Методические указания для выполнения специальных упражнений по методу Бобота

• каждое движение повторить 3-5 раз, 3 раза в день или 3 раза в неделю;

• необходимо обучать членов семьи приемам и упражнениям по методу Бобота;

• желательно специальные упражнения по методу Бобота вначале проводить для мышц верхней конечности, потом для мышц нижней конечности.

Вялый паралич в отличие от спастического характеризуется более глубокими функциональными расстройствами двигательного аппарата и нарушениями трофики тканей. Лечебные средства физической реабилитации должны быть направлены не только на стимуляцию нервно-мышечного импульса, но и существенно влиять на улучшение обмена веществ паретичной конечности. Вялый паралич возникает при заболеваниях периферических нервов и при травмах и повреждениях спинного мозга. Такие параличи у спинальных больных более тяжелые, сопровождаются нарушением функции органов малого таза, стойкими вегетативно-трофическими расстройствами. Эти параличи с большим трудом поддаются лечению, период реабилитации длится годами, часто остаются стойкие остаточные нарушения.

Основные средства дозированной физической нагрузки при вялых параличах:

• лечение положением;

• пассивные упражнения (при помощи реабилитолога, здоровой конечности);

• идеомоторные упражнения;

• упражнения в стимуляции активных движений;

• активные свободные упражнения;

• общеоздоровительные и дыхательные упражнения;

• упражнения в сопротивлении и с отягощением;

• лечебный массаж (активные приемы);

• упражнения на восстановление координации и равновесия;

• специальные упражнения для паретичных мышц;

• трудо- и механотерапия;

• тренировка опорной функции, восстановление навыка ходьбы;

• восстановление бытовых навыков и самообслуживания.

При вялых параличах пассивные движения совершаются без мышечного напряжения (мышцы вялые, дряблые), движения в суставах свободные, иногда разболтанные. Применяя идеомоторные упражнения, необходимо следить за появлением активного импульса к движению, который надо всячески поддерживать, постепенно увеличивая двигательную нагрузку. С этой целью используют гимнастику (посылка импульсов к сокращению паретичных мышц), а также упражнения в оптимальных исходных положениях, исключающих трение конечности и влияние собственной тяжести паретичной конечности (лямки, гамак, руки реабилитолога).

Для развития опорной функции у больных с вялой параплегией нижних конечностей используют определенную последовательность усложнения исходных положений. В период постельного режима назначают упражнения с частичной опорой ноги в положении «полумост». Важнейшую роль в развитии опорной функции играют упражнения в исходном положении «упор, стоя на коленях». Сначала их выполняют на месте, потом в ползании. Эти упражнения на определенном этапе должны иметь большой удельный вес в лечебной гимнастике, так как доступны в силу уменьшения длины рычага (бедра) по сравнению с вертикальным положением (длина всей ноги), а также в связи с увеличением опорной площади. Затем рекомендуется выполнение упражнений стоя на коленях с использованием горизонтальной лестницы, за которую больной держится руками.

В исходное положение «стоя» больной переходит из исходного положения «сидя на стуле» с опорой на спинку кровати, затем тренировки осуществляются в исходном положении «стоя». Учитывая, что мышцы дряблые, вялые, ноги могут подвертываться, при обучении ходьбе пользуются съемными протезами, фиксирующими коленный и голеностопный суставы, или туторами (протезное изделие).

Распределение веса тела, или сопоставление.

Термин «сопоставление» означает состояние, когда на два сустава и более оказывается сближающее их давление, направленное вдоль одной общей для этих суставов оси.

• сопоставление имеет место при распределении веса тела, обусловленном гравитацией (рис. 80). Правильное перераспределение веса тела на парализованные конечности является важной частью восстановительного лечения;

• нормальное сопоставление плечевого и локтевого суставов в результате распределения веса тела под воздействием гравитации;

• сопоставление можно усилить давлением извне. Этот способ увеличения силы тяжести путем давления руками применяется повторно при выполнении программы реабилитации. Вы можете осуществлять «сопоставление», применяя переменно-направленное давление (или прерывистое давление, чередование давления с растяжением) на суставные поверхности нужных сочленений (рис. 81). Одной рукой вы можете поддерживать парализованную кисть пациента в разогнутом положении с отведенным большим пальцем. Другой рукой вы удерживаете локтевой сустав в выпрямленном положении (отведение большого пальца и давление на основание ладони, помогают расслаблению и выпрямлению пальцев парализованной руки);

• вы можете выполнить сопоставление, начиная от основания ладони через выпрямленный локтевой сустав до самого плечевого сустава развернутой наружу руки.

• сопоставление может выполняться путем дозированного давления (помните, что давление и растяжение должны выполняться медленно и ритмично).

Сопоставление может использоваться для формирования различных и специфических ответных реакций (рис. 82.1):

• увеличивая подвижность в суставах, улучшить проприоцептивную чувствительность;

• подавить избыточный мышечный тонус и уменьшить спастичность;

• подготовить пациента к достижению и поддержанию нужных позиций (рис. 82.1, а, рис. 82.1, б);

— усилить тонус ослабленных мышц (рис. 82.1, с);

• стабилизировать положение пациента (рис. 82.1, д).

