Гонорея женщин

За последние десятилетия участились случаи вялого течения гонореи у женщин, т. е. заболевание независимо от длительности остается субъективно бессимптомным. Durel называет такую гонорею «немой». Частота субъективно асимптомной гонореи составляет от 75—77,6 % до 83—91 %. Р.Д. Овсянникова наблюдала субъективно асимптомное течение у 70 % беременных, больных гонореей; 54,7 % больных свежей восходящей гонореей и 69,2 % бальных хронической гонореей сами не обращаются к врачу и выявляются лишь при диспансерном обследовании.

Несколько реже гонорея с самого начала протекает вяло (так называемая торпидная гонорея), воспалительные явления в гениталиях почти отсутствуют. Однако и эта форма свежей гонореи имеет тенденцию к росту. Так, если в 1964—1968 гг. она отмечалась у 20 % женщин, то в 1969—1974 гг. — у 33 %. Торпидное течение гонореи обусловлено снижением реактивности макроорганизма, изменением биологических свойств гонококков, особенно под влиянием антибиотикотерапии. Это подтверждается электронно-микроскопическими исследованиями. Одной из причин вялого течения гонореи может быть понижение функции яичников, которое проявляется снижением экскреции суммы эстрогенов и их фракций. С.А. Артемьев отмечал, что большую роль в торпидном течении гонореи у женщин играют неадекватные дозы сульфаниламидов, которые снижают вирулентность гонококков и остроту воспалительного процесса. Немаловажное значение имеет и образование L-форм гонококка. Такие больные очень опасны в эпидемиологическом отношении.

Второй особенностью гонореи у женщин является то, что она часто протекает как смешанная инфекция — заболевание обусловлено гонококками и влагалищными трихомонадами у 70—80 % больных. Гонококки в ассоциации с влагалищной трихомонадой обнаруживаются у 96 % больных острой восходящей гонореей и у 46—50 % беременных, больных гонореей. При электронно-микроскопическом исследовании Г.Н. Яшкова установила, что при смешанной гонорейно-трихомонадной инфекции происходит фагоцитоз гонококков влагалищными трихомонадами (эндоцитобиоз). «Переживание» гонококками антибиотикотерапии и их размножение в трихомонадах позволяют рассматривать трихомонаду как резервуар гонококковой инфекции, А.Я. Жосан при помощи гнстеросальпингографии и пельвиографии, выполненных у 158 женщин со смешанной гонорейно-трихомонадной инфекцией, установил перитонеальную форму бесплодия в 22 % и бесплодие, обусловленное непроходимостью труб, у 78 % обследованных.

Смешанная гонорейно-кандидозная инфекция выявляется у 19,8—30 % обследуемых, Одновременное заболевание гонореей, кандидозом и трихомонозом диагностируется у 10,8 % больных.

Необходимо помнить о возможности одновременного заражения гонореей и сифилисом. И.Г. Шахверди среди больных заразными формами сифилиса обнаружил у 3,6 % — гонорею и у 1,8 % — сифилис, трихомониаз и гонорею. Хламидийная инфекция диагностирована у 3,4—4,6 % больных гонореей; сочетание гонореи с уреаплазменной инфекцией в 40—80 % случаев. Смешанная инфекция изменяет клиническое течение гонореи, затрудняет ее диагностику, приводит к удлинению инкубационного периода, постгонорейным процессам и рецидивам, что требует многократных лабораторных исследований с провокациями и культуральной диагностикой.

По данным Э.Г. Логиновой, при гонорейно-трихомонадой инфекции чаще возникают эрозии шейки матки, чем при гонорее, а также воспалительный процесс в верхних отделах гениталий.

Отличительной чертой гонореи у женщин является то, что в момент заражения инфицируется сразу иди последовательно нисколько органов, т. е. у 60—62,8 % развивается многоочаговое поражение. Гонококки удается обнаружить только в отделяемом уретры у 8—14 %, только в цервикальном канале — у 31,7—23,3 % только в отделяемом больших вестибулярных желез — у 0,1 % и только в нижнем отрезке прямой кишки — у 0,3—5,2 % больных.

