Задержка внутриутробного развития (новорожденный маленький к гестационному возрасту)

Октябрь 8, 2015 / Комментарии 0

I. Определение. Термины задержка внутриутробного развития (ЗВУР) и маленький к гестационному возрасту (МГВ) довольно часто используют как синонимы. Существует большое разнообразие определений понятия «новорожденный с задержкой развития». Термин «ЗВУР» означет патологию со стороны самого плода, а также результат влияния на его развитие повреждающих факторов. ЗВУР можно определить и как массу тела при рождении менее 10 перцентилей для данного гестационного возраста или более чем на 2 стандартных отклонения ниже среднего значения для данного гестационного возраста. Весовой индекс, рассчитываемый по формуле:

409

может быть использован для идентификации новорожденных, у которых масса мягких тканей ниже нормального значения для данной стадии развития скелета. Таким образом, весовой индекс менее 10 перцентилей позволяет выявить новорожденных с ЗВУР.

Доношенные новорожденные с ЗВУР — это дети, родившиеся на 37-й неделе беременности и позже, маленькие к гестационному возрасту.

Недоношенные новорожденные с ЗВУР — это дети, родившиеся преждевременно (до 37 нед), маленькие к гестационному возрасту.

1. Генетические факторы. Потенция к развитию плода в конечном счете определяется генетическими факторами. Расовое и этническое происхождение влияет на размеры ребенка при рождении, независимо от социально-экономического статуса матери. Мальчики имеют массу тела при рождении на 150—200 г больше, чем девочки. Эта разница в весе появляется в последние недели беременности. ЗВУР связана также с генетическими заболеваниями, такими как врожденная хондродистрофия, синдром Расселла— Сильвера, лепречаунизм.

2. Хромосомные болезни. Задержку внутриутробного развития рассматривают как одну из характерных черт трисомии 18, 13 и 21.

3. Врожденные пороки развития. Примерами врожденных пороков развития, приводящих к ЗВУР, являются анэнцефалия, желудочно-кишечная атрезия, синдром Поттера и аплазия поджелудочной железы.

4. Врожденные пороки сердечно-сосудистой системы (возможно, за исключением транспозиции магистральных сосудов и тетрады Фалло). Нарушения кровообращения считают одной из основных причин ЗВУР.

5. Внутриутробные инфекции. Внутриутробные инфекции часто сопровождаются ЗВУР (см. главу 57). Клиничесские симптомы при различных инфекциях являются неспецифическими и часто совпадают. ЗВУР при краснухе связана с действием повреждающего фактора в период органогенеза и уменьшением количества клеток, в то время как при цитомегалии она является результатом цитолиза и локальных некрозов в организме плода.

6. Врожденные нарушения метаболизма. К ЗВУР приводят транзиторный неонатальный диабет, галактоземия и фенилкетонурия.

II. Частота. ЗВУР встречается в 3—10% беременностей; 20% мертворожденных имеют ЗВУР. Перинатальная смертность среди новорожденных с задержкой развития в 4—8 раз выше по сравнению с детьми с нормальными показателями физического развития; у половины из выживших новорожденных регистрируются тяжелые острые и хронические заболевания. Установлено, что одна треть детей с массой тела при рождении менее 2800 г фактически являются новорожденными с задержкой развития, а не недоношенными детьми. В США главной причиной ЗВУР является маточно-плацентарная недостаточность; 10% зафиксированных случаев обусловлены внутриутробной инфекцией. У 5—15% новорожденных ЗВУР — результат хромосомных заболеваний и других генетических нарушений.

III. Патофизиология. Внутриутробное развитие плода определяется фетальными, материнскими и плацентарными факторами.

А. Фетальные факторы ЗВУР.

411

Б. Материнские факторы ЗВУР,

Гипертония, индуцированная беременностью (более 140/90 мм рт. ст.)

Прибавка в весе менее 0,9 кг каждые 4 нед

Отставание в увеличении высоты стояния дна матки (менее 4 см для данного гестационного возраста)

Порок сердца синего типа

Курение

Проживание на большой высоте над уровнем моря

Наркомания и токсикомания

Маленький рост

Низкий социально-экономический уровень

Анемия (гематокрит менее 30%)

Масса тела до беременности менее 50 кг

Рождение детей с ЗВУР при предыдущих беременностях

Хроническая гипертония

Болезни почек

Тяжелое недоедание

Многоплодная беременность

Молодой возраст матери

1. Сниженный маточно-плацентарный кровоток. Такие заболевания матери, как преэклампсия-эклампсия, хроническая гипертония и хронический гломерулонефрит часто приводят к снижению маточноплацентарного кровотока и связанной с ним ЗВУР. Недостаточное поступление кислорода и необходимых питательных веществ ограничивает рост внутренних органов и созревание скелета и мускулатуры.

