Особенности клинических проявлений психических расстройств

Февраль 25, 2015 / Комментарии 0

Общие клинические особенности. Психические нарушения у исследуемых больных в возрасте старше 18 лет представлены широким спектром, включающем невротические (HP), аффективные (АР), неврозоподобные (НПР), поведенческие расстройства (ПР) и расстройства зрелой личности и поведения (РЛП).

По данным анамнестического обследования больных, психопатологическая отягощенность наследственности шизофренией, алкоголизмом, умственной отсталостью, аффективными расстройствами, другими психическими расстройствами прослеживается у каждого четвертого (24,9%). Отягощенная наследственность в наибольшей степени выявляется при РЛП (z=2,662; р=0,008), в наименьшей — при AP (z=2,997; р=0,003).

У 23,1% больных в детско-подростковом возрасте отмечались эпизоды тиков, мутизма, энуреза, фобий, депрессий, повышенной возбудимости, дисморфофобий, гиперактивности, других вариантов психической дезадаптации. Их связь с актуальным психическим расстройством чаще прослеживается также при РЛП (z=4,061; р=0,0001).

Преобладающей личностной характеристикой больных является нестабильная (55,8%) или низкая (38,9%) самооценка. Причем НПР характеризуются более позитивным восприятием собственной личности (z=4,457; р=0,0001), а ПР — отсутствием стабильности в самооценке (z=3,209; р=0,001).

Тревожность, как личностная черта, наблюдается у каждого шестого больного (16,4%), чаще при AP (z=2,223; р=0,026) и РЛП (z=4,715; р=0,0001). У подавляющего большинства больных тревожность носит ситуативный характер (81,6%).

Обращает на себя внимание тот факт, что реагирование в стрессовых ситуациях более чем у половины больных имеет аутоагрессивную направленность (65,5%), в то время как каждый пятый склонен к аутично-агрессивным действиям (22,3%), каждый десятый — к экспрессивной направленности деструктивного поведения (9,8%).

Если при стрессе для HP характерно аутоагрессивное поведение (z=4,156; р=0,0001), то для НПР и ПР — аутично-агрессивные действия (z=8,124; р=0,0001 и z=6,219; р=0,0001 соответственно). При РЛП наблюдается сочетание агрессии, обращенной на себя, с агрессией, обращенной на окружающих. У больных с AP аутодеструктивное реагирование сопровождается аутичной ориентацией поступков.

У подавляющего большинства больных развитию психической дезадаптации способствуют преимущественно психогенные факторы (81,4%), что больше свойственно больным с HP (z=4,800; р=0,0001). Экзогенный характер заболевания четко прослеживается при НПР (z=20,873; р=0,0001). Наиболее распространенной сферой возникновения психотравмирующей ситуации для всех больных являются семейно-бытовые проблемы (79,0%).

Около половины больных обращаются за медицинской помощью в течение четырех месяцев после начала заболевания (46,0%). Среди них «лидируют» больные HP (z=3,310; р=0,0001). В течение года с момента осознания наличия проблем с психическим здоровьем обращаются к врачу и психологу при РЛП (z=3,261; р=0,001). Каждый десятый больной обходится без медико-психологической помощи на протяжении пяти лет (11,4%), что особенно характерно для НПР (z=l 1,709; р=0,0001).

Ведущим клиническим синдромом у каждого третьего больного является депрессивный синдром непсихотического регистра (30,1%). Депрессивные нарушения являются ключевыми не только в клинике AP (z=4,767; р=0,0001). Наряду с невротическим и неврозоподобным синдромами они формируют психопатологическую картину HP.

Собственно невротический спектр психических нарушений в виде неврастенических, истерических, обсессивно-фобических, тревожных, ипохондрических, соматоформных, других симптомов определяется у 28,1% больных. Помимо HP он не менее часто встречается и при РЛП (z=0,309; р=0,758).

Астенические, вегетативные, диссомнические, цефалгические, другие проявления объединяются у 27,1% больных в неврозоподобный синдром, который является центральным для НПР (z=18,026; р=0,0001) и ПР (z=3,890; р=0,0001).

У 13,7% больных клиника психических нарушений обусловлена симптомами психопатического или психопатоподобного синдрома (паранойяльный, шизоидный, возбудимый, истерический, тревожный, ананкастный, зависимый типы), характерного преимущественно для РЛП (z=4,167; р=0,0001).