Сопоставление можно применять, начиная с самых ранних этапов постинсультной реабилитации. Оно может выполняться в любом положении пациента.

В положении «лежа на здоровом боку»: сопоставление начинается с основания ладони и передается вверх — к плечу, которое вытянуто вперед и отведено наружу (риc. 82.2).

Сопоставление также осуществляется сверху от плечевого сустава через выпрямленный локтевой сустав к основанию ладони (рис. 82.4).

В положении стоя на коленях: сопоставление выполняется от плеча к колену через контролируемое бедро или от таза к колену (рис. 82.5).

Постукивание.

Этим термином обозначают короткие резкие толчки, выполняя которые можно вызвать специфическую ответную реакцию у пациента, перенесшего инсульт. Постукивание, как правило, сочетается с другими способами воздействия. Оно может использоваться как сенсорный стимул, указывающий на необходимость перемещения конечности в нужном направлении или для получения ответной реакции при нарушениях равновесия.

Положение «мостик» (рис. 83):

• попросите пациента приподнять ягодицы;

• он может захватить в «замок» поднятые вверх руки, поддерживая пораженную руку в выпрямленном положении. Вы можете применить сопоставление, нажимая своей рукой на парализованное колено пациента в направлении пятки. Для сенсорной стимуляции можно использовать легкое постукивание по ягодицам пациента.

Положение «лежа на спине, согнувшись» (рис. 83.1).

• парализованная рука выпрямлена, руки вытянуты вверх (вперед);

• сгибание парализованной ноги облегчается сгибанием здоровой ноги, что способствует приподниманию таза;

• пациент сцепляет кисти рук в «замок» и обхватывает ими здоровое колено;

• чтобы пациент мог сам сгибать парализованную ногу, он должен сначала освоить такое ее положение, когда колено согнуто на 90°, а затем научиться удерживать это положение.

Можно выполнить сопоставление в направлении от коленного сустава к бедренному суставу.

Если парализованное бедро стремится повернуться наружу, вы можете облегчить его поворот внутрь и удерживать в нужном положении, применяя короткие резкие постукивания по внутренней поверхности коленного сустава.

Давление руками.

Давление руками может использоваться для стабилизации положения при обучении пациента удержанию данной позиции и/или для  выработки специфических ответных реакций (реакций сохранения равновесия) при нарушениях устойчивости. Способ давления руками отличается от способа коротких толчковых движений.

Давление руками должно применяться только в том случае, если положение пациента устойчиво, а сам он спокоен и расслаблен. Если пациент напряжен или напуган, он ответит на давление руками усилением скованности или увеличением спастичности мышц на стороне поражения.

Попросите пациента «держать» положение, используя короткие команды, например: «Держи… стой, как стоишь… не позволяй сдвинуть себя с места…».

После такой команды можно осторожно, но твердо начинать давление руками.

Сила давления должна нарастать постепенно. Для получения ответной реакции должно быть приложено достаточное усилие. Для формирования полноценной ответной реакции потребуется некоторое время.

Мануальное давление обычно осуществляется на определенные участки тела пациента («точки воздействия»), через которые можно влиять на выраженность и распределение мышечного тонуса в остальных частях тела (см. рис. 84). Этими ключевыми точками являются затылок, заднебоковые поверхности таза и плечевой пояс.

Пример с пациентом, стоящим на одном колене (рис. 84):

• встаньте позади пациента, плотно обхватите своими руками его таз (или плечевой пояс);

• осторожно подтолкните пациента в нужном направлении: вперед, в стороны, назад;

• попросите пациента удерживать положение, используя короткие команды — «Стой на месте…, не давай себя сдвинуть…»;

• когда вы пытаетесь его сдвинуть с места, он старается удержать равновесие, противодействуя давлению ваших рук.

Другие примеры.

Перечисленные ниже примеры показывают, как различные способы сопоставления и давления руками могут сочетаться между собой и использоваться при различных положениях пациента.

Пациент стоит между параллельных брусьев или находится в любом другом положении стоя

• встав позади пациента, выполните сопоставление от верхнего края таза вниз к пятке и одновременно давление руками для стабилизации положения (рис. 84.1).

• или можно использовать давление руками в разных направлениях (назад, вперед или в боковом направлении) для выработки реакций по удержанию равновесия ног (рис. 84.1.1);

• сопоставление также можно выполнить от плеча к основанию руки, выпрямленной в локтевом суставе;

• вы можете применить давление руками на область таза в направлении пятки для стабилизации вертикального положения пациента (сопоставление) (рис. 84.2, а);

• затем переместите вес тела пациента на левую ногу (давление руками) (см. рис. 84.2. б);

• затем вы можете подтолкнуть пациента вперед, чтобы вызвать ответную реакцию, направленную на сохранение равновесия. Реагируя на толчок, пациент автоматически делает шаг вперед, который является противодействием усилию ассистента (см. рис. 84.2).