются в постельном режиме. Пораженный орган иммобилизуют (суспензорий). Показаны новокаиновые блокады семенного канатика, уменьшающие боли. При склонности к абсцедированию существенное облегчение приносит инцизия придатка. Затем назначают согревающие компрессы, грелки, УВЧ, электрофорез йодида калия. В затянувшихся и хронических случаях применяют продигиозан, стекловидное тело, экстракт алоэ, электрофорез ронидазы, в придаток яичка вводят раствор фибринолизина, лидазу или гидрокортизон. При эпидидимигах, не уступающих длительной консервативной терапии и склонных к обострениям, необходима эпидидимэктомия.

Абсцессы предстательной железы должны быть вскрыты. Острые простатиты, как правило, хорошо поддаются этиотропной терапии. К ней присоединяют горячие (40 °C) микроклизмы 2—3 раза в день, лакто- и (или) гоновакцинотерапию. После устранения острых явлений, если в железе еще остаются инфильтраты, назначают ректальную диатермию или сидячие тепловые ванны (37,5—38 °С),

Хронические простатиты и везикулиты местно лечат массажем (12—15 процедур через день) в сочетании с ректальной диатермией или микроволновой терапией. В заднюю уретру инсталлируют 0,25 % раствор нитрата серебра или 2 % раствор протаргола после массажа. Если спустя 15—20 дней воспаление предстательной железы сохраняется, то массаж и другие процедуры повторяют, назначают стимулирующую терапию и мужские половые гормоны, улучшающие кровообращение в предстательной железе. Кроме того, больным хроническим простатитом рекомендуют грязелечение, горячие, микроклизмы, ультразвук и т. д. Полезны ректальные свечи с противовоспалительными аналгезирующими и спазмолитическими препаратами. В особенно упорных случаях непосредственно в паренхиму железы или в парапростатическую клетчатку вводят смесь антибиотиков и кортикостероидных гормонов на растворе новокаина.

Местное лечение гонореи у женщин и девочек проводят белковыми препаратами серебра.

Установление излеченности. Прекращение выделений и исчезновение гонококков в анализах не доказывает их гибели во всех очагах инфекции. Возможно, что наступила временная латентность, после которой возбудители способны вновь активизироваться и вызвать воспалительную реакцию. Однако гибель гонококков не всегда сопровождается стойким клиническим выздоровлением. Установление этиологического излечения (контроль на излечение) является обязательным, без него больных нельзя снять с учета. Продолжительность наблюдения у взрослых составляет 2 мес, за это время проводят не менее трех контрольных обследований.

К установлению излеченности приступают через 7—10 дней после лечения. Именно в это время чаще всего выявляются неудачи, причем у мужчин им обычно сопутствует возобновление уретрита, а у женщин они распознаются, как правило, лишь по данным лабораторных анализов. Контроль начинают с обычного осмотра мочеполовых органов и лабораторных исследований (мазки и посевы из различных очагов инфекции). Комбинированная провокация заметно увеличивает число выявленных неудач, особенно если применяются физиотерапевтические методы. Например, Л.Д. Кунцевич, Р.П. Борщевская нашли, что электрофорез 0,005% раствора продигиозана (1 мл) в абдоминально-сакральную область в течение 30 мин (4 процедуры через день) в 2 раза повысил нахождение гонококков у женщин по сравнению со стандартной провокацией. После провокации посевы и мазки из уретры, парауретральных ходов делают через 24, 48, 76 ч, а у женщин из шеечного канала, а также во время менструации.

Если гонококки или другие патогенные микроорганизмы найдены и нет данных о сохранении воспаления в уретре и других органах мочеполовой системы, то переболевших гонореей предупреждают о запрещении половой жизни до снятия с учета и назначают дату очередной явки. Контроль с клиническим, урологическим (уретроскопия, исследование предстательной железы и семенных пузырьков, микроскопия их секрета), гинекологическим (осмотр в зеркалах) и троекратным лабораторным исследованием на гонококки после комбинированной провокации проводится у мужчин через 3 нед, а у женщин приурочивается к очередной менструации. Третий, последний, контроль проводится спустя месяц после второго по тем же правилам. Лица, у которых при диспансерном наблюдении не обнаруживаются гонококки и клинические признаки заболевания, снимаются с учета.

Переболевшие гонореей, у которых источник заражения не был выявлен, а значит, не исключено одновременное заражение сифилисом, подлежат ежемесячному клинико-серологическому контролю в течение 6 мес.

Девочкам с гонорейными вульвовагинитами после лечения также проводится троекратная комбинированная провокация и берутся анализы из уретры, влагалища и прямой кишки. Особое значение при этом имеет культуральная диагностика. Девочки дошкольного возраста допускаются в детские учреждения не ранее чем через месяц после окончания лечения.

Подпишитесь на свежую email рассылку сайта!

Читайте также