Клинико-психологическая модель психической дезадаптации

Использование в данном исследовании разнообразных психодиагностических методик, направленных на углубленное изучение психических состояний, структуры личности и системы ее отношений, дает возможность получить большое количество эмпирического материала, требующего для его описания многостороннего (многомерного) подхода. Данный подход не только помогает представлению исходных данных в удобном для интерпретации виде. Он позволяет структурировать объемный разноплановый материал в теоретическую модель, обобщающую изучаемое явление. Наиболее подходящим в данном случае методом многомерного математического анализа является кластерный анализ, который по измеренным характеристикам множества объектов объединяет их в группы объектов, похожих друг на друга. При этом исходными данными могут быть попарные сходства или различия между объектами, а различия между ними описываются как расстояние между объектами.

Проведение агломеративной кластеризации методом полной связи 64 параметров семи психодиагностических методик, используемых в исследовании больных (ISTA, MMPI, SCL-90, МПС, опросники Амир-хана, Хайма и Зунга), позволило выявить их иерархическую структуру и построить модель психической дезадаптации личности, представленную двумя формами — мотивационной и компенсационной (рис. 1).

Мобилизационная форма. Выделение данной формы пограничного уровня психической дезадаптации призвано обозначить клинико-психологическую картину ППР, которая отражает состояние субъективного ощущения нездоровья и стабильной эмоциональной напряженности больного, в личностных чертах и поведении которого в состоянии болезни при сохранности позитивной самооценки доминирует активность, деятельность, целеустремленность.

Такие больные в стрессовых ситуациях способны мобилизовать большое количество внутренних и внешних ресурсов, однако полного преодоления проблемной ситуации или кризиса у них не происходит по причине низкой эффективности используемых стратегий или из-за особенностей личностного склада.

При псевдоконструктивном типе дезадаптации наблюдается высокая способность больного к использованию своего ближайшего социального окружения в качестве модератора стресса. Такая позиция носит явный манипулятивный характер и проявляется предъявлением большого количества жалоб соматического характера, не имеющих под собой реальной физической основы. Личность больного демонстративна и эгоцентрична. Ее неадекватные представления о себе отличаются прагматичностью и претензиями на получение действенной помощи от других.

Больной, как правило, отказывается от ответственности и самостоятельного решения собственных проблем, оправдывая свою неспособность наличием «соматической болезни», которая используется для давления на близких и родственников. Психологические проблемы и конфликты в беседах со специалистом тщательно скрываются и избегаются. Больные склонны к преувеличениям, имеют тенденцию к представлению себя в наиболее выгодном свете. Показывая видимую откровенность, они закрыты, неспособны к рефлексии, в исключительных случаях прибегают ко лжи. Данный тип дезадаптации соответствует истероидному типу личности.

Проявления фрагментарного типа дезадаптации связаны со снижением толерантности к переживанию угрожающих ситуаций у больных с относительной сохранностью личностных структур. Они достаточно открыты, общительны, способны к поиску разумных альтернатив, однако тяжесть заболевания или масштабы проблемной ситуации создают для них контекст высокой неопределенности, адекватно переносить который они не в состоянии. Такие условия намного превосходят их реальные психологические возможности к эффективному совладанию.

В таком случае при эмоционально-аффективном варианте фрагментарного типа дезадаптации психическое состояние больного будет определяться нарушением гибкости эмоциональной регуляции поведения. При превалировании в клинической картине реальных соматических нарушений со стороны сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, дыхательной систем, головных болей или соматических эквивалентов тревожности степень дезадаптации тесно связана с выраженностью соматических симптомов, что очерчивает эмоционально-эффективный вариант фрагментарного типа с преобладанием соматических реакций. Защитно-приспособительные реакции эйфорического типа с отрицанием каких-либо затруднений, сопровождающиеся хаотичностью, непредсказуемостью, резкими изменениями при каждом переходе к новой ситуации, будут описывать еще один вид реагирования на стресс при мобилизационной форме психической дезадаптации.

Когнитивно-поведенческий вариант мобилизационной формы психической дезадаптации встречается у больных с позитивным самоотношением, отчетливо осознающих свою собственную роль в своей судьбе. Их особенностью является осмысленность целей, способность к логическому анализу, позволяющая прогнозировать ситуацию и избегать просчетов, эмоциональная стабильность. В повседневной жизни они с одинаковой успешностью решают задачи как самостоятельно, так и в сотрудничестве с другими. В то же время в кризисной ситуации ригидность мыслительных процессов и излишняя привязанность к своему Я-образу не позволяют им эффективно адаптироваться.

Компенсационная форма. Психическое состояние, характеризующееся со стороны больного наличием негативной самооценки, объективными нарушениями социального функционирования, а также стойкими патологическими изменениями в эмоциональной, когнитивной и поведенческой сферах, на фоне общего снижения активности и конструктивности очерчивают клинико-психологическую картину компенсационной формы психической дезадаптации.

Ригидность в интерперсональных отношениях, которая носит двойную направленность и способствует нарушению межличностного взаимодействия больного и социума, позволяет выделить дискоммуникативный тип компенсационной формы психической дезадаптации. Нарушение социальной адаптации здесь тесно связано с личностными особенностями больных и может развиваться по двум вариантам. Конфронтационный вариант отражает высокий уровень эмоциональной напряженности, неустойчивое самоотношение, склонность к формированию трудно корригируемых концепций, высокую конфликтность, злопамятность, жестокость, агрессивность, склонность к необоснованному риску и цинизм.