Гонорейное поражение уретры, шейки матки и прямой кишки чаще не вызывает заметных общих явлений, переход процесса за внутренний зев на тело матки и ее придатки обычно сопровождается более или менее значительными нарушениями общего состояния: болями внизу живота, повышением температуры, изменением гемограммы. Такое течение заболевания дало повод выделить гонорею нижнего отдела (уретрит, парауретрит, бартолинит, вестибулит, цервицит, эндоцервицит, проктит) и гонорею верхнего отдела половых органов, или восходящую гонорею (эндометрит, метроэндометрит, аднексит, пельвиопернтонит) (рис. 74). Инкубационный период колеблется от 3 до 5 дней, но в последнее время нередко равен 14—15 дням. Женщина часто не может указать дату инфицирования из-за бессимптомности процесса.

При обследовании женщин изучаются анамнестические данные; обращают внимание на развитие воспалительного процесса вскоре после начала половой жизни или случайной половой связи, на появление выделений из гениталий, боли внизу живота после менструкции, родов или аборта, повышение температуры тела, увеличение СОЭ, появление ациклических кровотечений, бесплодие. Далее проводится общеклиническое обследование.

Обследование больной начинается с осмотра и пальпации брюшной стенки, определения симптома Щеткина—Блюмберга, осмотра покровов вульвы и слизистой оболочки преддверия (наличие эрозий). Определяют состояние паховых лимфатических узлов, их безболезненность.

При осмотре уретры отмечаются ее отечность, гиперемия губок, наличие парауретральных ходов. Инфильтрация уретры определяется при ее пальпации через влагалище по направлению к лобку. После массажа появляются выделения. Мазки берут после обтирания губок уретры стерильной ватой тупой ушной ложечкой, введенной на глубину 0,5—1 см. Отделяемое наносится тонким мазком параллельно на два предметных стекла в виде буквы «U».

Больные вестибулярные железы пальпируются указательным пальцем, введенным за гимен, а большой палец той же руки помещается над выводным протоком. Появившиеся выделения берут для анализа. Мазок делают в виде буквы «В» рядом с мазком из уретры. При осмотре обращают внимание на гиперемию устьев протока железы, его уплотнение, болезненность.

Влагалище осматривается в зеркалах. Отмечают гиперемию слизистой оболочки, наличие эрозий, их характер, цвет выделений. Для исследования на влагалищные трихомонады отделяемое из области заднего свода берут ложечкой, а для анализа на дрожжеподобные грибы рода Candida делают легкий соскоб со стенок влагалища. Затем осматривают шейку матки: ее форму, наличие эрозий, место их расположения, характер выделений. Обтерев шейку матки стерильным ватным шариком, длинным гинекологическим пинцетом, введенным в цервикальный канал на глубину 0,5—1 см, захватывают пристеночную слизь и наносят ее на те же стекла в виде буквы «С». При бимануальном исследовании определяют положение, тела матки, ее размер, консистенцию, болезненность. Далее определяют величину, форму, консистенцию, болезненность придатков матки и наличие спаек. При пальпации параметрия отмечают наличие тяжей, инфильтратов, их расположение.

При обследовании области прямой кишки обращают внимание на отечность складок наружного сфинктера, гиперемию, характер отделяемого. Промывные воды берут катетером с двойным током. Из полученной жидкости со дна стакана пинцетом вылавливают комочки гноя и слизи, которые растирают между двумя предметными стеклами или наносят на стекла в виде буквы «R».

