Увеличение силы руки

Окончательное восстановление нормальных функций пострадавшей руки заключается в увеличении силы руки при движениях и придании этим движениям точности.

Для восстановления точности движений в руке необходимо устранить все явления характерной спастичности путем правильного позиционирования (см. рис. 84.2 а).

Первыми должны быть восстановлены движения в плечевом и локтевом суставах. Мышцы парализованной руки следует укрепить при помощи активных упражнений.

Пациента следует научить поддерживать, фиксировать парализованную руку и совершать ею движения в пространстве из различных положений, оставляя кисть свободной для выполнения функциональных движений, описанных ниже (рис. 85).

• держите перед пациентом свернутое полотенце (палку или веревку);

• научите пациента хвататься за полотенце и отпускать его;

и/или

• перехватывать полотенце руками снизу вверх;

• парализованная рука должна быть выпрямлена и вытянута вперед (антиспастическое положение);

• пациент держит свою руку против вашей руки (ладони соприкасаются без давления) и следует движениям, выполняемым вами (рис. 85.1). Для того чтобы облегчить движения руки, пациенту надо посоветовать думать о движениях, которые он выполняет в соответствующих суставах. Помните, что все ваши команды должны быть медленными, и ясными (например: «Подумайте о своем локте…, посмотрите на него…, помогите мне его согнуть…»). Если команды пациенту не удается выполнить, продемонстрируйте требуемое движение сами.

Начинать лучше всего с простой последовательности движений или ряда действий. Надо побуждать пациента к самостоятельному многократному повторению этих движений. Эффективность движений можно усиливать путем сопоставления посредством давления руками (от основания ладони через выпрямленный локоть к повернутому наружу плечу).

Давайте пациенту подержать различные предметы и пластические материалы (например, пластилин или воск для лепки, формовочную глину, куски резины разной формы, мячики разных размеров и т. д.). Это позволит ему приобрести опыт обращения с предметами разного веса, формы и строения. Пациенту придется тренировать разные способы взятия и удержания предметов. Напомните, что все упражнения он должен выполнять поочередно обеими руками.

Упражнения для выработки точности движений руки.

При выполнении движений кистью парализованной руки ее локоть должен опираться о стол до тех пор, пока в руке не восстановится нормальный мышечный тонус. Пациент должен тренировать следующие движения:

• сжатие кисти в кулак;

• сгибание/разгибание руки в локтевом суставе;

• сгибание кисти в лучезапястном суставе вперед/назад;

• вращения кистью;

• складывание кистей ладонями с выпрямленными и разведенными в стороны пальцами, включая большой (здоровая рука помогает движениям парализованной руки);

• соединение кончиков пальцев обеих рук и надавливание ими друг на друга;

• перекатывание ладоней через предмет цилиндрической формы (бутылку, банку);

• соединение кончиков пальцев как для захвата предметов;

• точные движения, включая взятие мелких предметов (например, при строительстве игрушечной башни из маленьких составных деталей), захваты в виде щипка (как при взятии ручки).

Разгибание кисти.

Пациент сидит, положив локти на стол. Обе ладони соединены и сжаты, а пальцы выпрямлены:

• тренируется разгибание парализованной ладони. Сначала эти движения выполняются пассивно с помощью здоровой руки, а затем постепенно все более активно, причем теперь здоровая рука оказывает нарастающее сопротивление (рис. 85.2).

Попросите пациента встать у стола. При этом надо быть уверенным, что вес его тела точно распределяется на правильно расположенную руку (плечо повернуто наружу, локоть и ладонь выпрямлены):

• попросите пациента покатать по столу предмет из какого-либо мягкого материала, прижимая его ладонью. Когда предмет отодвигается, пальцы выпрямляются, а когда возвращается назад — расслабляются и немного сгибаются (рис. 86).

В том же положении пациента ладонь парализованной руки прижимается к поверхности стола, все пальцы раскрыты и выпрямлены.

• пациент разгибает кисть и отрывает ее от стола. Основание ладони остается прижатым к поверхности (рис. 87).

Сгибание кисти:

• обе руки пациента соединены ладонями; все пальцы выпрямлены. Кисть пораженной руки сгибается вперед, здоровая рука используется для создания дозированного сопротивления ее движениям (рис. 88).

• предплечье парализованной руки лежит на столе, ладонь обращена вниз. Пациент сгибает кисть, поднимая ладонь вверх и оставляя пальцы в контакте с поверхностью стола (рис. 88.1).

Перенос веса тела на кончики пальцев.

• пациент стоит перед столом. Подушечки пальцев рук, включая большой, плотно прижаты к его поверхности. Пациент опирается на кончики пальцев и постепенно увеличивает нагрузку на них весом своего тела, контролируя при этом их положение (рис. 89).

Сведение и разведение пальцев.

• пациент плотно захватывает ладонью маленький мячик, а затем отпускает его, раскрывая ладонь и выпрямляя пальцы (рис. 90).

Противопоставление большого пальца:

• сгибая большой палец, пациент его кончиком поочередно касается подушечек остальных пальцев (рис. 91);

• пациент в здоровой руке держит кусок какого-либо губчатого вещества (например, поролона) и пальцами парализованной руки отщипывает от него мелкие кусочки. Для захвата по очереди используются большой и указательный, большой и средний и т. д. пальцы (рис. 91.1);

• между большим и указательным пальцами перекатывается кусочек упругого материала (рис. 91.2).

