Проблема социальных факторов в этнокультурных исследованиях психического здоровья

С начала 1990-х гг. был опубликован ряд научных работ, в которых состав и динамика психических расстройств у отдельных групп населения связывались не только с уровнем развития психиатрической службы, но и с рядом социальных условий. Соответственно исследовательским подходам предпринимались попытки систематики изучаемых детерминант. Наибольшее распространение получило заимствованное из современной социологии формальное деление факторов на макро- и микросоциальные.

К первым исследователи относят социальные условия, определяемые непосредственно общественным строем, социально-экономической и политической структурой общества. Анализируя значение макросоциальных факторов в формировании психической патологии, Т.Б. Дмитриева и Б.С. Положий указывают на особый патогенный характер политической и экономической нестабильности, ломки жизненных стереотипов, утраты прежних идеалов, поляризации общества по материальному положению и идеологическим соображениям. Благоприятные предпосылки для интенсивного возникновения в обществе психических расстройств и социально опасных форм отклоняющегося поведения (алкоголизм, наркомании, суициды) создают, по мнению Ц.П. Короленко, ситуации повышенной социальной напряженности. Возникновение и развитие психических нарушений протекает при этом по типу «порочного круга» — рост психической патологии усиливает социальную напряженность в обществе.

Микросоциальные факторы включают в себя конкретные направления общественной жизни индивидов (труд, отдых, быт и т.д.). Особое значение в ряду микросоциальных факторов принадлежит семье. Исследуя роль семейных отношений в формировании психического здоровья, Б.С. Положий выделяет три социальные семейные структуры:

1) «надежный тыл», характеризующийся искренними теплыми взаимоотношениями, общими заботами и интересами, комфортным психологическим микроклиматом. Взаимная социальная поддержка выполняет здесь своеобразную буферную функцию для смягчения психологических последствий стресса;

2) «фронтовая зона», с деструктивными межличностными отношениями, доходящими до постоянных скандалов, конфликтов и взаимных унижений;

3) «нейтральная полоса», определяющаяся формальнобезразличным характером взаимодействия. Выраженные эмоциональная напряженность и дефицит в двух последних типах семейных структур создают, по мнению исследователя, значительный риск нарушений психического здоровья.

Содержательные классификации значимых для психического здоровья социальных факторов основываются на выделении отдельных сфер общественной жизни. Анализируя вклад исследователей в решение проблемы, А.В. Голенков предлагает следующую систематику факторов вместе с соответствующим перечнем исследовательских работ:

— демографические;

— этнокультурные;

— экономические;

— нравственно-этические;

— социокультурные;

— политические;

— экономические.

Полноценным исследованиям в этой области, по мнению Т.Б. Дмитриевой и Б.С. Положего, препятствовали идеологические барьеры недавнего прошлого, когда допустимая среда изучения ограничивалась семейным микросоциумом, а проблемы макросоциальных воздействий признавались лишь за пределами стран социалистического лагеря в «чуждом» капиталистическом обществе. Важным достижением российской психиатрии явилась реализация научной программы «Выявление закономерностей влияния этнических и социокультурных факторов на психическое здоровье населения с целью оптимизации психиатрической и психопрофилактической помощи». В Казахстане Г.М. Кудьяровой в рамках указанной программы были исследованы основные этнокультурные особенности распространенности и клинической картины психических расстройств.

В работе российского исследователя А.В. Голенкова, посвященной изучаемой проблеме и разрабатываемой в Чувашии, большое значение придается таким социокультурным параметрам психического здоровья этносов, как:

1) численность исследуемого народа;

2) наличие или отсутствие автономии;

3) дисперсное или компактное расселение;

4) роль традиционных отраслей хозяйства и в связи с ней — национальной культуры;

5) уровень контактов с инонациональным населением в прошлом;

6) процентное соотношение с инонациональным составом;

7) степень промышленного освоения территории расселения народа его этническими группами;

8) степень бытования родного языка, наличие письменности на этом языке, двуязычие.