Ввиду трудности обнаружения гонококков при бактериоскопическом исследовании выделений необходимо сделать посев, а затем провести различные провокации, которые основаны на раздражении тканей с целью выявления инфекции в скрытых очагах, Применяются следующие виды провокаций. Химическая провокация — смазывание уретры на глубину 1—2 см и нижнего отрезка прямой кишки на глубину 4 см 1—2 % раствором нитрата серебра или раствором Люголя на глицерине, а цервикального канала — на глубину 1—1,5 см 5 % раствором нитрата серебра. Биологическая провокация — внутримышечно вводят гонококковую вакцину в дозе 500 млн микробных тел (перед применением гоновакцину взбалтывают) или вводят одновременно гоновакцину с пирогеналом (200 МПД). Если до провокации гоновакцина применялась во время лечения, то назначают двойную терапевтическую дозу, но не более 2 млрд микробных тел; в стационаре можно вводить гоновакцину регионарно — в подслизистый слой шейки матки и уретры (всего 100 млн микробных тел). Термическая провокация — проводят индуктотермию в течение 3 дней по 15—20 мин. Отделяемое берут для исследования ежедневно через 1 ч после прогревания. Физиологической провокацией служит менструация (в дни наибольшего кровотечения берут мазки). Лучшие результаты наблюдаются после комбинированной провокации: химической, биологической и термической. Мазки берут через 24, 48 и 72 ч после провокаций. Диагноз гонореи ставят лишь после обнаружения гонококков.

Гонорея нижнего отдела мочеполовых органов. Гонорейные вульвит и вестибулит обычно развиваются вторично в результате воздействия на покровы вульвы и преддверия секретa, вытекающего из уретры и шейки матки и содержащего гонококки. Истинный вульвит и вестибулит гонорейной этиологии у женщин почти не встречаются, за исключением беременных, у которых многослойный плоский эпителий разрыхлен либо истончен.

Патологическая анатомия при гонорейном вульните и вестибулите сводится к очаговой дегенерации и дескаамации эпителия, нередко с образованием поверхностных эрозий. Гонококки проникают в эпителиальные клетки и по межклеточным пространствам в подэпителиальную ткань, где развиваются гиперемия, отек и образуются периваскулярные инфильтраты, состоящие из нейтрофильных лейкоцитов и эозинофилов. В хронической стадии отмечается образование соединительной ткани, а в эпителии — метаплазия. Электронно-микроскопические исследования материала от больных гонореей свидетельствуют о том, что в фагоцитарной реакции могут принимать участие макрофаги и лимфоциты.

Клиническая картина: при остром вульвите и вестибулите покровы отечны, гиперемированы, крипты, расположенные клитером и около уретры, гиперемированы и покрыты гнойным отделяемым. На гребнях малых и больших половых губ гной засыхает, образуя корочки, под которыми могут быть изъявления. Присоединение пиогенной инфекции способствует развитию лимфаденита. В случае обнаружения эрозии на вульве или в преддверии необходимо обследование больной на бледные трепонемы.

Жалобы больные обычно предъявляют на выделения, зуд, жжение. Выделения стекают на промежность и соприкасающиеся поверхности бедер.

Гонорейное воспаление уретры. Уретрит наблюдается в 71,2—96 % больных гонореей. Женская уретра короткая (3,5—4 см) и широкая (в 1,5 раза шире мужской). Железистый аппарат располагается в основном в переднем отделе на переднебоковых стенках. В заднем отделе железы обнаруживаются лишь у 15 % женщин. Е.П. Петрова и соавт., изучив гистологическую картину уретры у 45 женских трупов, установили а строении желез уретры индивидуальные различия: трубчатые и ацинозные железы имеют длину 2—20 мм и глубину 1—4 мм. Уретрит является поражением не столько самой уретры, сколько ее желез. Длительность заболевания зависит от разветвления желез и глубины их залегания.

Патологическая анатомия. Гонококки, проникшие в железистый аппарат, вызывают очаговые поражения с образованием пери гландулярных и периваскулярных инфильтратов, а в случае закрытия протока железы образуются небольшие псевдоабсцессы. При гонорейном уретрите поражается как эпителий, так и субэпителиальная ткань. При остром процессе происходят очаговое разрыхление эпителия, дегенерация и десквамация. В дальнейшем наступает пролиферация эпителия с увеличением слоев и частичным его переходом в многослойный плоский.

Клиническая картина: при остром процессе лишь 20—30 % больных жалуются на рези в начале мочеиспускания, а при более длительном заболевании, когда поражается шейка мочевого пузыря, — на учащенное мочеиспускание и боль в его конце. При хроническом уретрите жалобы, как правило, отсутствуют.

