Желудочный аспират у новорожденного

Октябрь 7, 2015 / Комментарии 0

I. Проблема. Медсестра сообщает вам, что получила у ребенка желудочный аспират. (Желудочная аспирация — это процедура отсасывания содержимого желудка через оральный или назогастральный зонд. Ее выполняют перед каждым кормлением для того, чтобы определить, переносит ли новорожденный назначенный объем пищи и переваривается ли она.)

II. Неотложные вопросы.

A. Каков объем аспирата? Если его объем превышает 30% от общего количества смеси, полученной в последнее кормление, это следует считать отклонением от нормы и необходимо более всестороннее обследование ребенка.

Б. Каков характер аспирата (т. е. желчь, кровь, переваренная или непереваренная смесь)? Дальнейшее объяснение см. ниже под заголовком «Дифференциальный диагноз».

B. He нарушена ли функция жизненно важных органон? Нарушение функции жизненно важных органов может свидетельствовать о патологическом процессе в брюшной полости.

Г. Мягкий ли живот, с хорошей ли перистальтикой, или он вздут и через переднюю брюшную стенку контурируются петли кишечника? Отсутствие перистальтики, вздутие, напряжение и гиперемия живота — симптомы перитонита. Отсутствие перистальтики может также свидетельствовать о динамической кишечной непроходимости.

Д. Когда была последний раз дефекация? Запор, приводящий к вздутию живота, может обусловить непереносимость кормлений и увеличение объема желудочного аспирата.

III. Дифференциальный диагноз.

А. Примесь желчи. Это серьезная проблема, особенно если отмечается в первые 72 ч жизни. Такой характер аспирата может быть следствием анатомической или динамической кишечной непроходимости, реже — следствием дистального смещения назогастрального зонда (в двенадцатиперстную кишку). Желудочный аспират с примесью желчи или рвоту желчью следует расценивать как симптомы анатомической или динамической кишечной непроходимости до тех пор, пока не будут установлены другие причины. В одном из недавно проведенных исследований установлено, что у 31% новорожденных с рвотой желчью в первые 72 ч жизни имела место анатомическая кишечная непроходимость, 20% из них потребовалось оперативное вмешательство. Наиболее частым вариантом хирургической патологии было нарушение поворота кишечника. У 11 % больных с непроходимостью операция не потребовалась, у 69% отмечалась идиопатическая рвота желчью без признаков кишечной непроходимости.

Б. Примесь крови. Причиной может быть травма при введении назогастрального зонда, нарушения гемостаза, стрессовая язва или язвенно-некротический энтероколит.

В. Аспират, содержащий непереваренную смесь. Может быть следствием слишком короткого интервала между кормлениями.

Г. Аспират, содержащий переваренную смесь. Может наблюдаться при задержке эвакуации пищи из желудка или при перекармливании, а также при повышенной осмолярности смеси вследствие добавок витаминов.

Д. Сепсис может быть причиной динамической кишечной непроходимости.

Е. Непереносимость смеси — редкая причина желудочного аспирата, но тем не менее о ней необходимо помнить. Некоторые новорожденные не переносят источник углеводов в ряде смесей. Если ребенок получает лактозосодержащие смеси (например, Энфамил, Симилак), необходимо определить pH в кале для исключения непереносимости лактозы. О ней следует думать, когда pH кала смещается в сторону ацидоза (менее 5,0). Обычно при этом в анамнезе есть убедительные данные о непереносимости молока другими членами семьи.

Ж. Слишком активный режим кормлений. Обнаружение в аспирате непереваренной или переваренной смеси отмечается при «агрессивном» режиме кормлений. Чаще это происходит у недоношенных новорожденных, которые сначала получали небольшой объем смеси, а затем его начали увеличивать слишком быстро.

З. Запор. Если живот вздут, но мягкий и у ребенка в течение 48—72 ч не было дефекации, причиной появления желудочного аспирата может быть запор.

IV. Данные обследования

А. Физикальное обследование. Выполните полное физикальное обследование, обращая особое внимание на живот. Выслушайте перистальтику кишечника (отсутствие перистальтики является признаком динамической кишечной непроходимости или перитонита), отметьте вздутие, напряжение при пальпации, гиперемию живота (эти симптомы могут свидетельствовать о перитоните) или контурирующиеся через переднюю брюшную стенку петли кишечника.

Б. Лабораторные данные

1. Для исключения сепсиса необходим клинический анализ кроки с дифференцированием форменных элементов. Если отмечалось кровотечение, определяют гематокрит и количество тромбоцитов.

2. При подозрении на сепсис перед назначением антибиотиков необходимо сделать посев крови.

3. Для исключения гипокалиемии как причины динамической кишечной непроходимости показано определение уровня калия в сыворотке крови.

4. pH кала. При указании в анамнезе на непереносимость молока у кого-либо из родственников необходимо определить pH в кале для исключения непереносимости лактозы (pH в кале менее 5,0). Для непереносимости лактозы более характерна диарея, а не наличие желудочного аспирата.

