Общие рекомендации по лечению

Реабилитационные мероприятия должны начинаться на самых ранних этапах развития инсульта. В острой фазе заболевания терапия должна быть направлена на поддержание жизненных функций организма. Одновременно большое внимание следует уделять предотвращению развития контрактур и пролежней. Для этого пациента следует укладывать в постели в правильном положении и обеспечивать ему определенный объем двигательной активности. Как только медицинские параметры укажут на стабильность состояния пациента, можно приступать к активной восстановительной терапии. Она должна быть ранней, интенсивной и, если полученные результаты окажутся недостаточными, повторяемой.

Цели ранней терапии:

— предупредить развитие неправильных двигательных навыков вследствие аномального мышечного тонуса;

— учить пациента не использовать здоровую половину тела для компенсации утраченных функций пораженной половины. На ранних этапах восстановления человек иногда использует свою здоровую половину тела вместо больной. Эти действия могут увеличить спастичность, вызвать аномальные «сопутствующие реакции» и в целом оставить без улучшения функционирования пострадавшей части тела.

При составлении лечебной программы необходимо учитывать следующее:

— восстановление произвольных контролируемых движений должно распространяться от центра к периферии (от проксимальных отделов к дистальным). Это означает, что в первую очередь следует вернуть двигательную активность верхней части туловища и плеча, а также нижней части туловища и бедра;

— все движения пострадавших конечностей следует выполнять в такой последовательности: пассивные движения, поддерживаемые активные движения и просто активные движения. После этого пациент сможет сам перемещать свои конечности и удерживать их в пространстве. Если этот этап пройден успешно, можно приступать к распрямлению конечностей упражнениями с сопротивлением;

— как правило, успешная реабилитация после инсульта обеспечивается последовательностью выполнения ряда упражнений, которая напоминает развитие двигательных навыков у младенцев. Например, от умения ползать к умению сидеть, затем стоять и ходить;

— очень важно поощрять пациента к выполнению рутинных повседневных действий, чтобы достичь максимальной бытовой независимости. Он должен научиться сам одеваться, и раздеваться, принимать пищу, быть самостоятельным в вопросах гигиены и т. д. В конце программы реабилитации следует сосредоточить внимание на контролируемых движениях кисти. Ее точные движения можно воссоздавать только после восстановления произвольных контролируемых движений в плечевом и локтевом суставах. Обязательным условием является отсутствие в кисти специфического «хватательного движения».

Использование сенсорных команд.

Очень важно с пользой применять сенсорные команды (голосовые, тактильные и визуальные).

Вербальные воздействия. Подаваемые реабилитологом команды, должны быть краткими, легко понимаемыми и оставляющими пациенту время для их осознания. Вот, например, как следует просить пациента подумать о предстоящем движении: «Мы собираемся согнуть и разогнуть колено (пауза), посмотрите на свое колено (пауза), теперь помогите мне сделать это (пауза), почувствуйте это движение».

Зрительное воздействие тоже весьма важно. Большое зеркало, в котором пациент видит себя в полный рост, помогает реализации сенсорных команд.

Планирование программы реабилитации.

Цель реабилитации. Начинать следует с оценки результатов тщательного обследования пациента. Только после этого надо намечать реальные цели. He существует двух похожих людей. Планируемое лечение должно соответствовать возможностям пациента, которые необходимо точно знать. Терапевтические мероприятия должны охватывать все возможные расстройства, а не только наиболее явные двигательные и сенсорные нарушения.

Функциональная независимость. Конечная цель реабилитационного лечения после перенесенного инсульта заключается в достижении максимальной степени физической и психологической независимости. Человек должен обладать уровнем функциональной независимости, причем, не только в искусственных благоприятных условиях, как, например, в больнице, но, в особенности, дома и среди окружающих людей. Это означает, что восстановительное лечение должно проводиться постоянно в течение всего дня и затрагивать все стороны повседневной жизни пациента. Оно обязано стать рутинной частью дневных дел. Реабилитация не должна быть эпизодической, проводимой два-три раза в неделю, только когда в дом приходит сотрудник реабилитационной службы.

