Дополнительные трудности, возникающие после инсульта

Каждый, кто перенес инсульт, будет сталкиваться с проблемами, обусловленными нарушениями двигательных и чувствительных функций на пораженной стороне тела. Данное руководство основное внимание уделяет восстановлению утраченных движений. По этой причине лица, связанные с оказанием помощи таким пациентам, должны знать об основных проблемах, которые могут быть связаны с потерей способности передвигаться. Очень важно понимать суть этих проблем, чтобы обеспечить всеобъемлющий подход к вопросам постинсультной реабилитации.

В целом, у пациентов с правосторонней гемиплегией может возникать выраженная спастичность и нарушения речи.

У пациентов с левосторонней гемиплегией может быть выявлена легкая спастичность, а в отдельных случаях и мышечная слабость в сочетании с нарушениями сенсомоторных функций и восприятия. Мышечная слабость наиболее выражена в тех случаях, когда имеют место тяжелые нарушения чувствительности.

Возможно сочетание перечисленных нарушений. Однако все перечисленные расстройства не могут наблюдаться у одного пациента одновременно.

Нарушения общения (коммуникативные расстройства).

После инсульта могут возникать два типа коммуникативных нарушений.

• расстройства речи (обусловленные повреждением центров речи в головном мозге).

• трудности в подборе, произнесении или написании слов.

Человек способен понимать смысл обращенной к нему речи, но сам не в состоянии найти нужные слова для ответа. Это наиболее распространенная форма нарушений. Пытаясь говорить, человек может повторять одно и то же слово много раз подряд или произносит лишенные смысла фразы. При менее тяжелых повреждениях человек в состоянии разговаривать, используя простые слова и короткие фразы, но при этом временами затрудняясь в выборе правильных слов;

• трудности в понимании слов, сказанных или написанных другими. Человек может понимать только очень малую часть того, что ему говорят, а потому сам не в состоянии отвечать правильно. Он не находит нужных слов или повторяет одно и то же слово много раз подряд. В своей речи он может использовать слова, лишенные смысла. Это наиболее тяжелая форма коммуникативных нарушений.

Расстройства речи наиболее часто возникают при правосторонних поражениях головного мозга и весьма редки при поражении левого полушария;

• нарушения артикуляции (в результате слабости речевых и дыхательных мышц).

Наблюдаются нарушения произнесения слов вследствие слабости мышц губ, языка, неба и гортани. Речь таких пациентов медленная, монотонная и невнятная. Они произносят звуки или целые слова неправильно.

Нарушения речевой артикуляции чаще возникают у лиц с левосторонней гемиплегией, но в отдельных случаях они могут наблюдаться и при правостороннем поражении.

Как помочь пациенту с коммуникативными нарушениями?

Поддержка социальных контактов.

Следует объяснить членам семьи и друзьям пациента, что его интеллект и понимание всего окружающего в результате перенесенного инсульта, вероятнее всего, не пострадали и в дальнейшем будут нормальными. Для того чтобы помочь своему родственнику и другу, необходимо постоянно поддерживать с ним контакт, не оставлять его одиноко сидящим в углу в полной изоляции. Очень важно постоянно демонстрировать поддержку и ободрение.

Чтобы у человека не возникало чувства разочарования, его нельзя торопить в разговоре или предлагать ему повторять слова и предложения. Лучше дать ему время найти нужные слова самостоятельно.

Необходимо задавать вопросы, требующие простых ответов «да» или «нет». Говорить надо медленно и отчетливо.

Невербальное общение.

Для компенсации временных потерь в вербальном (речевом) общении необходимо использовать различные приемы. Можно прибегать к языку жестов и мимики. Хорошим вспомогательным средством является так называемая «доска для общения». Она состоит из множества отдельных гнезд, содержащих рисунки, иллюстрирующие повседневные потребности человека. Пациент сможет выражать свои желания, показывая на соответствующее гнездо доски.

Некоторые пациенты, однако, иногда не в состоянии выбрать нужные картинки вследствие имеющихся у них нарушений процессов мышления или не могут их увидеть и распознать из-за сопутствующих зрительных расстройств.

