Донованоз (паховая гранулема)

Донованоз — встречающееся преимущественно в жарких странах хроническое инфекционное заболевание, передающееся главным образом половым путем и характеризующееся развитием часто обширных гранулематозных изъязвлений кожи и подкожной клетчатки преимущественно в области половых органов и промежности.

Донованоз впервые описал Mac Leod в 1882 г, в Мадрасе (Индия) под названием «серпигиноидное изъязвление гениталий».

Заболевание встречается в тропических и реже в субтропических странах, особенно в Западной, Центральной и Южной Африке, Северной Австралии, Новой Гвинее, Индии, Индонезии, Таиланде, Бирме, на юге Вьетнама, в южных провинциях КНР, в Южной и реже в Центральной Америке. Кроме того, известны единичные случаи заболевания на юго-востоке США, а также в Англии, Франции, Испании и других странах.

Этиология и патогенез. Возбудитель заболевания Calymniatobacterium granulomatis впервые был описан Донованом в 1905 г. Это плеоморфные палочки с закругленными концами овоидной или бобовидной формы длиной 1—2 мкм и шириной 0,6—0,8 мкм, грамотрицательные, образуют капсулу. В мазках из инфекционного материала, окрашенных методом Романовского — Гимзы, бактерии располагаются внутриклеточно в вакуолях гистиоцитов, макрофагов, изредка полиморфноядерных лейкоцитов. Культивируются в желточном мешке куриного эмбриона или на специальных питательных средах, содержащих желток. Природа возбудителя донованоза окончательно не выяснена, но ряд микробиологов считают их бактериями, родственными группе Klebsiella.

Заболевание наблюдается преимущественно у взрослых людей. Заражение происходит главным образом половым путем и значbтельно реже — бытовым. Контагиозность при донованозе невысока, люди обычно заболевают при длительных контактах с больными. В эксперименте на животных патогенность возбудителя ничтожна. С эпидемиологической точки зрения следует помнить о возможности заражения донованозом одновременно с мягким шанкром, сифилисом, гонореей. Такие сочетания отмечены в 15—20 % случаев.

Гистопатология. Эпидермис пораженных очагов истончен или отмечается акантоз. В дерме определяется гранулематозный полиморфный инфильтрат, состоящий преимущественно из гистиоцитов и плазматических клеток. В глубине гранулемы обнаруживаются большие (до 90 мкм) мононуклеары (патогномоничные клетки Pund — Greenblatt), нафаршированные тельцами Донована диаметром от 1 до 2 мкм. Они лучше выявляются при окраске по Романовскому — Гимзе, приобретая насыщенно красный цвет. При окраске серебром тельца Донована приобретают черный цвет и форму тесно расположенных булавок. Капсула, окружающая тельца Донована, не окрашивается, Наряду с внутриклеточным расположением тельца Донована могут обнаруживаться и внеклеточно. Для донованоза характерны микроабсцессы из полиморфноядерных лейкоцитов в дерме.

Клиническая картина. Данные литературы свидетельствуют о том, что донованоз встречается у женщин и у мужчин приблизительно с одинаковой частотой. Заболевание начинается обычно исподволь, поэтому его самые начальные проявления нередко остаются незамеченными. Инкубационный период весьма вариабелен и а зависимости от ряда факторов (и прежде всею от общей реактивности организма, состояния тканей в области ворот инфекции и вирулентности возбудителя) может колебаться от нескольких дней до 3—6 мес. В этом отношении представляют интерес опубликованные в 1967 г. Ramaehander и соавт. данные о сроках инкубационного периода донованоза, полученные в результате наблюдения за 25 796 больными в Гунтуре (Индия). Этот период колебался от 3 дней до 9 лет.

Затем при общем хорошем состоянии больного на месте входных ворот инфекции, т, е. обычно в области половых органов и прежде всего на головке полового члена, коже крайней плоти, малых половых губах, шейке матки, промежности, в области заднего прохода, значительно реже на лице, туловище, кистях, а также на слизистой оболочке носа, Полости рта, гортани, глотки появляются островоспалительные диаметром до 1—4 см, плотноватые, с несколько уплощенной поверхностью папула, пустула или папула-везикула. Реже процесс начинается с подкожного узла. Однако, каков бы ни был начальный элемент, он в дальнейшем изъязвляется (рис. 92). Возможно одновременное появление нескольких язв. Образующиеся язвы обычно мягки на ощупь, почти безболезненны, сочного ярко-розового цвета. Их дно имеет несколько зернистую поверхность, иногда покрывается нежной пленкой или даже тонкой корочкой. Выделения из язв скудные, серозно-гнойные, иногда с примесью крови; характерен зловонный запах экссудата. Типичны и края язвы: они обычно несколько приподнятые и неровные (а иногда даже несколько серпигинозные), но не подрытые.