Активность. Восстановить функциональные возможности можно только с помощью активных движений. Очень плохо держать пациента месяцами в постели, совершая только пассивные движения. Напротив, ему необходимо помогать выполнять обычные повседневные дела независимо от того, насколько хорошо он это делает. К ним относится следующее:

— вставание с постели. Оно требует выполнения ряда движений — поворота на пораженную сторону, усаживания в постели с одной ногой, опущенной на пол, перемещения из постели и усаживания на стул и т. д.;

— посещение туалета. Вместо использования туалетного судна или специальной транспортировки в туалет на кресле (каталке), пациенту следует помогать доходить до него самостоятельно. Тем самым эта ходьба будет для него составной частью восстановительного лечения;

— сидение на стуле и поддержание равновесия. Тренировочные действия очень важны для восстановления равновесия в сидячем положении, в особенности, в ранней стадии после инсульта. Пациент может не просто сидеть на стуле, но и пытаться доставать отдельные предметы, лежащие перед ним на столе, ближе к пораженной стороне тела. Все перечисленные действия, становясь частью повседневной жизни человека, приобретают дополнительную пользу.

Тренировка. Отдельные виды двигательной активности, наряду с бытовыми навыками, могут способствовать постепенному повышению функционального уровня пациента. Все сложные действия надо раскладывать на простые составляющие, которые следует поочередно тренировать. На заключительных этапах лечения все движения должны выполняться в полном объеме. Например, в разделе «Восстановление функций бедра» описываются упражнения, которые полезны в начале лечения для восстановления контролируемых движений бедра. В конце курса реабилитации пациент уже будет способен поднимать таз (делать «мостик»), что очень удобно для гигиенического ухода.

Учет возможностей пациента. Реабилитация должна проводиться таким образом, чтобы постоянно получать положительные эффекты и не допускать разочарований и неудач. Каждый последующий этап следует планировать соответственно уже достигнутым результатам. Например, при освоении перемен положений тела необходимо добиться полной надежной устойчивости в одном положении и только затем начинать осваивать следующее.

Как же восстановить нарушенные функции?

Независимо от вида, степени тяжести инсульта и возраста больного нужно всегда стремиться к полному восстановлению всех утраченных функций. Главное здесь — это упорство, систематичность и соблюдение основных принципов реабилитации.

Основные принципы реабилитации:

— раннее начало (все мероприятия должны начаться сразу, как только позволит состояние больного и состояние его сознания; наиболее интенсивно -в ранний восстановительный период, особенно, в первые 2-3 месяца; занятия должны проводиться систематически, без перерывов, независимо от того, где находится больной — в стационаре, дома или в санатории);

— комплексность восстановительных мероприятий (при восстановлении двигательных нарушений должна использоваться не только лечебная гимнастика — активная и пассивная, но и электростимуляция мышц; обучение ходьбе и бытовым навыкам; при мышечной спастичности, используются специальные лонгеты и укладки — лечение положением, избирательный и точечный массаж, тепловые физиопроцедуры, лекарства для снижения высокого мышечного тонуса; при нарушении речи, которое обычно сопровождается нарушением и письма, чтения и счета, главными в реабилитации являются занятия с логопедом-афазиологом);

— систематичность;

— поэтапное построение восстановительного лечения (восстановительный процесс можно разбить на отдельные этапы, на каждом из которых ставятся определенные задачи и отрабатываются упражнения для их решения). В идеале реабилитация начинается в неврологическом отделении больницы, куда больного доставили машиной скорой помощи, и продолжается в реабилитационно-восстановительном центре, а также дома или в реабилитационном санатории.

— активное участие в процессе восстановления самого больного и его близких. Большую роль в проведении восстановительного лечения играет семья, так как значительную часть восстановительного периода больной проводит дома, причем роль родных и близких заключается не только в проведении с больным занятий, но и в создании здорового психологического климата в семье: сочетание доброжелательности и требовательности в отношении к больному благотворно сказывается на ходе восстановления нарушенных функций и помогает возвращению его к труду; сверхопека как и равнодушное, пассивное отношение к больному, затрудняет процесс восстановления.