Последовательность упражнений.

Тренировку и восстановление точных движений парализованной кисти можно начинать только после того, как будут восстановлены контролируемые движения в плечевом и локтевом суставах и полностью устранен «сгибательный спазм».

На приведенных ниже иллюстрациях обобщаются некоторые виды упражнений (представленных в данном руководстве) для облегчения поставленной задачи. Упражнения проводятся на верхней конечности.

Упражнения (рис. 92):

• сопоставление под действием силы тяжести усиливается путем давления руками;

• давление руками выполняется с противодействием;

• все упражнения выполняются в разных положениях тела пациента (лежа на боку, сидя, стоя и т. д.) при условии правильного позиционирования (по описанному образцу);

• правильный захват кисти пациента используется для подавления сгибательного спазма (отведение большого пальца в сочетании с давлением на основание ладони помогает расслаблению пальцев).

Цели:

• уменьшить спазм мышц-сгибателей в руке;

• достигнуть возможности поднять руку без боли;

• обрести способность удерживать плечо в разных положениях с выпрямленным локтевым суставом.

На что следует обратить внимание при захвате руки пациента (рис. 92.1):

• фиксирование руки в дистальном (кисть) и проксимальном (плечо) отделах;

• выполняя сопоставление, следует применять правильные подавляющие способы захвата кисти (на ранних стадиях реабилитации требуется контролировать положение локтя для достижения возможности держать руку в выпрямленном положении без посторонней поддержки локтя).

Перенос веса тела на парализованные конечности (рис. 92.2):

• движения парализованной руки не должны зависеть от движений туловища. Напротив, пациент учится использовать руку как точку фиксации для движений туловища (движения туловища относительно руки). Перекрестное облегчение: здоровой рукой пациент выполняет разнообразные действия на парализованной стороне тела и, наоборот, парализованной рукой — на здоровой стороне. И то, и другое активизирует двусторонние двигательные функции (рис. 92.3).

Сидя на краю постели и поставив ступни на пол:

• пациент приподнимает ягодицы, выпрямляя руки (рис. 92.4);

• переносит вес тела на парализованную руку, находящуюся в разных положениях, выпрямленную в локтевом суставе (рис. 92.5).

Расположение и удержание конечности в пространстве (рис. 92.6):

a) рука придерживается ассистентом в восстановительной позиции:

• все пальцы, включая большой палец, выпрямлены, кисть разогнута, рука выпрямлена в локтевом суставе;

• рука отведена наружу и вытянута вперед;

b) для поддержки локтевого сустава в выпрямленном положении можно использовать короткие постукивания по его наружной поверхности;

c) пациент удерживает парализованную руку в восстановительной позиции с вашей помощью;

d) в качестве способа подавления спастичности, можно использовать дополнительное разгибание кисти назад.

Завершающая стадия (рис. 92.7):

• пациент удерживает и перемещает пораженную руку в любое положение без вашей помощи;

• активные движения кистью и пальцами;

• точные движения (различные способы захвата и удержания предметов).

Некоторые общие проблемы, которых необходимо избегать.

Спазм кисти.

Особое внимание после перенесенного инсульта необходимо уделять предупреждению развития типичного спазма мышц парализованной руки (см. рис. 93). Чтобы этого не допустить, с самых первых дней необходимо осуществлять правильное позиционирование. Если удается преодолеть выраженную спастичность, и сокращение мышц, то у пациента появляются хорошие потенциальные возможности для восстановления контролируемых движений кисти и пальцев парализованной руки.

Хорошей функциональной позицией для кисти является такая, в которой она отклонена назад, пальцы слегка согнуты, а большой палец отведен в сторону. Достижение поставленной задачи облегчается точным позиционированием, определенным объемом двигательной активности и характером самих активных движений, а также использованием простых приспособлений. Ниже приведено описание приспособлений, которые могут помочь поддержанию функциональной позиции кисти.

Сверток для кисти.

Какой-либо мягкий материал (например, полотенце) надо свернуть в плотный цилиндр, и поместить его в ладонь руки, в которой формируется выраженная спастичность (рис. 93.1).

Шина для позиционирования ладони.

Шина покрывает переднюю поверхность кисти и переднедистальную поверхность пальцев. Шина не покрывает область ладони, поскольку давление на эту область может усилить спастичность. Фиксированная в шине рука находится в правильной функциональной позиции: кисть отведена назад, пальцы немного согнуты и большой палец отведен в сторону (рис. 93.2).

Такая шина может быть изготовлена из листового алюминия, термопластика, ПВХ или любого пригодного материала.

Мягкий разделитель пальцев.

Из куска мягкой пористой резины можно изготовить еще одно простое приспособление. Такой мягкий разделитель пальцев позволит обеспечить лучшее отведение назад всей кисти и пальцев.

Разделитель удерживает пальцы широко разведенными, уменьшает сгибательный спазм во всей руке и предупреждает развитие отека. Если пациент находит данное приспособление удобным, он может оставлять его и на ночь, чтобы пальцы и в это время оставались разведенными (рис. 93.3).

Удержание рук сцепленными в «замок» с переплетенными пальцами, дает такой же эффект в плане подавления сгибательного спазма.