Вскоре после заражения обнаруживаются гиперемия, отечность и небольшое выпячивание губок уретры, создается впечатление эктопированной слизистой оболочки. При надавливании на Уретру со стороны влагалища появляется гнойное отделяемое, содержащее гонококки. При хроническом процессе выделения чаще отсутствуют, а в результате склерозирования воспалительного инфильтрата передняя и боковые стенки уретры уплотняются. Задняя стенка не инфильтрирована, так как на ней, как правило, нет желез. У женщин нельзя проводить массаж на буже, а следует прижимать уретру к лобковому сочленению.

При хроническом уретрите рекомендуется проводить уретроскопию. Слизистая оболочка уретры гиперемированная, отечная, сосуды почти не видны, складчатость грубая, неравномерная, центральная фигура может быть неправильной формы, иногда видны гиперемированные ободки лакун, закупоренные железки с гнойным содержимым.

Диагноз уретрита ставится по клинической картине и обнаружению гонококков. Стриктуры уретры у женщин крайне редки.

Пара уретрит диагностируется у 3,3—4 % больных гонореей. Парауретральные ходы расположены на губках уретры, их длина колеблется от 1 до 2,5 см.

Клиническая картина: у больных свежей гонореей устья парауретральных ходов гиперемированы, протоки определяются в виде узелка или тяжа; при надавливании на проток из устья показывается отделяемое, содержащее гонококки. При закрытии устья может образоваться ложный абсцесс.

При остром процессе больные жалуются на болезненность в области уретры, при хроническом жалобы отсутствуют. Диагноз ставится по клиническим проявлениям и обнаружению гонококков в отделяемом.

Гонорейное воспаление больших вестибулярных (бартоли новых) желез. Большие вестибулярные железы чаще поражаются вторично — через 2—3 нед с момента инфицирования, Каналикулярную форму бартолинита А.В. Частикова и соавт. диагностировали у 11,8% среди 390 больных гонореей при бактериоскопическом исследовании, а в посеве и мазках — у 24,6 %; Н.И. Гулицкая и соавт. диагностировали — у 51,3% среди 367 женщин, больных восходящей гонореей.

Различают 6 форм гонорейного поражения больших вестибулярных желез.

1. Поверхностный каналикулит — воспаление устья протока железы в виде красного пятнышка, выступающего над поверхностью слизистой оболочки преддверия. Однако это отнюдь не характерно только для гонореи и, как правило, наблюдается при трихомонозе.

2. Каналикулит—воспалительный процесс (чаще двусторонний) протока железы; проток утолщается в результате перигландулярной мелкоклеточной инфильтрации (рис. 75) и прощупывается в виде болезненного тяжа или узелка размером от просяного зерна до горошины, болезненного при пальпации. При надавливании на проток из устья может появиться гной, содержащий гонококки.

3. Ложный абсцесс возникает тогда, когда устье выводного протока железы закрывается в результате воспалительного набухания слизистой оболочки и склерозирующего процесса перигландулярно расположенного инфильтрата. Гной, не имея свободного оттока, скапливается в протоке и растягивает его (рис. 76). При пальпации определяется болезненная, подвижная, флюктуирующая опухоль, расположенная в нижней трети большой половой губы и выступающая из половой щели в виде округлого образования величиной от вишни до куриного яйца.

Больные предъявляют жалобы на болезненность в области наружных половых органов. Общее состояние страдает мало; температура тела субфебрильная.

4. Истинный абсцесс развивается в случае присоединения к гонококку гноеродных микроорганизмов. Происходит расплавление капсулы, части паренхимы железы и окружающей соединительной ткани. Регионарные лимфатические узлы болезненны, увеличены, Кожный покров над воспаленной железой гиперемирован и спаян с подлежащими тканями. Опухоль резко болезненна, неподвижна. Общее состояние больных нарушается, температура тела повышается до 38—39 °С. Больную рекомендуется госпитализировать в гинекологической стационар для оперативного вмешательства.