2. Недостаточное питание матери. Недостаточное питание матери ведет к дефициту питательных веществ, поступающих к плоду. Общая энергетическая ценность питательных веществ оказывает большее значение на массу тела ребенка при рождении, чем потребление белков и жиров. Голод приводит к умеренному снижению массы тела при рождении; недостаточное питание матери является ведущей причиной ЗВУР в странах третьего мира. Наиболее неблагоприятное влияние на массу тела ребенка при рождении оказывает голодание матери в последнем триместре беременности.

3. Многоплодная беременность. Задержка роста плода может быть результатом невозможности обеспечить оптимальное питание более чем одного плода. При этом отмечается прогрессивное снижение массы тела детей из двойни или тройни. У парабиотической двойни близнец-донор получает недостаточное количество питательных веществ вследствие изменений плацентарного кровотока, обусловленных наличием артериовенозных шунтов в плацентарной площадке.

4. Наркотики и препараты

а. Сигареты и алкоголь. Несомненной является связь между ЗВУР и потреблением сигарет и алкоголя. Отрицательные эффекты алкоголя и табака зависят от потребляемого количества: степень ЗВУР больше и вероятность ее развития выше при потреблении больших доз алкоголя и никотина.

б. Героин. Прием матерью героина также часто сопровождается развитием ЗВУР у плода.

в. Другие. К другим наркотикам и химическим агентам, вызывающим ЗВУР, относятся известные тератогенные вещества, антиметаболиты и терапевтические препараты, такие как триметадион, варфарин, фенитоин. Каждый из этих агентов приводит к формированию специфических пороков развития.

5. Гипоксемия у матери. У женщин с гемоглобинопатиями, особенно с серповидно-клеточной анемией, часто рождаются дети с ЗВУР. В районах, расположенных высоко над уровнем моря, выражена тенденция к рождению детей, средняя масса тела которых ниже, чем у. детей того же гестационного возраста, родившихся на уровне моря.

6. Другие материнские факторы. Маленький рост матери, низкий вес до беременности, молодой возраст, низкий социально-экономический уровень жизни, первая беременность, множественные беременности в анамнезе являются причинами рождения детей, имеющих массу тела ниже нормы.

В. Плацентарные факторы

1. Плацентарная недостаточность. В первом и во втором триместрах беременности рост плода определяется главным образом наследственной детерминированностью. В третьем триместе ведущее значение в определении роста плода начинают приобретать плацентарные факторы, т. е. факторы, обеспечивающие плод адекватным количеством питательных веществ. Когда длительность беременности начинает превышать возможности плаценты обеспечивать плод питательными веществами, развивается плацентарная недостаточность с последующей задержкой роста плода. Этот феномен встречается преимущественно при переношенной беременности, но может развиться и на любом сроке беременности.

2. Анатомические проблемы. Различные анатомические дефекты, такие как множественные инфаркты, аномальное впадение пуповины, тромбоз пупочных сосудов и гемангиомы, описаны при морфологическом исследовании плаценты в случае ЗВУР. Преждевременная отслойка плаценты приводит к уменьшению площади поверхности, участвующей в обмене веществ между матерью и плодом, обусловливая задержку его развития. Нарушение условий внутриутробного развития отражается как на росте плода, так и на росте плаценты, поэтому новорожденные с ЗВУР обычно имеют маленькую плаценту.

3. Плацентарные факторы ЗВУР

413

IV. Классификация

А. Симметричная ЗВУР (ОГ=Дл=МТ, все менее 10%). Окружность головы (ОГ), длина (Дл) и масса тела (MT) пропорционально снижены по сравнению с нормальными показателями для данного гестационного возраста. Симметричная ЗВУР обусловлена либо снижением потенциальных возможностей плода к росту (генетические нарушения, внутриутробная инфекция), либо экзогенными факторами, действующими в ранние сроки беременности.

Б. Асимметричная ЗВУР. (ОГ=Дл>МТ, все менее 10%). Масса тела плода уменьшена непропорционально по отношению к длине и окружности головы. Окружность головы и длина ближе к ожидаемым перцентилям для данного гестационного возраста, чем масса тела. Наиболее частыми причинами являются маточно-плацентарная недостаточность, неполноценное питание матери или экзогенные факторы, действующие в последние недели внутриутробного развития.