Упражнения для улучшения речи.

Лицам, страдающим коммуникативными нарушениями вследствие двигательных расстройств, можно помочь, используя специальные упражнения для повышения тонуса мышц языка, губ, челюстей и т. д. Дыхательные упражнения и тренировка в произнесении слов и фраз также будут способствовать улучшению речи.

Паралич мимической мускулатуры.

У некоторых людей могут нарушаться функции мимической мускулатуры на пораженной стороне. Выражение лица у таких пациентов часто кажется мрачным. Тонус мимических мышц ослаблен. Человеку бывает трудно закрыть глаз и/или рот, что нарушает глотание и сопровождается вытеканием жидкости изо рта. Язык может быть отклонен в сторону, а тонус его мышц повышен или понижен. Из-за слабости мышц губ, языка и гортани возникают затруднения артикуляции.

Лечение в таких случаях должно включать в себя следующее:

• переобучение с использованием упражнений для улучшения двигательных функций бровей, глаз, носа, рта, языка, губ, челюстей и т. д.;

• выполнение пассивных движений с помощью пальцев ассистента, дающих восстановление адекватных ощущений движения с последующим самостоятельным выполнением этих же движений при поддержке или противодействии ассистента (см. «выражение удивления»);

• упражнения могут выполняться в положении лежа на спине или сидя (при выполнении упражнений для лица хорошо использовать зеркало).

Выражение удивления (рис. 112):

• пациент поднимает брови, чтобы образовались горизонтальные складки на лбу.

Вы можете своими пальцами помочь поднятию (движению) брови на пораженной стороне (в зависимости от степени восстановления функций следует оказывать либо содействие, либо противодействие). Пациент плотно зажмуривает глаза (рис. 113).

Сведение бровей (нахмуривание) (рис. 114):

• пациент хмурит брови, сводя их вместе и образуя при этом вертикальные складки на лбу.

В самом начале вы можете своими пальцами помогать пациенту образовывать складки на лбу, особенно на пораженной стороне. По мере улучшения двигательных функций ваши пальцы могут создавать некоторое противодействие движениям.

Надувание щек (рис. 115):

• пациент сжимает губы и надувает щеки.

Надувание губ («выражение недовольства»):

• пациент поднимает подбородок и вытягивает нижнюю губу (рис. 116);

• пациент опускает углы рта вниз (рис. 117).

Выражение отвращения:

• пациент поднимает крылья носа, образуя диагональные складки вдоль спинки носа (рис. 118);

• пациент раздувает ноздри после того, как они были сдавлены (рис. 119).

Улыбка:

• пациент поднимает углы рта вверх и в стороны (рис. 120).

Гримасничанье:

• пациент сводит губы вместе и оттягивает углы рта в стороны (рис. 121).

Другие упражнения:

• пациент должен тренировать движения глаз: в направлении вверх и вправо, в направлении вниз и влево;

• пациент может дышать носом, преодолевая легкое сопротивление от закрытия носа большим и указательным пальцами;

• движения языком с противодействием сопротивлению, оказываемому деревянным шпателем;

• пациент плотно сжимает челюсти, а затем двигает нижней челюстью вперед и из стороны в сторону;

• питье через трубочку, плотно сжатую губами во рту;

• массаж пораженных мышц лица маленьким кусочком льда.

Нарушения чувствительности.

В самые первые дни после инсульта нарушения чувствительности часто не удается обнаружить. Обычно требуется некоторое время для установления точного характера нарушений.

При движениях в различных тканях возникают импульсы, которые формируют представления о положении мышц и суставов в пространстве (это называется проприоцептивной чувствительностью). Сенсорные сигналы, исходящие из мышц и суставов, возникающие при движениях головы и при изменениях мышечного тонуса, формируют в головном мозге обобщенное представление о состоянии различных частей тела и их взаиморасположении в пространстве (так называемый «образ схемы тела»).