5. Киста большой вестибулярной железы может образоваться в случае облитерации выводного протока после закончившегося воспалительного процесса в железе; она имеет шаровидную форму, безболезненная, тугоэластической консистенции, флюктуирует. При пункции кисты получают слизистый секрет. Ретенционная киста не беспокоит больных.

6, Hодозная форма — соединительнотканное замещение воспалительного инфильтрата после каналикулита. Пальпируется в виде плотного, безболезненного узелка.

Диагноз ставится на основании анамнеза и выделения гонококков. Необходимо дифференцировать с трихомонозом.

Гонорейный вагинит. У взрослой женщины стенки влагалища покрыты многослойным плоским эпителием с ороговением поверхностных слоев; клетки эпителия содержат много гликогена, реакция влагалищного содержимого кислая. Эти условия неблагоприятны для развития гонококков. Истинный гонорейный вагинит может развиться у беременных (когда влагалищный покров сочен и разрыхлен), у женщин во время менопаузы (при истончении эпителиального покрова) и у девочек, Чаще у больных гонореей наблюдается трихомонадный или кандидозный вагинит.

Провести границу между гистологической картиной гонорейного и банального вагинита, в том числе трихомонадного, почти невозможно. Эпителиальный покров в очагах поражения пронизан лейкоцитами. В подэпителиальном слое местами определяется довольно значительный мелкоклеточный инфильтрат. Сосуды расширены.

Клинически гонорейный вагинит не отличается от вагинита другой этиологии. В острой стадии покровы влагалища отечны, гиперемированы, особенно и сводах. При хроническом процессе клинические проявления выражены слабо.

Воспаление шейки матки (эндоцервицит). При острой гонорее частота поражения цервикального канала колеблется от 85 до 89 %, а при хронической — от 94 до 98 %.

Воспалительные изменения при гонорейном эндопервиците развиваются как в покровном эпителии, так и в строме слизистой оболочки. В эпителии эти изменения сводятся к дегенерации, пролиферации и метаплазии цилиндрического эпителия в многослойный плоский. В строме образуется диффузный или очаговый мелкоклеточный инфильтрат, в котором преобладают круглые и плазматические клетки. Сосуды расширены, В дальнейшем наступает фибробластическое превращение клеток инфильтрата, а нередко и гиалиновое перерождение. При остром гонорейном эндоцервиците в воспалительный процесс часто вовлекаются шеечные железы, при хроническом эндоцервиците они поражаются почти во всех случаях. Нередко наблюдаются микроабсцессы у дна желез. В других случаях воспалительный инфильтрат сдавливает проток железы и приводит к задержке в ней секрета или продуктов воспаления и образованию кисты или эмпиемы.

При свежей гонорее влагалищная часть шейки матки отечна и гиперемирована. Из цервикального канала стекают слизисто-гнойные выделения в виде ленты. Вокруг зева ярко-красная поверхностная эрозия. В хронической стадии шейка матки становится плотной вследствие застойных явлений. Отмечается циркулярная фолликулярная эрозия, иногда видны кисты шеечных желез, деления иногда становятся менее обильными,

Жалобы на гнойные выделения. Общее состояние больной не страдает.

Восходящая гонорея, как правило, сопровождается гонореей нижнего отдела. Так, по данным Н.М. Гулицкой, Т.M. Аристовой, у 54,6 % больных восходящей гонореей гонококки обнаруживаются в нескольких органах, а у 45,4 % — лишъ в одном органе; из них в отделяемом шеечного канала у 31,3 %, в уретре — у 13,3 %, только в прямой кишке — у 0,8 % больных.

В эру химио- и антибиотикотерапии частота восходящей гонорей уменьшилась. Так, А.В. Частикова, Е.Н. Туранова наблюдали восходящую свежую гонорею у 6—9 %, а хроническую — у 28—30 % больных. У 33,3—79,7 % больных восходящей гонореей заболеванию предшествует менструация, у 6,7 % — роды и у 8,2 % — аборт. Введение внутриматочных контрацептивов способствует возникновению восходящей гонореи.