Динамика психического расстройства закономерно сопровождается снижением способности эффективно использовать трудовые возможности личности. Снижение трудоспособности у 63,9% больных носит в основном умеренный характер, что более свойственно больным с HP (z=3,830; р=0,0001). С другой стороны, у каждого четвертого больного (24,1%), преимущественно с ПР (z=6,350; р=0,0001), трудоспособность сохранена. Резкое снижение трудовых возможностей отмечается только в 8,8% случаев и чаще наблюдается при AP (z=3,267; р=0,001) и НПР (z=9,107; р=0,0001).

Тем не менее у большинства больных присутствуют очевидные признаки трудовой дезадаптации. Так, продолжение трудовой деятельности при HP сопровождается ростом числа ошибок и просчетов в работе (z=3,041; р=0,002), при РЛП — дисциплинарными нарушениями (z=2,833; р=0,005), при НПР — снижением способности выдерживать темп и ритм сменной работы (z=8,1402; р=0,0001).

Наряду с трудовой дезадаптацией у 75,6% больных определяются основные признаки снижения социальной продуктивности. Так же, как и при трудовой дезадаптации, они в меньшей степени встречаются при ПР (z=6,272; р=0,0001). При этом социальная дезадаптация в период заболевания по-разному проявляется в клинических группах ППР. К примеру, безучастность, безынициативность, утрата прежних интересов чаще наблюдается при НПР (z=5,151; р=0,0001), конфликтность, агрессивность — при HP (z=3,363; р=0,0001), антисоциальное поведение — при РЛП (z=4,801; р=0,0001).

Клинико-психопатологические особенности. При оценке с помощью методики SCL-90 психологического статуса здоровых испытуемых определяется значимое доминирование признаков соматизации и враждебности. Фобические признаки тревоги и паранойяльные симптомы в нормативной группе получают минимальную выраженность.

У больных прежде всего обращает на себя внимание доминирование симптомов депрессии (1,61 балла) и тревоги (1,55 балла). Причем тревожная симптоматика имеет большие показатели прироста (t=-29,98), чем депрессивная (t=-28,83).

Наряду с этим весомую положительную динамику получают об-сессивно-компульсивные симптомы (t=-27,69). Наименьшие различия со здоровыми определяются у больных по признакам враждебности (t =-17,74) и дополнительным вопросам, не относящимся ни к одному из указанных расстройств (t=-13,78).

Более того, результаты дисперсионного анализа позволяют выделить четкие различия между клиническими группами ППР в области проявлений и выраженности психопатологической симптоматики. Так, наибольшей выраженностью патологических симптомов психического расстройства характеризуется группа АР, общий индекс тяжести которой составляет 1,82 ±0,60 балла, тогда как психопатологическая симптоматика ПР определяется минимальными показателями тяжести -0,85±0,48 балла.

Уровень депрессии в клинических группах также существенно различается. Его максимальные значения определяются при АР, что вполне объяснимо, и при РЛП, что соответствует общей тяжести состояния больных.

Сочетание доминирующих в клинической картине психического расстройства симптомов помогает выделить базисный для данной группы расстройств спектр психопатологических синдромов. В случае HP — это прежде всего тревожно-депрессивный синдром с диссомническими нарушениями в виде затрудненного засыпания и прерывистого сна. Неадекватное жизненным обстоятельствам пониженное настроение в сочетании с беспокойством, внутренней напряженностью, ощущениями страха, достигающими уровня паники, гипертрофирует чувство вины, актуализирует мысли об умирании и смерти.

При AP основную роль также играет депрессивный синдром. Состояние печали, упадка духа, неспособность радоваться, мрачность, подавленность, ощущение уныния затрагивает практически все сферы жизни личности. Тревожные импульсы, необоснованные упреки к себе и суицидальные мысли здесь могут носить навязчивый характер, плохо поддаваться сознательному контролю переключением внимания на другие предметы и приводить к выраженным нарушениям сна.

НПР лучше всего рассматривать через призму соматических эквивалентов тревоги в структуре обсессивно-компульсивного синдрома. При этом наблюдающиеся нарушения количества, качества и времени сна, включающие трудности засыпания и пребывания в состоянии сна, сочетаются с признаками легкой когнитивной дисфункции. Затруднения мышления, концентрации внимания и негрубые мнестические симптомы могут возникать в ситуациях принятия решений по простым вопросам, при необходимости удержания в сознании одновременно нескольких элементов информации.

Для ПР характерна тесная взаимосвязь признаков межличностной сенситивности и обсессивно-компульсивных симптомов. В основе данной комбинации лежит навязчивое ощущение личностной неадекватности и неполноценности, проявляющееся привычным самоосуждением, чувством беспокойства и ощущением дискомфорта в процессе межличностного взаимодействия. Излишняя озабоченность собственными действиями в прошлом способна вызывать неадекватные и неконтролируемые болезненные переживания в настоящем.