В правой половине головного мозга осуществляется интерпретация всего того, что происходит с телом человека в результате воздействия на него окружающей среды. В результате инсульта о пораженной половине можно легко «забыть», поскольку из-за нарушенной чувствительности там не образуются, а значит, не посылаются в головной мозг соответствующие импульсы.

У пациентов с левосторонней гемиплегией могут иметь место следующие нарушения.

1. Расстройства образа схемы тела. Неспособность чувствовать конечности, осознавать их положение в пространстве и взаимоотношения с остальными частями тела означает, что пациент не имеет адекватного представления о своей пораженной стороне тела. Если его головной мозг больше не владеет образом схемы тела, то сам пациент не способен определять свое положение в пространстве. В случаях, когда дефицит информации значителен, пациент может игнорировать наличие двигательного дефекта. Если зона повреждений головного мозга глубока и широка, пациент не будет «видеть» область или объекты на пораженной стороне.

Диагностика нарушений проприоцептивной чувствительности.

Тест для выявления нарушений проприоцептивной чувствительности путем исследования пассивных движений указательного пальца или большого пальца ноги. Сначала пациент должен наблюдать эти движения. Затем ему следует закрыть глаза и отвечать, в каком направлении выполняется движение «вверх» или «вниз». Если ответы неточны или он вообще не может ничего сказать, надо перейти к проверке движений в более крупных суставах.

Диагностика нарушений поверхностной чувствительности: кожную или тактильную чувствительность можно исследовать, если закрыть глаза пациенту и легко дотрагиваться до разных участков тела, прося называть места касаний.

2. Неспособность планировать и выполнять двигательные задания. Некоторые люди после перенесенного инсульта неспособны выполнять простые задачи. Такой человек может быть не в состоянии составить план правильной последовательности действий, хотя сохраняет способность к выполнению какого либо одного действия. Например, он собирается приготовить чашку чая. При этом он может положить сахар в чайник для заварки, мешать ложкой в пустой чашке и наливать несуществующий чай на блюдце. Возможен такой вариант, когда человек не может выполнить ни одного нужного действия, но при этом — способен изложить их правильную последовательность. Например, он хочет самостоятельно одеться, но не может найти ворот рубашки, или продевает в ворот ноги, или надевает рубашку в перевернутом виде. Как помочь таким людям? Если человек не способен составить план действий, следует повторять вместе с ним несколько этапов задания в правильном порядке, пока он не станет делать это самостоятельно. Каждый раз после правильного выполнения некоторого количества действий нужно прибавлять еще одно до тех пор, пока все задание не окажется осуществленным.

3. Дополнительные трудности.

Из-за нарушений образа схемы тела и потери чувствительности некоторые люди могут испытывать дополнительные затруднения:

• неспособность эффективно обращаться с вещами и предметами;

• постуральные нарушения (отклонения туловища вбок);

• неспособность узнавать знакомые предметы на ощупь по их форме, размеру, структуре, если делать это пораженной рукой, не глядя;

• трудности в определении правой/ левой сторон;

• трудности в распознавании собственных пальцев;

• трудности в выполнении инструкций.

Нарушения слуха.

Нарушенный слух обычно восстанавливается через один или два месяца после развития инсульта.

Недостаток получаемых звуковых сигналов формирует у человека искаженный слух. Он не понимает того, что произносится с пораженной стороны тела и не может переносить шум.

Нарушения зрения.

Нарушения зрения могут возникнуть в результате нарушений восприятия. Человек способен видеть, но не может распознавать увиденное. He следует путать данный вид нарушений половины поля зрения одного или обоих глаз.

Диагностика нарушений зрения.

Для определения нарушений зрения следует выполнять движения пальцем в обеих половинах поля зрения пациента. Эти движения будут фиксироваться на здоровой стороне и не замечаются на пораженной. Если пациент знает о своих нарушениях, его легко научить поворачивать голову для компенсации имеющегося дефекта. Если же он об этом не знает и не может компенсировать свой недостаток, то необходимо обучить членов его семьи мерам по обеспечению безопасности данного пациента.