Характерной чертой донованозных язв является их тенденция к хотя и медленному, но, неуклонному росту по периферии, при этом могут быть вовлечены обширные участки кожного покрова. Рост язв по периферии осуществляется в основном per continuitatem, В то же время в результате аутоинфекции нередко оказываются пораженными и соприкасающиеся поверхности кожных складок: половые губы, межъягодичные, пахово-мошоночные складки, промежность. Возможен пере-нос инфекции загрязненными руками и на отдаленные от первичного очага поражения участки. В частности известны случаи появления «вторичных» язв на кистях и лице при локализации основных язв в области половых органов.

Нередко процесс, начавшись с головки полового члена, распространяется на весь член, оттуда — на мошонку, пахово-мошоночные складки, бедро, область лобка. У женщин с области клитора (как места наиболее частого первоначального поражения) процесс переходит на большие половые губы, влагалище, внутренние поверхности бедер, область лобка, прямую кишку, производя значительные разрушения. Описан больной с первично экстрагенитальным линейным расположением очагов заболевания на верхних и нижних конечностях, Процесс неуклонно прогрессировал в течение 10 лет. Проявления заболевания в области половых органов, слизистых оболочек и туловища полностью отсутствовали. Только обнаружение телец Донована дало ключ к правильной диагностике.

Интересно, что, несмотря на клинически выраженный язвенный распад тканей, обычно сколько-нибудь значительных нарушений общего состояния больных не наблюдается. Более того, бывает мало выражена (а иногда полностью отсутствует) и реакция регионарных лимфатических узлов. При расположении в паховых областях подкожных гранулем и отеке прилегающих тканей может возникнуть впечатление увеличенных паховых лимфатических узлов.

В зависимости от особенностей клинического течения и прежде всего преобладания того или иного симптома или группы симптомов в медицинской литературе описывается несколько клинических разновидностей донованоза, Из них наиболее часто встречаются язвенные, веррукознан, цветущая, некротическая разновидности.

Язвенные формы (с подразделением па язвенно-вегетирующую, серпигинозно-язвенную, язвенно-проникающую и рубцово-келоидную) наблюдаются наиболее часто. Они имеют тенденцию к вегетации, серпигинирующему росту и распространению, особенно в области паховых складок. Язвенно-проникающая форма чаще встречается у женщин, у которых в результате обширных поражений, особенно в области заднего прохода и гениталий, она иногда может симулировать позднее проявление венерической лимфопатии. Рубцово-келоидная форма чаще встречается у представителей австралоидно-негроидной расы, имеющих, как известно, своеобразную предрасположенность к келоидному перерождению тканей (так называемый келоид ный диатез).

Bepp у ко зная форма характеризуется появлением на дне язв довольно выраженных, бледно-розоватого цвета, слегка кровоточащих бородавчатых разрастаний. Язвенные очаги занимают нередко большие участки. Скудный экссудат, затекая в межсосочковые щели, засыхает с образованием серозно-кровянистой, плотно приставшей к грануляциям корочки. Язва малоболезнеяна, ее течение торпидное. Некоторые авторы в качестве разновидностей веррукозной формы донованоза описывают, например, папуло-гипертрофический тип (при котором основным элементом является папула с плотным и несколько отечным основанием); кондиломатозный (при сидящих на ножке остроконечных папилломах в виде отчетливо ограниченных бляшек) и элефантиатичный типы (при тенденции к развитию слоновости в пораженных областях).

Цветущая форма проявляется пышными, сочными, ярко-красными грануляциями, причем не только на дне язв, но и, что типично, по их краям: они часто как бы свисают за края язв, Экссудация резко выражена, серозно-гнойные выделения имеют специфический неприятный запах. Язва резко болезненна, а в области ее воспалителного ободка часто отмечается упорный зуд.

Некротическая форма наиболее тяжелая, чаще всего является результатом осложнения донованозных язв вторичной инфекцией — пиококками, фузоспириллами, микроорганизмами Винсента и др. Здесь на первый план выступают некроз и гнойный распад тканей; язва не только активно растет по периферии, но и углубляется вплоть до фасций, мышц и даже костей. Нередко Наблюдается почти полное разрушение половых органов (некроз Полового члена, малых и больших половых губ, образование свищей между прямой кишкой и влагалищем с развитием септических циститов). Процесс обычно сопровождается регионарным лимфангитом и лимфаденитом.

Нарушается общее состояние больных: появляются слабость недомогание, головные боли, озноб, повышение температуры тела и другие признаки интоксикации. В результате дальнейшей генерализации процесса и обсеменения возможно метастазирование инфекции в среднее ухо, печень, селезенку, кости, диафрагму, легкие. При данной разновидности донованоза, особенно без своевременного лечения возможны сепсис и смертельный исход.