Социальные факторы являются базовыми конструктами, формирующими культурный контекст психотерапии, проводимой как больным психическими расстройствами, так и здоровым лицам, имеющим те или иные психологические проблемы. Определяющую роль они играют и при организации психогигиенических и психопрофилактических мероприятий.

Первые подходы к культурно ориентированной психотерапии были намечены еще основателем психоанализа. Классическим примером является знаменитый случай аналитической работы 3. Фрейда с русским пациентом, известным под именем «Человек-волк». Развитие в середине XX в. культурной психиатрии привело к появлению благоприятных предпосылок для этнически ориентированных психотерапевтических методов.

Широкую известность в 1980-е гг. в американской психологии получило мультикультурное консультирование. Авторы данного метода разрабатывали его в полиэтничной среде и рассматривали наряду с такими традиционными направлениями, как психоанализ, бихевиоризм и гуманистическая психология как четвертую силу в психотерапии. Основная цель мультикультурного психотерапевта — фокусированность на этничности для того, чтобы помочь клиенту утвердить свою идентичность в мире, где существуют и взаимодействуют одновременно несколько различных культур. Терапевтическое воздействие реализуется через ряд последовательно разрешаемых задач: поощрение связи клиента с собственной культурой; развитие гордости своей этнической и культурной принадлежностью; помощь индивиду в утверждении его взгляда на мир и включенность в семейную и культурную историю; информирование самого психолога о процессах аккультурации и культурном притеснении клиента.

При этом для психолога важно четкое осознание, что каждая психологическая теория и подход отражают всего лишь какой-то конкретный взгляд на мир, не всегда соответствующий взгляду клиента. Тем самым постулируется важнейший принцип межкультурного консультирования — работа в культурном контексте пациента. Входя на время в мир клиента, психотерапевт постигает существенные различия этого мира от своего собственного и будет открыт к уважительному принятию всех этих отличий.

Разработана пятиступенчатая модель культурной идентификации, ведущая к повышению уровня сознания для представителей этнических меньшинств. Стадия I — конформизм. На этом уровне группа верит в доминирующие в данном обществе культурные ценности. В частности, клиент негритянского или азиатского происхождения может думать, что белые правы всегда и отрицательно относиться к своему происхождению (например, «Мы, негры, — плохие работники»). Стадия II — диссонанс. Группа или отдельный индивид обнаруживает, что ситуация не такова, как принято считать. Становятся очевидными несоответствия между тем, что человек может делать, и тем, что ему не позволяется из-за расизма. Стадия III — сопротивление и погружение в проблему. Для этой стадии характерны значительные усилия меньшинств в борьбе с несправедливостью. Стадия IV — углубление взглядов. Индивид вновь встречается с неконгруэнтностью жизни. Представитель этнического меньшинства может обнаружить, что некоторые члены доминирующего большинства отзывчивы и надежны. Стадия V — четкое выражение своей позиции и осознание себя в мире. Индивид находит удовлетворение в своей культурной идентификации: «Я — негр и горжусь этим!».

Несколько иная модель культурной идентификации предложена P. Jakson. Автор, исследуя рост и изменение сознания чернокожих американцев, находит, что при различии мировоззрений даже черные терапевты не смогут эффективно работать с представителями своей расы. Для продуктивного контакта с клиентом необходимо учитывать следующие стадии роста этнической идентификации: стадия I — принятие. На этой стадии черный клиент воспринимает себя как «небелого». Личная идентификация определяется как «другой». Образ жизни белых представляется как единственно правильный. В контакте с психотерапевтом иной расы такой клиент может вести себя принижено и услужливо. Для описания этой теперь довольно редкой формы черного сознания иногда используется образ «дяди Тома», угождающего белым. Стадия II — сопротивление. Чернокожий американец переживает критическую стадию и начинает признавать, что быть черным — это сама по себе ценная идентификация. Индивид по-новому открывает для себя принадлежность к черной расе и ее значение. Пребывая в данной стадии, некоторые клиенты испытывают негативные эмоции по отношению к белому терапевту и могут отказаться от дальнейшей работы с ним. Стадия III — переформирование. В этом периоде белые мало интересуют черного клиента. Он может углубиться в историю черной расы и черного населения Америки. Необходимой задачей развития на данном этапе является восстановление черного сознания в полном объеме. Стадия IV — интернализация. Представитель этнического меньшинства становится личностью, гордящейся своей принадлежностью к черной расе и сознающий ценность других рас. Он использует все лучшее из всех стадий своего развития и интегрирует их в трансцендентное сознание.