V. Диагноз

А. Определение гестационного возраста. Томное определение гестационного возраста является обязательным. Для этого используют сведения о дате первого дня последней менструации, первого шевеления плода, размерах матки, результатах ультразвуковой фетометрии.

Б. Оценка плода

1. Клинический диагноз. Соответствующие данные анамнеза должны насторожить в отношении возможной задержки роста плода. К простым методам клинической оценки относятся повторное измерение высоты стояния дна матки, мануальное определение размеров плода и оценка матерью двигательной активности плода. Неточность и непостоянство результатов не позволяют полностью полагаться на эти методы в клинической практике.

2. Определение уровня гормонов. В одно время для выявления ЗВУР широко применяли определение уровня гормонов в моче, что в настоящее время используется редко. При ЗВУР имеется тенденция к снижению уровней эстриола и человеческого плацентарного лактогена в моче матери, хотя отмечаются их значительные индивидуальные колебания.

3. Ультразвуковое исследование. Сегодня ультразвуковая диагностика открывает широкие возможности для выявления ЗВУР. Следующие параметры, обычно оцениваемые в комплексе, позволяют с высокой степенью точности судить о задержке развития плода:

а. Бипариетальный диаметр (БПД). Если при повторных измерениях БПД получен результат ниже оптимального, вероятность рождения ребенка с низкой массой тела (по отношению к ожидаемой для данного гестационного возраста) составляет 50—80%,

б. Окружность живота. Печень является органом, который страдает первым при задержке роста. Уменьшение окружности живота — ранний симптом асимметричной задержки развития плода и сниженных запасов гликогена.

в. Отношение окружности головы к окружности живота. В норме оно изменяется с увеличением срока беременности. Во втором триместре окружность головы больше, чем окружность живота. В сроке приблизительно 32—36 нед беременности отношение равно 1:1, а после 36 нед окружность живота становится больше. Сохранение отношения более 1 в последние недели беременности свидетельствует об асимметричной ЗВУР.

г. Длина бедра. Длина бедра хорошо коррелирует с длиной тела, измеренной от макушки до пяток, что дает возможность оценивать длину плода на ранних сроках и осуществлять воспроизводимые измерения. Повторная оценка длины бедра так же, как и измерение БПД, эффективна в установлении симметричной ЗВУР.

д. Оценка морфологии плаценты и амниотической жидкости. Она помогает отличить плод с задержкой развития от плода с конституционально обусловленными небольшими размерами. Например, признаки старения плаценты в сочетании с маловодием свидетельствуют о ЗВУР и плохом прогнозе для плода, в то время как нормальная морфология плаценты и нормальное количество околоплодных вод предполагают конституционально обусловленные небольшие размеры плода.

В. Оценка новорожденного

1. Обнаружение сниженного веса при рождении по сравнению с нормальным для данного гестационного возраста — простейший метод диагностики ЗВУР.

2. Карты Любченко. Использование этих карт может привести к недооценке ЗВУР, так как они основаны на наблюдениях, сделанных в регионах, расположенных значительно выше уровня моря.

3. Весовой индекс позволяет выявить новорожденных с ЗВУР, масса тела которых превышает 2500 г.

4. Оценка по Ballard. Гестационный возраст можно также определить по шкале Ballard. Она позволяет с точностью до 2 нед оценить гестационный возраст детей с массой тела более 999 г и дает наиболее точные результаты при гестационном возрасте 30— 42 нед. Новорожденные с ЗВУР имеют более высокую оценку по этой шкале по сравнению с недоношенными новорожденными с той же массой тела.

VI. Осложнения ЗВУР у новорожденных

415

A. Гипоксия

1. Перинатальная асфиксия. У новорожденных с ЗВУР часто развивается асфиксия в родах вследствие их плохой переносимости родового стресса.

2. Персистирующая легочная гипертензия (синдром персистирующего фетального кровообращения). Многие новорожденные с ЗВУР переносят хроническую внутриутробную гипоксию, приводящую к патологическому утолщению гладких мышц мелких легочных артериол. Это обусловливает снижение легочного кровотока и развитие различных степеней легочной артериальной гипертензии. Поэтому новорожденные с ЗВУР имеют высокий риск развития синдрома персистирующего фетального кровообращения. Болезнь гиалиновых мембран у детей с ЗВУР встречается реже, так как на фоне хронической внутриутрбной гипоксии ускоряется созревание легких.