Гонорейное воспаление слизистой оболочки матки (эндометрит). Патологическая анатомия различна в зависимости от фазы менструального цикла. При заболевании в межменструальный период гонококки размножаются в эндометрии и через межэпителиальные щели проникают в подэпителиальный слой и железы. Острое воспаление функционального слоя эндометрия проявляется набуханием покровного эпителия, экссудацией и дегенерацией; сосуды расширены, полнокровны, наблюдается перигландулярная и периваскулярная инфильтрация (рис. 77), зависящая от воздействия гонококков и эндотоксина. Отторжение функционального слоя при менструации способствует оседанию гонококков на базальном слое, где образуются глубокие инфильтраты. Воспалительный процесс задерживает регенерацию и пролиферацию функционального слоя, что проявляется удлинением менструального кровотечения. При хроническом метроэндометрите покровный эпителий уплощен, местами мета планирован в плоский мостовидный. Многие железы расширены в нижнем отделе.

Клиническая картина гонорейного эндометрита характеризуется повышением температуры тела до 38—39 °C; усилением выделений из цервикального канала, которые становятся более жидкими вследствие того, что жидкий маточный секрет примешивается к слизисто-гнойным выделениям цервикального канала. Выделения иногда становятся сукровичными вследствие повышенной Ранимости гиперемированной воспаленной слизистой оболочки матки. При бимануальном исследовании определяется болезненная, мягковатой консистенции матка. При хроническом процессе матка несколько увеличена и плотна. Отмечается меноррагия; дойные выделения из матки продолжаются.

Жалобы на нарушение менструального цикла, боли внизу живота у 40 % больных, недомогание и головные боли, усиление выделений. При хроническом процессе жалобы менее выражены, боли внизу живота появляются лишь при физических напряжениях и половых сношениях.

Гонорейный метроэндо метрит. При остром процессе инфильтрат расположен в виде очагов, при хроническом наблюдается воспалительный инфильтрат вдоль стенок кровеносных и лимфатических сосудов. Этот клеточный инфильтрат переходит, как вообще при хроническом процессе, в соединительную ткань. Она сдавливает сосуды, нарушает питание мышц.

При остром процессе нередко учащается пульс, иногда повышается температура тела до 38 °C. Матка увеличена, болезненна, выделения жидкие гнойные.

Гонорейный сальпингит. Двустороннее поражение труб наблюдается у 50,7 % больных восходящей гонореей, правостороннее — у 18,2 %, левостороннее — у 22,1 %. Таким образом, у 91 % женщин, больных восходящей гонореей, поражаются маточные грубы.

Патологические изменения при гонорейном поражении труб разнообразны: от поверхностного процесса в слизистой оболочке до глубоких поражений всех слоев трубы. Серозный покров инъецирован вследствие воспалительной гиперемии. Слизистая оболочка отечна, складки во многих местах оказываются прижатыми друг к другу. Эпителий местами слущен, образуются язвенные поверхности, что способствует слипанию складок, в результате образуются наполненные гноем полости (катаральный сальпингит). При более глубоком поражении трубы воспалительный инфильтрат развивается в мышечном слое, особенно вокруг кровеносных сосудов. Труба утолщается, ее стенки становятся плотнее. В результате слипчивого воспалительного процесса абдоминальный конец трубы закрывается и фимбрии втягиваются в ее просрет. Обычно еще раньше закрывается узкий просвет маточного конца трубы. He имея свободного оттока, гной скапливается и пораженной трубе и растягивает ее (рис. 78). Растяжение трубы происходит главным образом в ампулярной и истмических частях, в меньшей степени в маточном конце трубы. Труба принимает ретортообразрую форму, завуалированную спайками (пиосальпинкс).

Через брюшной конец трубы гной может вытекать в полость тазовой брюшины, где под воздействием гонотоксина выделяется транссудат, содержащий большое количество фибрина. Между воспаленной трубой, яичником, маткой, кишечными петлями, сальником образуются спайки, что приводит к образованию конгломератной опухоли, в которой нельзя различить отдельные органы (аднекстумор) (рис. 79). Гистологически распознать этиологию воспалительного процесса трубы невозможно, хотя большое количество плазматических клеток до известной степени характерно для гонорейного процесса.