При РЛП в качестве доминирующих в клинической картине заболевания синдромов определяются обсессивно-компульсивный и депрессивный. Депрессивные проявления здесь больше наполнены дисфорическим и аффективным содержанием. Сознание крайне подвержено навязчивым идеям, образам, импульсам, противостоять которым крайне затруднительно. Чувство вины, связанное с реально совершенными действиями и ошибками, явно преувеличено, носит мучительный характер и держится чрезмерно долго.

Клинико-динамическая картина отражает особенности изменения состояния больных в результате терапии. В процессе комплексного лечения, в рамках полипрофессионального бригадного взаимодействия специалистов, обследованные больные проходят индивидуальную, групповую психотерапию (95,6%) и психологическую коррекцию (71,7%), получают психофармакотерапию (46,1%), мануальную терапию (18,9%), рефлексотерапию (15,4%) и физиотерапию (8,3%).

Психотерапия и психологическая коррекция находят наибольшие точки приложения при ПР и HP. Психофармакотерапия достоверно чаще используется при РЛП (z=7,129; р=0,0001) и AP (z=4,817; р=0,0001). Мануальная терапия (z=10,180; р=0,0001), рефлексотерапия (z=6,358; р=0,0001) и физиотерапия (z=10,137; р=0,0001) — более востребованы при НПР.

Следует отметить, что у большинства больных отмечена положительная терапевтическая динамика в виде стойкого клинического улучшения (67,0%). Полное выздоровление определяется только при HP (21,1%) и ПР (4,2%). В 6,0% случаев лечения НПР регистрируется ухудшение состояния больных. Доля больных, прервавших лечение, составляет 10,0%. Наибольшая резистентность к терапии определяется у больных с РЛП (z=3,343; р=0,0001).

Направленность динамики патологической симптоматики у больных после лечения характеризуется следующими видами положительных изменений: слабая интенсивность, редкие проявления (75,3%), отсутствие проявлений (8,1%). Наиболее полное устранение психопатологической симптоматики наблюдается при лечении AP (z=2,126; р=0,034). Частичная сохранность симптомов в большей степени характерна для НПР (z=5,604; р=0,0001).

Понимание больными психологических механизмов возникновения расстройства в большинстве случаев достигает уровня осознания связи имеющегося заболевания и нервно-психического напряжения (73,6%). Оно предельно выражено у больных с ПР и HP. При РЛП чаще происходит осознание больными связи имеющегося заболевания с патологическими особенностями собственной личности (z=5,880; р=0,0001). Полное осознание роли собственной личности в происхождении конфликтных для больного ситуаций достигается только у 2,2% больных.

Наиболее распространенной после терапии динамикой нарушенных отношений личности являются изменения в области отношения к болезни и лечению, отмечаемые у 68,1% больных (преимущественно с HP и ПР). Изменения только в сфере актуальной конфликтной ситуации определяются у 11,6% больных, во всех значимых сферах личности с их значительной перестройкой — у 5,7%.

Результаты лечения не могут не затронуть и сферу социальнопрофессиональной адаптации личности. Минимальные изменения в этой сфере выявляются при ПР (z=3,321; р=0,0001). В то же время у трети больных (преимущественно с HP) наблюдается частичное восстановление доболезненного уровня. Полностью восстанавливает свой доболезненный уровень каждый пятый больной, больше при HP и АР, превосходит доболезненный уровень социально-психологической адаптации 1,4% всех больных.

Лечение не оказывает существенного влияния на профессиональную динамику. Большинство больных при всех видах психических нарушений сохраняют свой прежний трудовой статус (63,5%). Часть больных HP и НПР — снижает его (9,4%), меньше — повышает (6,1%).

Субъективная оценка уровня социального функционирования после лечения с позиций самого больного свидетельствует о доминировании умеренной удовлетворенности (70,8%), больше характеризующей больных HP и ПР. Более позитивное восприятие своего состояния после лечения отмечают 15,2% больных, представляющих все клинические группы. Больные с выраженной удовлетворенностью собственным социальным функционированием отмечаются только при HP.

В заключение можно отметить, что клиническая картина ППР в большей мере определяется проявлениями депрессивных и тревожных нарушений, часто сопровождающихся аутоагрессивной направленностью. В развитии психодезадаптивных состояний установлена ведущая роль психогенных факторов, накладывающихся на биологически неполноценную «почву» организма больного. При этом более тяжелый уровень психических нарушений и более скромные результаты лечения выявляются при AP и РЛП.

Подпишитесь на свежую email рассылку сайта!

Читайте также