Клиника и дифференциальная диагностика первичного сифилиса

Начало первичного периода сифилиса характеризуется формированием первичного аффекта (первичная сифилома или твердый шанкр). He исключается развитие сифилитической инфекции без возникновения твердого шанкра — обезглавленное течение заболевания.

Классическое течение и проявления первичного сифилиса мало изменились с тех пор, как они были впервые описаны в соответствующих руководствах.

Твердый шанкр является первой манифестацией сифилиса, появляется в сроки от 10 до 90 дней (в среднем через 3—5 нед) после контакта с больными, имеющими заразные проявления заболевания. Твердый шанкр возникает на месте первичного внедрения бледных трепонем через кожу и слизистые оболочки организма, обычно при половых сношениях. Развитие типичного шанкра начинается с красноватого воспалительного пятна, в течение нескольких дней инфильтрирующего и принимающего вид папулы с последующим возникновением поверхностной эрозии или язвы. Глубина дефекта при этом зависит от степени и характера реакции макроорганизма на внедрение возбудителя сифилиса.

Сформировавшийся типичный твердый шанкр выглядит как округлые или овальные эрозии, поверхностные язвы с четкими, ровными границами, блюдцеобразной формы, с гладким, блестящим, «лакированным», мясо-красным или желтовато-розовым дном (рис. 6). Через несколько дней поверхность шанкра может приобретать сероватый цвет и сальный вид, зависящий от коагуляции белков и поверхностного некроза элемента. Типичны отсутствие островоспалительных явлений вокруг твердого шанкра и очень скудное серозное отделяемое. Четко очерченные края первичного эффекта обычно находятся на уровне непораженной кожи или несколько возвышаются над ней вследствие выраженного инфильтрата в основании шанкра. При пальпации шанкра инфильтрат предстает в виде характерного плотноэластического хрящевидного образования, определившего название первичного сифилитического аффекта — «твердый шанкр», «первичный сифилитический склероз». Инфильтрат в основании шанкра может быть не столь выраженным, тонким, в виде округлой пластинки, но при этом характерная плотность элемента сохраняется (листовидный, пластинчатый, инфильтрат).

Особенностью неосложненного твердого шанкра является отсутствие субъективных ощущений, безболезненность, что может быть связано с биохимическими особенностями воспаления. При присоединении вторичной инфекции шанкры приобретают выраженную отечность, особенно по периферии, усиливается яркость элемента, отделяемое становится обильным, серозно-гнойным или гнойным, появляется болезненность в области шанкра и регионарных лимфатических узлов.

Размеры твердого шанкра (диаметр в среднем 5—10 мм) могут варьировать в значительной степени — от 1—3 мм (карликовые шанкры) до 1,5—2 см и более (гигантские шанкры) (рис. 7). При этом они сохраняют все типичные черты первичного аффекта.

Размеры, форма, глубина поражения, выраженность инфильтрата шанкров зависят от их локализации, состояния макроорганизма, сопутствующих заболеваний. Так, карликовые шанкры обычно возникают на коже с хорошо развитым фолликулярным аппаратом, при распространении инфекции в глубь фолликула. Гигантские шанкры размером несколько сантиметров встречаются на гладкой коже, имеют внеполовую или перигенитальную локализацию области подбородка, шеи, нижней части живота, лобка, ягодиц, внутренней поверхности бедер. Их внешний вид часто напоминает проявления глубокой пиодермии — фурункул, карбункул, эктиму. Эрозивный или язвенный шанкр покрыт серозно-геморрагической или гнойно-геморрагической коркой.

Изредка эрозивный шанкр обнаруживает способность к периферическому росту, уплотнение в основании при таком шанкре становится листовидным, границы эрозии могут терять правильные очертания, ее дно становится синюшно-красным, зернистым — ожоговый (комбустиформный) твердый шанкр (рис. 8). Выделяют так называемый кокардный твердый шанкр, при котором центральная зона эрозии приобретает серый цвет (цвет испорченного сала), а периферическая остается мясо-красной. Редко бывают петехиальные темно-красные и буровато-черные элементы на дне — петехиальный твердый шанкр. Казуистически редко встречается (обычно на губах) гипертрофический твердый шанкр. Это полушаровидное, иногда в виде шляпки гриба, резко возвышающееся над уровнем кожи плотноэластическое образование диаметром до 2—3 см. Поверхность гипертрофического шанкра обычно блестящая, гладкая, со скудным отделяемым, субъективные ощущения мало выражены.