При фрустрационном варианте компенсационной формы психической дезадаптации в клинико-психологической картине доминирует тенденция к жесткому эмоциональному дистанцированию, аффективная скованность, закрытость, пессимизм, тенденция к самообвинению и постоянному переживанию чувства вины. Избегание ситуаций тесного межличностного общения у таких больных вызвано их низкой  самооценкой, а также излишней фиксацией на негативном характере подобного опыта.

Выделение дезинтеграционного типа психической дезадаптации у больных определяется выраженностью негативной самооценки, депрессивными тенденциями, наличием признаков рассогласования между отдельными структурами личности, ее эмоционально-оценочной сферой и поведенческими реакциями.

Деидентификационный вариант дезинтеграционного типа психической дезадаптации предполагает доминирование в сознании больного представлений о своей неполноценности, инакости, чуждости окружению. Причем существует два типа реагирования в подобной ситуации. Первый связан с преобладанием интроверсивных реакций. Центральной тенденцией здесь является сдержанность, высокий самоконтроль, склонность к самоанализу, направленность на явления собственного субъективного мира. Такая личность характеризуется выраженностью дефицитарно-деструктивных функций, полным неприятием себя в социальной, психологической и телесной ролях. В эмоциональных переживаниях превалируют ощущения пустоты и одиночества, тревоги и беспокойства, вины в собственных неудачах.

При экстраверсивных реакциях у больных на первый план выходит нарушение восприятия собственной личности, связанное с ожидаемым отношением к себе со стороны окружающих. Подобный внутренний конфликт проявляется неудовлетворенностью собой и своими возможностями, сомнениями в способности вызывать уважение. Мнение других людей здесь значит гораздо больше, чем собственные убеждения. Причем восприятие оценок собственной личности идет только в формате подтверждения своей низкой значимости по социально-нормативным критериям моральности, успеха, воли, целеустремленности.

Клинико-психологические параметры, формирующие деструктивный вариант дезинтеграционного типа психической дезадаптации, отличаются найбольшей психопатологической выраженностью и высоким риском аутоагрессивного поведения. Здесь возможны два типа доминирующего реагирования — дисфорический и изоляционный. При преобладании дисфорических реакций клиническая картина определяется сочетанием тревожно-депрессивных и обсессивно-компульсивных, фобических, вегетативных нарушений, негативизмом к окружающим и высоким уровнем готовности к ауто- и гетероагрессии. Аутоагрессивная направленность изоляционного варианта дезинтеграционного типа психической дезадаптации при ППР обусловливается клинико-психологической картиной нарушений, при которых у больного на фоне черт аутичности, замкнутости наблюдаются ощущения личностной неполноценности, доминирует неадекватные чувство вины и мысли о смерти.

Подводя итог пятой главе, можно констатировать, что исследование клинических и психологических аспектов психических расстройств показывает, что их клиническая картина формируется комплексом основных факторов — конституционально-биологических (наследственная отягощенность, психодезадаптационный анамнез, сома-тоневрологическое состояние), психопатологических (доминирование симптомов тревожно-депрессивного спектра с аутоагрессивными тенденциями), психологических (нарушение структуры личности, преобладание дезадаптивных копинг-стратегий, а также форма, тип и вариант психической дезадаптации личности), социокультурных (пол, возраст, этнокультурный статус, уровень урбанизации).

Состояние психической дезадаптации у больных психическими расстройствами характеризуется следующим спектром психологических феноменов: определенное нарушение адекватности восприятия собственной личности и окружающей реальности, не достигающее психотического уровня, низкая оценка собственной значимости, преобладание ощущений растерянности, настроенность на пассивность и смирение, тенденции к самообвинению.

Анализ проекции социокультурных характеристик личности в плоскость ее психологических особенностей позволяет прийти к выводу о наличии в клинической картине ППР как определенных сходств, так и различий. По нашим результатам, это касается в первую очередь негативного влияния фактора урбанизации на адаптивные возможности личности, согласно которым горожане теряют ряд конструктивных характеристик сельчан. Следующим моментом различий является ген-деро-зависимый факт низкого уровня адаптационных ресурсов у больных женского пола, который проистекает из биологических и социальных особенностей их личностной структуры и стратегий копинг-поведения. Построение четкой структуры возрастной динамики психической дезадаптации не представляется возможным, однако выявляются некоторые тенденции к минимальной адаптивности в возрасте 20-29 лет.

Сравнительный анализ этнокультурных особенностей в клиникопсихологической картине ППР не обнаруживает различий в собственно клинических проявлениях. Дифференциация возможна в области ведущих психологических характеристик личности, обусловливающих тот или иной уровень психической адаптации. Здесь наиболее показателен резко сниженный адаптационный потенциал больных из дизэтнической группы, который проявляется многими параметрами и, вероятнее всего, связан с неприятием собственной личности по характеристикам этнического происхождения. Некоторые негативные клинико-психологические тенденции определяются также у больных, отнесенных к биэтнической группе. Неразрешенная ситуация одновременной принадлежности к нескольким культурам вполне возможно препятствует развитию системы конструктивного самопринятия и позитивных межличностных отношений. Закономерным следствием проведенного анализа является построение клинико-психологической модели психической дезадаптации личности при ППР, которая позволяет выделить иерархическую структуру ее характерных форм и типов, отражающих, с одной стороны, проявления заболевания, с другой — направления компенсаторно-приспособительного процесса, тесно связанного с особенностями этиопатогенеза ППР, которые рассматриваются далее.