5. Коагуляционные тесты (ПВ, ЧТВ и уровень фибриногена). Примесь крови в аспирате может свидетельствовать о коагулопатии.

В. Рентгенологическое и другие исследования

1. Обзорный снимок брюшной полости. Показан при наличии желчи в аспирате, при обнаружении патологических симптомов во время физикального обследования или при длительно сохраняющемся желудочном аспирате. Рентгенография позволяет определить правильность положения зонда в желудке и выявить заполненные газом петли кишечника. Ищите признаки пневматоза кишечника, патологического «газового рисунка», динамической или анатомичесской кишечной непроходимости.

2. Снимок живота в вертикальном положении. Если по результатам снимка, сделанного в положении лежа, подозревается анатомическая кишечная непроходимость, сделайте вертикальный снимок живота и найдите на нем уровни жидкости.

V. Тактика

А. Аспират с желчью

1. Анатомическая кишечная непроходимость. Для декомпрессии желудка необходимо ввести назогастральный зонд. Показана срочная консультация детского хирурга.

2. Динамическая кишечная непроходимость. Если диагностирована динамическая кишечная непроходимость, кормления полностью отменяют и в желудок для декомпрессии вводят назогастральный зонд. Динамическая кишечная непроходимость у новорожденных может быть следствием следующих причин, которые необходимо лечить, если это возможно:

а. Сепсис.

б. Язвенно-некротический энтероколит.

в. Недоношенность.

г. Гипокалиемия.

д. Действие препаратов, которые получала мать (особенно магния сульфат).

е. Пневмония.

ж. Гипотиреоз.

Б. Аспират с кровью

1. Травма при введении назогастрального зонда.

2. Желудочно-кишечное кровотечение

а. Стрессовая язва. Стрессовую язву лечат промыванием желудка тепловатой водой (5 мл/кг) через назогастральный зонд до прекращения кровотечения. Если кровотечение не останавливается, можно провести лаваж раствором адреналина (0,1 мл адреналина в разведении 1:10 000 в 10 мл стерильной воды) (вопросспорный). Медикаментозное лечение обычно начинают с циметидина. Применять антацидные препараты у новорожденных не рекомендуется, так как они могут вызвать образование камней в желудочно-кишечном тракте (вопрос спорный).

б. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС). Если коагуляционные тесты показали отклонения от нормы и желудочно-кишечное кровотечение сочетается с кровотечениями из других мест, необходимо установить причину коагулопатии и принять меры по ее устранению. Может потребоваться немедленное переливание крови или свежезамороженной плазмы, или того или другого, в зависимости от объема кровопотери и уровня артериального давления.

в. Дефицит витамина К. Кровотечение может возникнуть, если сразу после рождения не введен витамин К.

В. Язвенно-некротический энтероколит.

Г. Аспират, содержащий непереваренную смесь. Если объем непереваренной смеси не превышает 30% от объема предыдущего кормления, функция жизненно важных органов не нарушена и не выявлено патологических симптомов при физикальном обследовании, аспират можно ввести обратно в желудок. Интервал времени между кормлениями может быть недостаточным для полного переваривания смеси. Если новорожденного кормят через 2 ч и сохраняется желудочный аспират, интервал между кормлениями следует увеличить до 3 ч. Если и после этого сохраняется желудочный аспират, ребенка необходимо вновь обследовать. Показана рентгенография брюшной полости. Для разгрузки кишечника ребенку проводят парентеральное питание.

Д. Аспират, содержащий переваренную смесь. Обычно его выливают, особенно если в нем содержится много слизи. Если при физикальном обследовании отклонений от нормы не обнаружено и функция жизненно важных органов не нарушена, продолжайте кормить ребенка и следите за желудочным аспиратом. Если он сохраняется, больного следует осмотреть вновь. Необхоимо сделать рентгенографию брюшной полости и на время прекратить кормления через рот, чтобы разгрузить кишечник. Важно также рассчитать количество калорий, которое получает ребенок, чтобы быть уверенным, что его не перекармливают (обычно более 130 ккал/кг/сут).

Е. Сепсис. Если есть подозрение на сепсис, после завершения лабораторных исследований начинают введение антибиотиков широкого спектра действия. Обычно сначала назначают пенициллин и аминогликозиды до получения результатов посева. Если выставляется диагноз сепсиса, кормление через рот отменяют. Новорожденный с сепсисом, как правило, не переносит кормления через рот.

Ж. Непереносимость смеси. Если установлена непереносимость лактозы, новорожденного кормят смесями, не содержащими лактозу (например, Прособи, Изомил).

З. Запор. Попытайтесь провести анальную стимуляцию. Если она окажется безуспешной, применяйте суппозитории с глицерином.

Подпишитесь на свежую email рассылку сайта!

Читайте также