Весьма редкую клиническую разновидность шанкра по типу эрозивного баланита-описал Follmann. Эрозивный сифилитический баланит представлен поверхностным дефектом кожи на уровне эпидермиса с четкими, но не всегда правильными границами и мало выраженным уплотнением в основании. Диагноз подтверждается регионарным склераденитом, обнаружением бледных трепонем и положительными серологическими реакциями.

Множественные эрозивные твердые шанкры изредка могут группироваться на небольшой площади. Очертания некоторых элементов не округлые, а полигональные, инфильтрат в их основании нерезко выражен. Внешнее сходство с высыпаниями при генитальном герпесе позволило назвать такие шанкры герпетиформными.

Обычными для клиники первичного сифилиса являются одиночные эрозивные или язвенные твердые шанкры (рис. 9). Особенность течения этого периода заболевания в настоящее время — учащение случаев с двумя и более шанкрами. Множественные шанкры могут возникать при факторах, способствующих проникновению бледных трепонем через кожу и слизистые оболочки (сопутствующее заболевание с зудом и расчесами, мацерация, травматизация кожи, многократные активные половые контакты с больным партнером и др.). Обычно все шанкры находятся на одной и той же стадии развития (рис. 10), их может быть 3—15 и более. П.М. Зорин наблюдал больного с 52 твердыми шанкрами, возникшими от травматизации кожи половых органов грубо измельченными таблетками стрептоцида, примененными партнершей. Множественные шанкры, по данным последних лет, встречаются в 30—50 % и более случаев первичного сифилиса. По нашим наблюдениям, множественные шанкры встречались у 34,4 % больных первичным сифилисом.

Если в ранних руководствах по сифилису в качестве классического течения твердого шанкра описывалась его эрозивная разновидность, то в настоящее время частота эрозивных и язвенных шанкров приблизительно одинакова. Мы наблюдали язвенные шанкры у 48 %, эрозивные — у 52 % больных первичным сифилисом. Нередко у одного и того же больного бывают шанкры с различной глубиной поражения. Известны случаи изъязвления первично эрозивных шанкров в результате самолечения прижигающими, раздражающими наружными средствами. Исход и длительность существования эрозивных и язвенных шанкров различны. Спонтанное рубцевание или рубцевание в результате специфического лечения язвенного шанкра происходит в среднем в 2 раза дольше эпителизации эрозивных элементов. Эрозивные и особенно язвенные шанкры могут существовать и при развитии симптомов вторичного свежего сифилиса.

Эрозивные шанкры, как правило, разрешаются бесследно, на месте язвенных шанкров в зависимости от их глубины и размеров остаются нежные или значительно выраженные рубцы, очаги гипер- или депигментации. Возникновению язвенных шанкров способствуют сопутствующие инфекционные (туберкулез, малярия и др.) заболевания, интоксикации (производственные вредности, алкоголь, никотин), ранее перенесенные кожные и травматические заболевания данной локализации (чесотка, баланопоститы, введение инородных тел).

Своеобразием сифилиса в настоящее время стал менее выраженный плотный инфильтрат в основании твердого шанкра у части больных или даже отсутствие такого инфильтрата. Согласно нашим данным, четко выраженного уплотнения в основании шанкра не было у 5 % больных.

Общепризнано, что первичный аффект может развиться на любом участке кожного покрова и слизистых оболочек — там, где появилась возможность внедрения бледных трепонем в организм, т. е. в области входных ворот инфекции. Естественна более частая локализация твердых шанкров на половых органах, особенно там, где обычно возникают микротравмы при половых сношениях. В убывающем порядке по частоте шанкры располагаются в препуциальном мешке, на венечной борозде, передней поверхности полового члена, его головке, у наружного отверстия уретры и в уретре (рис. 11), на мошонке, лобке, в паховой области. У женщин наиболее часто шанкры располагаются на больших и малых половых губах, на задней спайке, реже в области клитора, шейки матки, промежности. Очень редкая локализация твердого шанкра на стенке влагалища объясняется кислой средой, неблагоприятной для размножения бледных трепонем.