Одновременно с американскими психологами кросскультурные аспекты психотерапии и консультирования начали изучать и их британские коллеги. По мнению R. Littlewood, определенное психотерапевтическое пренебрежение к представителям этнических меньшинств особенно характерно для Великобритании. В черной общине (африканско-карибские и южно-азиатские кварталы) превалирует рабочий класс, что предполагает двойную ущербность — бедность и дискриминацию. Доступность долгосрочной и дорогостоящей терапии оказывается в значительной степени ограниченной. Многие британские психотерапевты убеждены, что психотерапия неэффективна для работы с представителями этнических меньшинств в силу их ограниченных «вербальных возможностей» и способности понимать свои проблемы тем способом, который предполагают традиционные психологические системы. Среди черного этнического меньшинства также практически отсутствуют специалисты в области здравоохранения высокого уровня. Своеобразной альтернативой существующему положению явилось создание небольших центров психотерапевтической помощи этническим и культурным меньшинствам.

Следует отметить, что культурную и историческую обусловленность современной психологии личности подчеркивают и многие другие психотерапевты. Американский культурно ориентированный психотерапевт P. Cushman в этой связи отмечает, что не может быть универсальной теории личности, существуют только локальные теории. Соответственно этому не существует и универсального, метаисторического «Я», но только локальные «Я». Психологи должны обращаться к этому «локальному Я» представителей различных культур, принимая во внимание их семейные традиции, особенности этнической культуры и доминирующее социальное окружение. Несоответствие большинства западных кросскультурных разработок азиатским, африканским и другим культурам складывается из нескольких причин. Так, в традиционной западной психотерапии существует четкая ориентация на использование «Я-утверждений» и фокусирование на аспектах помощи клиента самому себе. Для представителей восточных стран, напротив, немыслимо думать только о себе вне семейного и общинного контекстов.

Другой существенной причиной межкультурного несоответствия является абсолютизация европейско-американского «экспрессивного индивидуализма». По мнению западных психологов, люди нуждаются в раскрытии другим своих личных тайн для того, чтобы снять напряжение от необходимости хранить тайну, люди нуждаются в контроле над собой, используя экстернально-ориентированное поведение. В восточных культурах, напротив, идентификация с семьей, родом или социальной группой служит основным источником самоопределения и самоценности. Следовательно, личные конфликты должны скрываться, чтобы сохранить социальную гармонию или чтобы включать их в более широкую социальную тематику и проработать в коллективных ритуалах во взаимодействии с другими. Сдержанность, невозмутимость и признание рассматриваются как сила и показатели отличия, т.е. контроль зрелых людей проявляется интернально, а не экстернально. Происходящие события воспринимаются как общезначимые и коллективные, а не как личные и уникальные, что позволяет интерпретировать их последствия в рамках более широких культурных, исторических и мифологических тем. Кроме того, существует различие в концептуализации психологических и психопатологических вопросов. Так, инсайт не ценится в восточных культурах так же высоко, как на Западе. Долгое размышление о каком-то предмете считается порождающим проблемы, способ же справиться с проблемой: «Думай о семье, а не о себе». Одни культуры акцентируют аффект, а другие — понимание как основной способ совладания с травматическим стрессом; диссоциативные расстройства не считаются патологией в ряде культур. Таким образом, согласно межкультурному подходу все методы оказания психологической помощи должны существовать внутри культурного контекста.