Клиническая картина заболевания может одновременно складываться из симптомов, свойственных двум или более описанным выше разновидностям донованоза у одного больного. В зависимости от преобладания тех или иных симптомов прогноз может быть различным,

В литературе есть указание на так называемый мягкошанкрозный тип донованоза; имеются в виду язвы, клинически сходные с шанкроидом.

Заканчивая описание клинических разновидностей донованоза, следует указать и на так называемую средневосточную гранулему, описанную Cowe. Он наблюдал у военнослужащих язвенные поражения кожи в области половых органов. Они появлялись обычно через 4 нед после полового сношения, имели серовато-красный цвет, несколько плотноватое основание, легко кровоточили и были болезненны. Заболевание длилось всего 6—6,5 нед. Автор предполагает существование новой венерической болезни, похожей на донованоз (в мазках были обнаружены мелкие грамотрицательные парные кокки — бактерии, похожие на диплококки Фридлендера). Описание клинической картины позволяет допустить, что в данном случае речь шла об атипичной форме или клинической разновидности донованоза.

Донованоз протекает чаще всего хронически, несмотря на выраженную клиническую картину. Тенденция к самоизлечению слабая, иногда появляются новые язвы, которые проделывают ту же эволюцию, что и более ранние. Полная клиническая картина развивается в течение 3—6 мес после появления первичного элемента.

В большинстве случаев заболевание длится 2—4 года, хотя возможно кратковременное (несколько месяцев) и значительно более долгое (до 30—40 лет) течение.

Наблюдающиеся иногда умеренно выраженные изменения крови, в частности незначительный лейкоцитоз, анемия, гиперглобулинемия и др., неспецифичны и чаще объясняются какими-либо другими сопутствующими паразитарными или инфекционными заболеваниями.

Диагностика. В большинстве случаев клинический диагноз не вызывает затруднений. Кроме типичной клинической симптоматики, диагноз должен быть подтвержден лабораторно путем обнаружения в материале, взятом с краев язв, телец Донована. Мазки готовят обычным путем на предметном стекле и затем окрашивают по Романовскому — Гимзе. Возбудитель донованоза (тельца

Донована) представлен грамотрицательными бактериями, включенными в большие макрофаги, гистиоциты; их тело окрашивается в голубой, хроматиновые включения — в темно-голубой или черный цвет. Необходимость гистологического подтверждения диагноза возникает в исключительных случаях. Дифференциальную диагностику приходится проводить со злокачественными новообразованиями кожи, вторичным сифилисом, венерической лимфогранулемой, амебиазом, мягким шанкром. Даже при установлении диагноза донованоза больных следует обследовать для исключения другого сопутствующего венерического заболевания.

Лечение и профилактика. Основными препаратами для лечения донованоза являются антибиотики. Традиционным препаратом выбора остается стрептомицин, который вводят в суточной дозе 1—4 г в течение 1—3 нед (курсовая доза 20—25 г). При свежих формах хороший эффект достигается назначением внутрь тетрациклиновых препаратов, эритромицина по 2—3 г/сут в течение 1—3 нед. Суточную дозу хлорамфеникола (левомицетина) исчисляют из расчета 50 мг/кг, лечение проводят в течение 2 нед. С успехом применяют комбинированный препарат контримоксазол (бактрим, бисептол), состоящий из сульфаниламидного начала — сульфаметаксазола и триметоприма. Препарат назначают по 1—2 таблетки (в одной таблетке 80 мг триметоприма и 400 мг сульфаметаксазола) 2 раза в день в течение 10—14 дней. В последние годы появились работы, свидетельствующие о высоком терапевтическом эффекте тиамфеникола в лечении донованоза в дозе 1,5—2 г/сут в течение 14 дней. Тельца Донована исчезают в течение нескольких суток после начала лечения. Сравнительно быстро (через 10—20 дней) происходит рубцевание язв. Однако у части больных (особенно рано прекративших лечение антибиотиками) через неопределенный срок (от нескольких месяцев до 2—3 лет) возможны рецидивы. В подобных случаях рекомендуется назначать новый полноценный курс лечения антибиотиками, причем более широкого спектра действия. При калечащих формах донованоза нередко нужны реконструктивные, пластические операции.

Профилактические меры идентичны таковым при других венерических заболеваниях.

Прогноз. Благодаря применению антибиотиков прогноз в настоящее время можно считать благоприятным. Однако в запущенных случаях возможно развитие некрозов с последующим разрушением не только наружных, но иногда частично и внутренних Половых органов, рубцовыми изменениями (стенозы заднего прохода, уретры, влагалища), аногенитальными свищами, слоновостью (псевдоэлефантиаз) и др. Донованозные язвы подвержены злокачественному перерождению (плоскоклеточный рак). В ряде случаев описано развитие прогрессирующей вторичной анемии после донованоза.