Fournier различал по локализации генитальные, пери-генитальные, включая анальные и экстрагенитальные шанкры. Различают также так называемые биполярные шанкры при одновременном возникновении первичных сифилом на половых органах и вне их. Описаны различные сочетания биполярных шанкров — на половых органах и на губах, пальцах, молочной железе, лице (веко, подбородок), миндалинах, языке. Т.В. Васильев, Л.М. Toпоровский наблюдали 4 мужчин с биполярными шанкрами половой локализации и анальной области. А.И. Милявский описал биполярные шанкры во рту и в анальной области, Г.И. Лобановский и соавт. наблюдали больного с шанкрами на половом члене и крыле носа. Отмечены некоторые особенности в течении сифилиса у пациентов с биполярными шанкрами: укорочение инкубационного периода и длительности первичного периода сифилиса, ранняя позитивация серологических реакций и более ранняя реакция лимфатических узлов на инфекцию.

Клинические особенности твердого шанкра во многом зависят от его локализации. Так, твердые шанкры наружной поверхности препуциального мешка, ствола полового члена, малых и больших половых губ отличаются пластинчатым уплотнением и серозной или серозно-гнойной коркой. Наиболее выражен инфильтрат при локализации шанкра на внутренней поверхности крайней плоти и в венечной борозде. При этом первичная сифилома может значительно выступать над поверхностью кожи, четко выявляются симптомы «козырька» и «тарзального хряща» — уплотненное основание выглядит как хрящ вывернутого века (рис. 12). Нередко на соприкасающихся поверхностях половых органов можно отметить так называемые шанкры-отпечатки. Расположенный в окружности препуциального мешка шанкр склерозирует его, уменьшает подвижность крайней плоти. При попытке открыть головку полового члена могут возникнуть радиарные надрывы. Шанкры этих локализаций часто сопровождаются фимозом.

Затруднения в диагностике твердого шанкра могут возникнуть при его локализации у наружного отверстия или в глубине мочеиспускательного канала, чаще в области ладьевидной ямки, где шанкр пальпируется в виде ограниченного уплотнения. Шанкр у наружного отверстия мочеиспускательного канала имеет воронкообразную форму, захватывает края отверстия и оно зияет, имеется небольшое серозное отделяемое, На головке полового члена твердый шанкр обычно представлен небольшой эрозией правильных округлых очертаний с легким пластинчатым или листовидным уплотнением (рис. 13).

На лобке, у корня полового члена, на нижней части живота, внутренней поверхности бедра, мошонке твердые шанкры часто имеют диаметр 1,5—2—3 см и более, массивные наслоения серозно-гнойных или гнойно-геморрагических корок.

Важное эпидемиологическое значение имеет своевременная диагностика твердых шанкров в области шейки матки, частота которых достигает 8—12 %. Данная локализация нередко является причиной диагностических ошибок и несвоевременной терапии больных. Шанкр в области влагалищной части шейки матки обычно представляет собой резко ограниченную эрозию округлых очертаний, с гладким дном, иногда покрытым сероватым налетом, Эрозия располагается на передней или задней губе зева, реже в стороне от цервикального канала. Возможен вариант течения шанкра в виде индуративного отека одной из губ зева шейки матки. При расположении в области отверстия шейки матки шанкры кольцевидно окаймляют его, сопровождаются значительным уплотнением. Затруднения в диагностике шанкров шейки матки вызываются также нередким отсутствием пахового лимфаденита, В таких случаях регионарные лимфатические узлы могут оказаться недоступными для пальпации,

Большой практический интерес для венерологов, а также врачей других специальностей представляют твердые шанкры экстра-генитальной локализации, частота которых в последние годы неуклонно возрастает. Локализация первичной сифиломы вне половых органов значительно затрудняет своевременную диагностику, что влечет за собой диагностические ошибки, позднее начало лечения и эпидемическую опасность. По данным различных авторов, частота экстра генитальных шанкров (на любом участке кожного покрова и слизистых оболочек) колеблется от 1,5 до 10 % и более (по нашим данным, 10,8 %), причем наиболее часто они локализуются в области рта и заднего прохода. Реже шанкры внеполовой локализации встречаются на пальцах, кистях, предплечьях. бедрах, животе, подмышечной области, молочных железах, подбородке, веках, ушах, носу и др. Именно экстрагенитальные шанкры в эпидемическом отношении наиболее опасны в плане внеполового заражения сифилисом.

Диагностические ошибки при экстрагенитальных шанкрах объясняются не только их необычной локализацией, но и особенностями клинической картины. Шанкр верхней и, чаше, нижней губы представляется в виде язвы или эрозии, дно которой покрыто возвышающейся буроватой коркой (рис. 14). Шанкры губ нередко имитируют импетигинозную, травматическую, герпетическую эрозию, а при выраженном инфильтрате — эпителиому, Регионарные (подчелюстные) лимфатические узлы обычно резко увеличены, болезненны.