Больные предъявляют жалобы на ноющие боли внизу живота, иногда схваткообразные, усиливающиеся при дефекации, а также во время менструации. Иногда наблюдаются нарушения менструального цикла. Температура тела 37—38 °C, отмечается озноб. При хроническом процессе эти явления выражены слабее.

Даже незначительный эндосальпингит может вызвать стойкое бесплодие. Однако перенесенная восходящая гонорея при своевременном и правильном лечении далеко не всегда препятствует зачатию.

Гонорейный оофорит. Гонококки, попадая на поверхность яичника, вызывают раздражение зародышевого эпителия, выражающееся во множественном одновременном созревании фолликулов, вследствие чего учащаются менструации. Во время овуляции гонококки могут проникнуть в фолликул и возникает абсцесс желтого тела. При сильной интоксикации функция яичника может быть настолько подавлена, что наступает аменорея. Нарушаются ритм, интенсивность и длительность менструаций (метроррагия).

Женщина жалуется на сильные боли в крестце, пояснице, иногда боли иррадиируют в ногу. Температура тела повышается до 38—39 °С, иногда отмечается озноб.

Гонорейный пельвноперитонит. В результате попадания гонококковою экссудата из абдоминального отверстия трубы или при его прорыве из пиосальпинкса, тубоовариального абсцесса, а также из субсерозного слоя трубы по лимфатическим сосудам образуется богатый фибрином экссудат, который ведет к сращению брюшины, сальника, прямой кишки. Тем самым воспаление брюшины отграничивается областью малого таза. По данным гинекологов, пельвиоперитонит развивается у 46,7 % больных острой восходящей гонореей и у 4,4 % возникает диффузный перитонит; по нашим данным, развитие пельвиоперитонита при свежей восходящей гонорее отмечается у 16,4 % больных и только у 2,2 % — при обострении хронического процесса.

Больных беспокоят резкие, часто схваткообразные боли внизу живота, метеоризм, запоры; температура тела держится около 38—39 °C. Брюшная стенка напряжена, симптом Щеткина — Блюмберга резко выражен в начале заболевания, с началом лечения быстро исчезает. СОЭ резко увеличена при нормальном количестве лейкоцитов у 14,5 % больных. При смешанной инфекции отмечается высокий лейкоцитоз. Разлитой гонорейный перитонит бывает крайне редко.

Диагноз восходящей гонореи и пельвиоперитонита ставится на основании данных анамнеза, клиники и после обязательного обнаружения гонококков в мазках или в посеве отделяемого мочеполовых органов.

Прогноз при своевременно начатом и правильно проводимом лечении благоприятный. Однако одним из последствий восходящей гонореи является первичное или вторичное бесплодие у 51—54,3 % больных.

Гонорея и беременность. Застойные явления в органах малого таза, развивающиеся во время беременности, определяют своеобразие гонореи у беременных. Только 30 % беременных, больных гонореей, жалуются на бели, дизурические явления. Эти нарушения у большинства больных скоро проходят и не становятся поводом для обращения к врачу. Несмотря на отсутствие жалоб, у большинства больных удается обнаружить довольно выраженные воспаления в уретре, шейке матки, прямой кишке и т. д.

По данным Р.Д. Овсянниковой, женщины, больные гонореей, во время беременности в основном (61,8 %) привлекаются к лечению активно, как контакты и предполагаемые источники инфекции. Необходимо обследовать одновременно все возможные очаги поражения: уретру, шейку матки, бартолиновы железы, прямую кишку и влагалище. По данным А.Н. Шильдебаевой, шейка матки поражается гонококком у всех беременных, Уретра — у 74%, полость матки — у 20,5%, прямая кишка — У 16,35%, бартолиновы железы — у 7,45%. Р.Д. Овсянникова у 2,9 % беременных обнаруживала гонококки только в прямой кишке или только в больших вестибулярных железах. Следует помнить, что после введения влагалищного зеркала берут отделяемое, вытекающее из цервикального канала, не вводя пинцета в канал, и делают мазок и посев. У беременных при хронической гонopee бактериологический метод в 3 раза эффективнее бактериоскопического. Мазки и посев из шейки матки следует брать на 5—6-й день после родов.