Эмоциональные и социальные расстройства.

У человека, перенесшего инсульт, могут возникать проблемы, связанные с контролем эмоций. Это выражается в повышенной возбудимости и быстрой изменчивости настроения (злость, слезы, смех, крик). Он может быть угнетенным или легко приходить в состояние замешательства. Человек может говорить очень грубо и вульгарно, чего никогда не случалось прежде.

Депрессия является типичным состоянием после инсульта.

Нельзя путать состояние депрессии с нарушением поведенческих реакций. Человек в депрессии будет печален и может непрерывно плакать. Он не способен быстро выходить из этого состояния. Человек же с эмоциональными изменениями может в данный момент плакать, а в следующий — смеяться, т. е. его эмоциональное состояние меняется очень быстро.

Депрессия, тревога, страх, разочарование, злость, враждебность, негативизм — все эти чувства могут препятствовать соучастию пациента в проведении реабилитации. В дополнение к перечисленным трудностям могут существовать и другие проблемы: интеллектуальные, коммуникативные, психологические, социальные, семейные и т. д.

Как помочь такому человеку?

Обучение членов семьи и близкого окружения.

Эмоциональные изменения.

He следует обращать внимание на неадекватное поведение и, наоборот, всячески поощрять адекватное и рациональное.

Депрессия.

Очень важно обсудить с членами семьи меры помощи человеку, находящемуся в состоянии депрессии. Его нельзя оставлять надолго без внимания, предоставлять самому себе. С таким человеком необходимо разговаривать, даже если кажется, что он не слышит или не понимает сказанного; привлекать к выполнению повседневных бытовых дел; приглашать знакомых и друзей для его посещения, а самого человека побуждать чаще выходить из дома.

Группы поддержки.

Большое значение имеет психологическая поддержка, особенно для тех, кто испытывает коммуникативные трудности.

Надо сделать так, чтобы люди, перенесшие инсульт, общались между собой вместе с членами их семей. Обычно бывает полезно, когда человек после недавнего инсульта встречается с кем-то, кто перенес инсульт давно, а в настоящее время успешно проходит реабилитацию и достиг значительных результатов.

Маленькие группы для совместного общения, тренировок, обучения могут собираться регулярно, например, ежемесячно.

Интегрированный подход к лечению.

Всякое движение является прямым ответом на различные сенсорные раздражители (зрительные, слуховые, поверхностного и глубокого давления). Ho самостоятельное движение, тоже генерирует сенсорные импульсы, по которым формируется представление о расположении мышц и суставов (проприоцептивная чувствительность). После инсульта человек забывает ощущения нормального движения и начинает двигаться неправильно, быстро запоминая эти новые движения как нормальные. Программа реабилитации должна состоять из одновременного восстановления чувствительности и утраченных двигательных функций.

Приводимый ниже пример показывает значение использования различных стимулов (слуховых, зрительных, тактильных) в постинсультной реабилитации.

Переворачивание на здоровый бок (рис. 122, 122.1).

Голос ассистента используется для стимуляции слуха и зрения пациента.

• слух: для получения ответной реакции ассистент должен находиться на правильной позиции и давать указания коротко и динамично. На пациента нельзя кричать. Команды должны быть короткими, легкодоступными, и оставляющими время для их понимания. Например: «Повернись ко мне»;

• зрение: пациент переводит взгляд и поворачивает голову к ассистенту.

• прикосновения руками играют значительную роль в восстановлении сенсорных и соматических функций. Прикосновения должны включать в себя поверхностное и глубокое давление на ткани (помогая движениям парализованных конечностей, плотно держите их руками).

На ранних стадиях восстановления для предотвращения падения парализованной руки назад и вовнутрь пациент может сцеплять обе руки в «замок», чтобы их ладони соприкасались.

Важно, что каждый, кто помогает человеку, страдающему коммуникативными и речевыми нарушениями, должен помнить следующее:

• необходимо оказывать всяческую поддержку;

• не усиливать разочарования пациента;

• использовать все возможные способы для поддержания контакта.