Шанкр языка нередко представлен в виде трещиноподобной эрозии или язвы с блестящим дном (рис. 15). Особенно трудна диагностика шанкра десны, располагающегося в виде полулуния у шейки одного или нескольких зубов, Б. М. Пашков указывал на трудность диагностики шанкров полости рта в связи с тем, что они имеют небольшие размеры и могут походить на травматические дефекты. Весьма редкими и трудными для диагностики являются шанкры миндалин, возникающие, как правило, при орогенитальных половых сношениях.

В последние годы значительно участились случаи шанкров анальной и перианальной областей в результате в основном гомосексуальных половых сношений. Большинство шанкров этой локализации расположено в области анальных складок, что затрудняет диагностику первичных сифилом при поверхностном осмотре без тщательного расправления складок. Несколько реже шанкры локализуются в области наружного сфинктера и ампуле прямой кишки и совсем редко — на слизистой оболочке прямой кишки, доступной для исследования с помощью оптических инструментов.

Твердые шанкры анальной локализации чаще имеют щелевидную, трещиновидную, «ракетообразную» или овальную форму, зависящую от их расположения (рис. 16). Эрозивные шанкры встречаются чаще, чем язвенные. Следует отметить. что инфильтрат в основании шанкров анальной области выражен слабее чем при генитальных шанкрах, и обычно бывает листовидным или пластинчатым. Отличительной чертой описываемых шанкров является их болезненность, усиливающаяся при акте дефекации. Эти особенности способствуют диагностическим ошибкам хирургов и проктологов, нередко ставящих таким больным диагнозы трещин заднего прохода, геморроя. лимфомы и др. Диагностика затрудняется и нередким отсутствием пахового регионарного лимфаденита и бледных трепонем при исследовании в темном поле.

Развитие шанкров на пальцах, кистях, ладонях является результатом прикосновения руками к гениталиям полового партнера или поцелуев и составляет до 14 % экстрагенитальных шанкров. Известны случаи возникновения первичных шанкров на руках акушеров-гинекологов, хирургов, патологоанатомов, когда входными воротами инфекции оказываются мелкие царапины кожи, заусеницы. Развивающиеся здесь язвенные шанкры внешне мало отличаются от банальных панарициев, имеют неровные подпытые края, сопровождаются выраженными воспалительными явлениями, некротическим распадом, болезненностью, имеют длительное (несколько месяцев) течение. Первичная сифилома на пальцах подковообразной или полулунной формы при расположении у внутреннего края ногтя, отмечается уплотнение не только основания шанкра, но и всего пораженного пальца. Регионарные (локтевые и подмышечные) лимфатические узлы увеличиваются в размерах, становятся болезненными, приобретают плотноэластическую консистенцию.

Твердые шанкры области глаз — явление относительно редкое, они возникают при поцелуях, вылизывании соринок, попадании в глазную щель слюны или других экскретов больных сифилисом. Шанкры могут локализоваться в области ресничного края век или в углах глаза» могут переходить на конъюнктиву. В начальном периоде шанкр напоминает акне или папулу, в этот период нередко ставится диагноз новообразования или ячменя. В дальнейшем клиника становится более типичной — сифилома с плотным основанием, блюдце образны и дном со скудным отделяемым, иногда покрытым коркой. Поражение обычно одностороннее, на крае века V-образный дефект распространяется от кожи до тарзальной конъюнктивы. Шанкр всегда сопровождается конъюнктивитом, значительным отеком век и увеличением регионарных лимфатических узлов (предушных, подчелюстных), оставляет после себя легкий рубец. На месте шанкра ресничного края в дальнейшем нет ресниц. Твердый шанкр конъюнктивы обычно локализуется во внутреннем углу глазной щели на полулунной складке, реже на нижней переходной складке.

В литературе имеются многочисленные описания экстрагенитальных твердых шанкров самой разнообразной локализации: в глотке, на мягком небе, десне, на висках, шее, животе, в области ключицы, на ладони, плече.

Важное в практическом отношении клиническое проявление шанкерного иммунитета — развитие у больных первичным сифилисом повторных шанкров или папулезных элементов на месте новой инокуляции бледных трепонем через 10—15 дней после возникновения первого шанкра. Этот феномен может возникнуть при многократных половых сношениях с больными, имеющими острозаразные проявления сифилиса. В практической сифилидологии обнаружение шанкерного иммунитета важно для уточнения клинического диагноза и правильной противоэпидемической ориентации по выявлению источников заражения и половых контактов.