При остром эндометрите в результате очагового развития гонорейного процесса зачатие возможно, но в дальнейшем вследствие децидуального эндометрита яйцеклетка отторгается и происходит выкидыш в ранние сроки. При заражении гонореей после 4 мес беременности проникающие в матку гонококки встречают препятствие и прерывания беременности, как правило, не происходит.

He выявленная своевременно гонорея угрожает женщине послеродовыми осложнениями: внутренний маточный зев открыт до 3—7-го дня после родов, что способствует у 12—30 % больных проникновению гонококков к матку и ее придатки, где имеется в изобилии питательный материал, особенно при задержке лохий.

Если нет смешанной инфекции, то температура тела повышается не раньше чем через 5—7 дней, чему способствуют закрытие внутреннего зева и застой отделяемого. Гонорея пуэрперального периода клинически может протекать как гонорейный эндометрит, иногда проявляется поильными буро-гнойными лохиями, матка становится болезненной, температура тела повышается. На 2—3-й неделе после родов гонококки могут проникнуть в грубы и на брюшину.

При гонококковой инфекции чаще, чем при септической, после родов развивается пиосальпинкс.

Лечение гонореи у беременных и женщин в послеродовом периоде проводится в стационаре. Из антибиотиков в основном используют пенициллин. Этиологическое излечение достигается у 90,9 % больных. Во вторую половину беременности курсовые дозы пенициллина рекомендуется увеличить в 1,5—2 раза. По данным А.Н. Шильдебаевой, у беременных, больных гонореей, наиболее эффективен карбенициллин (излечение 98,1 % больных: 1 г карбенициллина разводится в 5 мл воды для инъекций и вводится внутримышечно через каждые 6 ч при острой и подострой формах заболевания. Больным в первой половине беременности карбенициллин назначается в курсовой дозе 12 г, во второй половине — 15 г. Больным с торпидной и хронической формами гонореи предварительно проводится аутогемотерапия через день, а затем назначается карбенициллин в первой половине беременности — 20 г, во второй — 25 г на курс. При гонорейном проктите независимо от срока беременности курсовую дозу карбенициллина увеличивают. После завершения антибиотикотерапии и получения 3 отрицательных результатов лабораторного исследования материала со слизистой оболочки прямой кишки проводится местное лечение — микроклизмы с препаратами серебра (2 % колларгол или 2 % протаргол). Постгонорейные воспалительные процессы при лечении карбенициллином наблюдаются у 10,5 %, а при лечении бензилпенициллином — у 45,4 % больных.

Применение тетрациклинов противопоказано, так как Harley и соавт. описали врожденную катаракту у детей, матери которых принимали тетрациклин. Доказано развитие кариеса гипоплазии эмали молочных зубов у детей. He исключается торможение роста плода при длительном приеме тетрациклина.

Некоторые авторы считают, что левомицетин может вызвать у плода лейкопению и гипопластическую анемию, антибиотики-аминогликозиды обладают нефро- и ототоксичностью. Ампициллин эффективен и не оказывает отрицательного влияния на течение беременности и на плод. При свежей гонорее нижнего отдела назначают 3 г, при других формах — 4,5—6 г. При хронической и резистентной к пенициллину гонорее проводят аутогемотерапию.

В послеродовом и послеабортном периоде женщин лечат в стационаре. Антибиотики, которые могут неблагоприятно действовать на новорожденного, назначать не рекомендуется, так как антибиотики (тетрациклин, левомицетин, аминогликозиды), всасываясь, выделяются с женским молоком. Введение зеркал для местного лечения разрешается не ранее 5—6 нед после родов, в этот же период проводят первую провокацию.

После аборта излеченность определяют через 3—7 дней после антибиотикотерапии (мазки и посевы из уретры, шейки матки и прямой кишки). Первую провокацию назначают через 3 нед после аборта.