Положение о том, что культурная осведомленность терапевта занимает центральное место в психотерапевтическом процессе, активно развивает кросскультурная когнитивная терапия. По мнению создателей этого относительно нового психотерапевтического направления, культура детерминирует многие из когниций пациентов: во что они верят и что отрицают, что они воспринимают и что игнорируют, насколько они готовы делиться с посторонним для семьи человеком, какие они предпочтут иметь с ним терапевтические отношения, какие ценности они считают важными, какой стиль терапии будет для них приемлем, а какой они сразу же отвергнут, что они будут считать возможной причиной своих эмоциональных проблем, сколько усилий приложат и какую работу они захотят выполнять в терапии. Необходимым элементом кросскультурной когнитивной терапии является доказательство клиенту важности образа мысли в возникновении его проблем. Для решения данной задачи может быть рекомендована следующая последовательность действий: а) выяснение, какие убеждения клиента служат причиной его проблем; б) помощь клиенту в нахождении источника атрибуции — исходит ли проблема из культуры или основана на собственном опыте клиента; в) описание как отличающаяся культура объясняет ту же ситуацию. В качестве необходимого квалификационного критерия кросскультурного психотерапевта выступает осведомленность в искусстве, музыке и литературе данной культуры, народных историях, баснях и сказках. Важнейшим культурным измерением, которое обязательно должен учитывать в своей работе психотерапевт, является религия.

Переходя к анализу культурно ориентированной психотерапии на территории Евразийского пространства, следует указать на следующие особенности ее развития. Распад Советского государства с последующей миграцией или вынужденным бегством из зон вооруженных конфликтов вызвал необходимость скорейшего создания адекватных методов психологической помощи. Основой для разработки программ тренингов социокультурной адаптации явились западные модели, вместе с тем активно использовался и опыт отечественных психотерапевтических школ. Начальным этапом в организации службы психологической помощи мигрантам стало создание в 1998 г. в Москве первого в России Центра социально-психологической адаптации и реабилитации беженцев и лиц, ищущих убежище, из дальнего зарубежья. К середине 1999 г. в рамках программы «Миграция населения» была развернута целая сеть психологических консультаций на базе региональных Российских обществ Красного Креста, на первом этапе включившая шесть регионов России. В 1999 г. началась работа, направленная на оказание помощи пострадавшим в связи с военными действиями в Чечне, важной частью которой стало развитие специализированных психологических служб в тех регионах России, куда выехало наибольшее количество покинувших Чечню людей: в Астраханской, Волгоградской, Саратовской и Ростовской областях, Ставропольском и Краснодарском краях. Программы психологической поддержки осуществляются в тесном сотрудничестве с кафедрой психологии личности факультета психологии МГУ им. М.В. Ломоносова и Научно-практическим центром психологической помощи «Гратис».

Работа сотрудников указанных центров реализуется, как правило, на верхнем уровне — поддерживающей терапии и консультирования, так как объект помощи — относительно здоровые люди, попавшие в кризисную ситуацию. Их защитные механизмы оказались недостаточно мощными или не сработали, вследствие чего «глубокое проникновение не является необходимым, а часто и нежелательно». Особенностью поддерживающей терапии является ее направленность на восстановление или поддержание состояния в пределах нормы, что определяется актуальными потребностями клиентов.

Принципиально новой задачей, вставшей перед сотрудниками Российского общества Красного Креста и центра «Гратис», является преодоление ксенофобии и формирование позитивного отношения местного населения к мигрантам, без чего невозможна их успешная адаптация к новой среде. Тем самым культурно ориентированная деятельность российских психологов охватывает не только вынужденных мигрантов, но и местное население. Психологическая работа с принимающим населением включает в себя повышение культурной сензитивности к мигрантам различных национальностей, готовности к принятию различий, сочувствия, сопереживания.

Таким образом, существует ряд факторов, активно влияющих на психическое здоровье населения, в том числе отдельных этнических групп. He менее перспективным направлением культурно ориентированной медико-социальной помощи в мультикультурных сообществах является системный психогигиенический подход. Также важно отметить, что на сегодняшний день в странах евразийского пространства отсутствуют результаты исследований, ориентированные не только на контингенты психически больных, но и на все население страны и его отдельные сообщества. Между тем во многих из них в связи с непрерывными изменениями в демографической и социокультурной ситуациях вопросы здоровья этнических меньшинств и мигрантов носят довольно злободневный характер. Одной из таких стран, где острота проблем психического здоровья сочетается с большим научным потенциалом по их изучению, сегодня является Казахстан.