3. Аспирация мекония. Переношенные новорожденные с ЗВУР входят в группу риска по аспирации мекония.

Б. Гипотермия. Нарушения терморегуляции у детей с ЗВУР обусловлены сниженными запасами подкожного жира, играющего роль теплоизоляционной прослойки. Новорожденные с ЗВУР вследствие недостаточного поступления питательных веществ к плоду в последние недели беременности выглядят костлявыми из-за отсутствия запасов подкожного жира. Обычно они более возбуждены, чем их недоношенные «двойники».

B. Метаболические нарушения

1. Гипогликемия. У новорожденных с ЗВУР, как правило, серьезно нарушен метаболизм углеводов, поэтому они очень предрасположены к развитию гипогликемии, являющейся следствием сниженных запасов гликогена и пониженной способности к глюконеогенезу. Гипотермия может усугублять гипогликемию.

2. Гипокальциемия. У новорожденных с ЗВУР может также иметь место идиопатическая гипокальциемия.

Г. Гематологические нарушения. Полицитемия и повышенная вязкость крови могут быть результатом увеличения уровня эритропоэтина вследствие гипоксии плода, сочетающейся с ЗВУР. Полицитемия может усугублять гипогликемию и приводить к повреждению мозга.

VII. Лечение. Антенатальная диагностика является ключом к успешному лечению ЗВУР.

А. Наличие факторов риска в анамнезе. Наличие в анамнезе женщины факторов риска должно насторожить акушера в отношении вероятности задержки внутриутробного развития плода. Ультразвуковое исследование подтвердит диагноз. Сразу необходимо обратить пристальное внимание на причины задержки развития плода, которые могут быть скорригированы.

Б. Роды и реанимация. Важно определить оптимальные сроки для родоразрешения. Обычно родовозбуждение начинают, когда созревают легкие плода или когда биофизические данные, полученные при мониторинге, свидетельствуют о дистрессе плода. Для плодов с ЗВУР роды являются мощным стрессом. Необходимо обеспечить все условия для проведения квалифицированной реанимации, так как асфиксия в родах часто встречается при ЗВУР.

В. Предотвращение потерь тепла. Большое значение имеет тщательное предотвращение потерь тепла.

Г. Гипогликемия. У новорожденных с ЗВУР необходимо непрерывно контролировать уровень сахара в крови. Гипогликемию следует устранять ранним началом кормлений и парентеральным введением глюкозы, как это указано ранее.

Д. Гематологические нарушения. Для выявления полицитемии необходимо определить центральный гематокрит.

Е. Внутриутробные инфекции. Новорожденные с ЗВУР должны быть обследованы с целью исключения врожденных пороков развития и внутриутробной инфекции. Многие внутриутробные инфекции протекают бессимптомно, поэтому скрининг, направленный на их выявление, должен стать рутинным для детей с ЗВУР.

Ж. Генетические заболевания. Скрининг, направленный на выявление генетических заболеваний, выполняют при наличии показаний, устанавливаемых на основании данных физикального обследования»

VIII. Прогноз. Прогноз психоневрологического развития определяется главным образом причиной ЗВУР.

А. Симметричная против асимметричной ЗВУР. Новорожденные с симметричной ЗВУР, обусловленной пониженной потенцией к росту, обычно имеют более плохой прогноз, в то время как дети с асимметричной ЗВУР, у которых сохранен нормальный рост мозга, как правило, имеют более благоприятный прогноз.

Б. У недоношенных новорожденных с ЗВУР отмечается более высокая частота отклонений от нормы в психоневрологическом развитии, так как эти дети наряду с факторами, приводящими к ЗВУР, испытывают на себе  действие факторов, обусловливающих преждевременные роды.

В. Хромосомные нарушения. Частота развития неврологических осложнений у новорожденных с ЗВУР и тяжелыми хромосомными нарушениями составляет 100%.

Г. Внутриутробные инфекции. Новорожденные с внутриутробной краснухой или цитомегалией с микроцефалией имеют плохой прогноз; частота неврологических осложнений превышает 50%.

Д. Способности к обучению. Способности к обучению в шкале у детей с ЗВУР в большой степени определяются принадлежностью к тому или иному социальному классу. Согласно результатам тестирования у детей из семей с более высоким социальным уровнем достижения выше.

Подпишитесь на свежую email рассылку сайта!

Читайте также